El glaucoma es un grupo de enfermedades que afectan el nervio óptico y que provocan pérdida de visión y que se caracterizan frecuentemente por un aumento de la presión intraocular (PIO). Existen muchas cirugías para el glaucoma, y variaciones o combinaciones de esas cirugías, que facilitan la salida del exceso de humor acuoso del ojo para reducir la presión intraocular, y algunas que reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso.
Una trabeculoplastia es una modificación de la malla trabecular . La trabeculoplastia láser (LTP) es la aplicación de un rayo láser para quemar áreas de la malla trabecular, ubicadas cerca de la base del iris, para aumentar la salida de líquido. LTP se utiliza en el tratamiento de varios glaucomas de ángulo abierto. [1] Los dos tipos de trabeculoplastia láser son la trabeculoplastia láser argón (ALT) y la trabeculoplastia láser selectiva (SLT). Como sugiere su nombre, la trabeculoplastia láser argón utiliza un láser argón para crear pequeñas quemaduras en la malla trabecular. [2] La trabeculoplastia láser selectiva es una tecnología más nueva que utiliza un láser Nd:YAG para apuntar a células específicas dentro de la malla trabecular y crear menos daño térmico que la ALT. [3] [4] La SLT se muestra prometedora como un tratamiento a largo plazo. [5] En la SLT, se utiliza un láser para apuntar selectivamente a los melanocitos en la malla trabecular. Aunque no se conoce bien el mecanismo por el que funciona la terapia láser con láser, se ha demostrado en ensayos que es tan eficaz como la terapia láser con láser (ALT) más antigua. Sin embargo, como la terapia láser con láser se realiza con un láser de potencia mucho menor que la terapia láser con láser, no parece afectar la estructura de la malla trabecular (según los datos de microscopía electrónica) en la misma medida, por lo que puede ser posible repetir el tratamiento si los efectos del tratamiento original comienzan a desaparecer, aunque esto no se ha demostrado en estudios clínicos. La terapia láser con láser es repetible hasta cierto punto y es posible obtener resultados mensurables. [ cita requerida ]
La iridotomía consiste en realizar orificios similares a punciones a través del iris sin extirpar el tejido del iris. Se realiza con instrumentos quirúrgicos estándar o con láser y se utiliza habitualmente para disminuir la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. La iridotomía periférica con láser (LPI) consiste en la aplicación de un haz láser para quemar selectivamente un orificio a través del iris cerca de su base. La LPI se puede realizar con un láser de argón o un láser de Nd:YAG. [6] [7]
Actualmente no hay evidencia suficiente que demuestre algún beneficio en el uso de iridotomía versus no iridotomía para retrasar la pérdida del campo visual. Esto se basa en el análisis de cuatro estudios con una muestra de 3.086 ojos de 1.543 participantes; la iridotomía parece mejorar los hallazgos gonioscópicos, pero no demuestra ser clínicamente significativa. [8]
Una iridectomía , también conocida como corectomía o iridectomía quirúrgica , implica la extirpación de una porción del tejido del iris. [9] [10] Una iridectomía basal es la extirpación del tejido del iris de la periferia lejana, cerca de la raíz del iris; una iridectomía periférica es la extirpación del tejido del iris en la periferia; y una iridectomía sectorial es la extirpación de una sección en forma de cuña del iris que se extiende desde el margen de la pupila hasta la raíz del iris, dejando una pupila con forma de ojo de cerradura.
La extracción del cristalino , un procedimiento quirúrgico en el que se extrae el cristalino del ojo humano, se puede utilizar para reducir la presión intraocular en el glaucoma primario de ángulo cerrado. [11] Un estudio descubrió que la CLE es incluso más eficaz que la iridotomía periférica con láseren pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. [12] [13]
Las cirugías filtrantes son el pilar del tratamiento quirúrgico para controlar la presión intraocular. [14] Se utiliza una esclerostomía o esclerotomía anterior para acceder a las capas internas del ojo [15] [16] con el fin de crear un canal de drenaje desde la cámara anterior hasta la superficie externa del ojo debajo de la conjuntiva, lo que permite que el acuoso se filtre hacia una ampolla desde la que se absorbe lentamente. Los procedimientos de filtración generalmente se dividen en tipos penetrantes o no penetrantes, dependiendo de si se produce una entrada intraoperatoria en la cámara anterior. [17] [18]
Las cirugías de filtración penetrante se subdividen en procedimientos de filtración protegida, también conocidos como procedimientos de filtración protegida, subescleral o de espesor parcial (en los que el cirujano sutura un colgajo escleral sobre el sitio de la esclerostomía [19] ), y procedimientos de espesor total. [20] La trabeculectomía es un procedimiento de filtración protegida que elimina parte de la malla trabecular. [21] [22] Los procedimientos de espesor total incluyen la esclerectomía, la esclerectomía del labio posterior (en la que el cirujano extirpa por completo la esclerótica en el área de la esclerostomía [19] ), la trepanación, la esclerostomía térmica (procedimiento de Scheie), la iridiscencia y la esclerostomía (incluida la esclerostomía convencional y la esclerostomía enzimática). [18] [23]
La paracentesis de la cámara anterior es un procedimiento quirúrgico penetrante que se realiza para reducir la presión intraocular del ojo. [24]
Las cirugías filtrantes no penetrantes no penetran ni entran en la cámara anterior del ojo . [25] [26] Hay dos tipos de cirugías no penetrantes: formación de ampollas y viscocanalostomía. [27] [28] Los procedimientos de formación de ampollas incluyen la trabeculectomía ab externo y la esclerectomía profunda. [28] La trabeculectomía ab externo (AET) implica cortar desde afuera del ojo hacia adentro para alcanzar el canal de Schlemm , la malla trabecular y la cámara anterior. También conocida como trabeculectomía no penetrante (NPT), es un procedimiento ocular mayor ab externo (desde afuera) en el que el canal de Schlemm se expone quirúrgicamente haciendo un colgajo escleral grande y muy profundo. La pared interna del canal de Schlemm se quita después de exponer quirúrgicamente el canal. La esclerectomía profunda, también conocida como esclerectomía profunda no penetrante (PDS) o trabeculectomía no penetrante, es una cirugía de filtración en la que se extirpa la pared interna del canal de Schlemm, lo que permite la filtración subconjuntival sin entrar en la cámara anterior. [29] Para evitar la adhesión de la herida después de la escisión escleral profunda y mantener buenos resultados de filtración, a veces se realiza con una variedad de espaciadores o dispositivos biocompatibles, como la mecha de colágeno Aquaflow, [30] la matriz de colágeno ologen, [31] [32] [33] o el implante de glaucoma Xenoplast. [34]
La viscocanalostomía es también un procedimiento ocular mayor ab externo en el que se expone quirúrgicamente el canal de Schlemm mediante la creación de un colgajo escleral grande y muy profundo. En el procedimiento de VC, se canula el canal de Schlemm y se inyecta una sustancia viscoelástica (que dilata el canal de Schlemm y los canales colectores del humor acuoso).
Adyuvantes quirúrgicos Cuando se necesita modular la herida para evitar el cierre de los canales de drenaje creados quirúrgicamente, se pueden utilizar adyuvantes como los implantes de matriz de colágeno ologen para facilitar la regeneración de tejido sano. La formación de cicatrices en el sitio de la escisión o la operación puede bloquear la circulación del humor acuoso, mientras que la regeneración de tejido sano mantendrá funcionales los canales de drenaje recién creados. [35] [36] [37] [38]
La goniotomía y la trabeculotomía son técnicas similares, simples y dirigidas de disección microquirúrgica con interrupción mecánica de la malla trabecular. [39] [40] Los procedimientos de goniotomía incluyen la goniotomía quirúrgica y la goniotomía láser. Una goniotomía quirúrgica implica cortar las fibras de la malla trabecular para permitir que el líquido acuoso fluya más libremente desde el ojo. [41] [42] [43] La goniotomía láser también se conoce como goniofotoablación y ablación trabecular láser. En muchos pacientes con glaucoma congénito, la córnea no es lo suficientemente clara para visualizar el ángulo de la cámara anterior. Aunque se puede realizar una goniotomía endoscópica, que emplea un endoscopio para ver el ángulo de la cámara anterior, [44] una trabeculotomía que accede al ángulo desde la superficie exterior del ojo, eliminando así la necesidad de una córnea transparente, generalmente se prefiere en estos casos. Se utiliza una sonda especialmente diseñada para rasgar la malla trabecular para abrirla y permitir el flujo de líquido. [41] [45]
La cirugía de derivación de tubo o cirugía de implante de drenaje implica la colocación de un tubo o válvulas de glaucoma para facilitar la salida del acuoso de la cámara anterior. [41] [46] [47] La trabeculopuntura utiliza un láser Nd:YAG con conmutación Q para perforar pequeños orificios en la malla trabecular. [48] [49] La goniocuretaje es un procedimiento "ab interno" (desde adentro) que utiliza un instrumento "para raspar la malla trabecular patológicamente alterada del surco escleral". [14] Una ciclodiálisis quirúrgica es un procedimiento poco utilizado que tiene como objetivo separar el cuerpo ciliar de la esclerótica para formar una comunicación entre el espacio supracoroideo y la cámara anterior. [10] Una ciclogoniotomía es un procedimiento quirúrgico para producir una ciclodiálisis, en el que el cuerpo ciliar se corta de su unión en el espolón escleral bajo control gonioscópico. [10]
Una ciliarotomía es una división quirúrgica de la zona ciliar en el tratamiento del glaucoma. [10] [50]
La canaloplastia es un procedimiento no penetrante que utiliza tecnología de microcatéter. Para realizar una canaloplastia, se realiza una incisión en el ojo para acceder al canal de Schlemm de manera similar a una viscocanalostomía. Un microcatéter rodeará el canal alrededor del iris, agrandando el canal de drenaje principal y sus canales colectores más pequeños mediante la inyección de un material estéril similar a un gel llamado viscoelástico. Luego se retira el catéter y se coloca una sutura dentro del canal y se ajusta. Al abrir el canal, se puede aliviar la presión dentro del ojo. La canaloplastia tiene dos ventajas principales sobre las cirugías de glaucoma más tradicionales. La primera de estas ventajas es un perfil de seguridad mejorado en comparación con la trabeculectomía. Como la canaloplastia no requiere la creación de una ampolla, se evitan riesgos significativos a largo plazo, como infección e hipotonía (presión ocular extremadamente baja). La segunda ventaja principal es que cuando se combina con la cirugía de cataratas, la PIO se reduce aún más que cuando se realiza sola. [51] Se han publicado resultados a largo plazo (tres años) tanto en los EE. UU. [51] como en Europa [52] que demuestran una reducción significativa y sostenida tanto de la presión ocular como de la cantidad de medicamentos para el glaucoma necesarios para su control.
Ciertas células del cuerpo ciliar del ojo producen humor acuoso. Un procedimiento destructivo ciliar o ciclodestructivo es aquel que tiene como objetivo destruir dichas células para reducir la presión intraocular. [53]
La ciclocrioterapia , o ciclocriopexia, utiliza una sonda de congelación. [54] La ciclofotocoagulación , también conocida como ciclofotocoagulación transescleral, ablación del cuerpo ciliar, [41] ciclofotoablación, [55] y ciclofototerapia, [40] utiliza un láser. [56] [1] La ciclodiatermia utiliza calor generado a partir de una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia que pasa a través del tejido, [10] mientras que la cicloelectrólisis utiliza la acción química causada por una corriente continua . [10]
Una revisión sistemática que buscaba evaluar la seguridad y la eficacia de la ciclofotocoagulación transescleral con diodo encontró un estudio en Ghana que comparaba a pacientes que recibieron variaciones de baja energía versus alta energía del procedimiento para tratar el glaucoma. [57] En general, la revisión encontró que el 47% de los ojos tratados con citofotocoagulación transescleral experimentaron una disminución de la PIO de al menos el 20%. [57] No hubo diferencias entre las variaciones de baja energía y alta energía del procedimiento en todos los resultados informados, como el control de la PIO y el número de medicamentos utilizados después del tratamiento. [57] Otra revisión sistemática Cochrane exploró si los procedimientos ciclodestructivos son mejores que otros tratamientos para el glaucoma para el tratamiento del glaucoma refractario; sin embargo, la evidencia no fue concluyente. [58]
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