El Liverpool Care Pathway for the Dying Patient ( LCP ) era un sistema de atención en el Reino Unido (excluido Gales) que cubría las opciones de cuidados paliativos para pacientes en los últimos días u horas de vida. Se desarrolló para ayudar a los médicos y enfermeras a proporcionar cuidados paliativos de calidad al final de la vida , para transferir los cuidados paliativos de calidad del hospicio al entorno hospitalario. El LCP ya no se utiliza de forma rutinaria después de que el público se preocupara por su naturaleza. Ahora se han establecido metodologías alternativas para la planificación anticipada de la atención para garantizar que los pacientes puedan tener dignidad en sus últimas horas de vida. [1] También se proporcionaron incentivos en efectivo a los hospitales para alcanzar los objetivos de número de pacientes incluidos en el LCP. [2]
El Liverpool Care Pathway fue desarrollado por el Royal Liverpool University Hospital y el Marie Curie Palliative Care Institute a finales de los años 90 para la atención de pacientes con cáncer en fase terminal. Luego, el LCP se amplió para incluir a todos los pacientes considerados moribundos. Su aplicación inflexible por parte del personal de enfermería del Liverpool Community Health NHS Trust fue objeto de escrutinio después de la mala atención brindada a un familiar de la diputada Rosie Cooper .
Aunque la recepción inicial fue positiva, fue duramente criticado en los medios en 2009 y 2012 tras su implementación a nivel nacional. En julio de 2013, el Departamento de Salud publicó una declaración en la que afirmaba que el uso del LCP debería "eliminarse gradualmente en los próximos 6 a 12 meses y reemplazarse por un enfoque individual para la atención al final de la vida de cada paciente". [3] Sin embargo, The Daily Telegraph informó que el programa acaba de ser rebautizado y que su supuesto reemplazo "perpetuaría muchas de sus peores prácticas, permitiendo que los pacientes sufran días de deshidratación o que sean sedados, dejándolos incapaces incluso de pedir comida o bebida". [4]
El Pathway fue desarrollado para ayudar a los miembros de un equipo multidisciplinario en cuestiones relacionadas con la continuación del tratamiento médico, la interrupción del tratamiento y las medidas de confort durante los últimos días y horas de vida de un paciente. El Liverpool Care Pathway se organizó en secciones para garantizar que la evaluación y la atención sean continuas y consistentes. No se pretendió que reemplazara las habilidades y la experiencia de los profesionales de la salud.
En la primera etapa del proceso, el equipo multiprofesional encargado de atender al paciente debía estar de acuerdo en que se habían considerado todas las causas reversibles de su estado y que, de hecho, el paciente se estaba muriendo. La evaluación luego formuló sugerencias sobre qué opciones de cuidados paliativos se debían considerar y si se debían suspender los tratamientos y medicamentos no esenciales. [5]
En la práctica, se comprobó que la aplicación de esta directriz era deficiente. Muchas decisiones se tomaban en salas sin la supervisión de médicos experimentados. En casi la mitad de los casos, ni el paciente ni la familia fueron consultados ni informados de que se había decidido incluir al paciente en el programa de cuidados paliativos. [6]
El programa sugirió la provisión de tratamientos para controlar el dolor , la agitación, las secreciones de las vías respiratorias, las náuseas y los vómitos o la falta de aire ( disnea ) que pudiera experimentar el paciente. [7] Sin embargo, una revisión sistemática Cochrane de 2016 concluyó que "existe evidencia limitada disponible sobre la efectividad clínica, física, psicológica o emocional de las vías de atención al final de la vida". [8]
El tratamiento no fue diseñado para ser una vía de un solo sentido hacia la muerte. Sin embargo, en 2012 surgió una controversia que indicaba que en la mayoría de los casos lo era, e incluso pacientes que podrían haber sobrevivido más tiempo de lo contrario murieron a causa del LCP. [9] En respuesta a los informes negativos de los medios de comunicación, Clare Henry y el profesor Mike Richards emitieron una declaración en nombre del Equipo de Atención al Final de la Vida del NHS, afirmando que el método era reversible y que aproximadamente el 3% de los pacientes inicialmente incluidos en el método son retirados del mismo cuando se los vuelve a evaluar. [10]
Las evaluaciones iniciales de los efectos y el valor de la vía fueron en gran medida positivas. Un estudio de 2003 publicado en el International Journal of Palliative Nursing concluyó que las enfermeras consideraban que la vía tenía un efecto generalmente positivo en los pacientes y sus familias. [11] Un estudio de 2006 publicado en la misma revista concluyó que, a pesar de cierto "escepticismo inicial", los médicos y enfermeras entrevistados consideraban que el enfoque tenía un lugar valioso en los cuidados paliativos, aunque no se abordó su uso en pacientes "moribundos" en salas generales. [12] En 2008 se publicó un estudio multicéntrico en el Journal of Palliative Medicine que concluyó que las enfermeras y los familiares pensaban que el enfoque mejoraba el manejo de los síntomas de los pacientes, pero no mejoraba significativamente la comunicación. [13] Los autores concluyeron que "consideran que el uso de LCP es beneficioso para el cuidado de los pacientes moribundos y sus familias". [13]
Un estudio de 2009 publicado en el Journal of Pain and Symptom Management estudió el impacto de la vía en el cuidado al final de la vida de más de trescientos pacientes y descubrió que produjo una gran disminución en el uso de medicamentos que podrían acortar la vida y aumentó la participación de los pacientes en su medicación y cuidado. [14] Una encuesta de 2009 de 42 cuidadores que proporcionaban la vía fue publicada en el Journal of Palliative Medicine y descubrió que el 84% estaba "muy satisfecho" con el enfoque y que mejoraba la dignidad del paciente, el manejo de los síntomas y la comunicación con las familias. [15]
Sin embargo, las investigaciones sobre su uso fuera del sistema de salud británico no han demostrado los mismos resultados: un ensayo de fase II por grupos realizado en Italia no mostró ninguna mejora estadísticamente significativa en el control de los síntomas de los pacientes. [16] Por otra parte, el estudio sí encontró mejoras significativas en las otras cuatro dimensiones examinadas: respeto, amabilidad y dignidad; apoyo emocional familiar; autoeficacia familiar; y coordinación de la atención. [16]
Jonathan Potter, director de la Unidad de Evaluación y Efectividad Clínica del Royal College of Physicians , afirmó en 2009 que sus auditorías mostraban que "en los casos en que se utiliza el Liverpool Care Pathway para el paciente moribundo (LCP), las personas reciben atención clínica de alta calidad en las últimas horas y días de vida". [17] La auditoría de 2009 examinó la atención al final de la vida en 155 hospitales y examinó los registros de unos 4.000 pacientes. Una de las principales críticas a este estudio fue que a cada uno de los hospitales participantes sólo se le pidió que presentara conjuntos de datos de 30 pacientes: podría decirse que el estudio estaba muy sesgado por la capacidad de "seleccionar" los conjuntos de datos más favorables y la falta de disponibilidad de todos los datos para un escrutinio independiente y una evaluación objetiva.
La versión 12 del LCP se lanzó el 8 de diciembre de 2009, después de más de dos años de consultas. Entre otras revisiones, incluye un nuevo apoyo para la toma de decisiones sobre si iniciar o no el LCP; orientación destacada para revisar la idoneidad de continuar con la vía en cualquier momento si el paciente, un familiar o un miembro del equipo expresan inquietudes; y nuevos avisos para apoyar las decisiones sobre nutrición e hidratación artificiales. [18] [19] Un editorial en el BMJ consideró que la nueva versión hacía "mucho por abordar las críticas recientes". [20]
En julio de 2013 se publicaron los resultados de una revisión independiente del LCP dirigida por la baronesa Neuberger . [21] Tras aceptar las recomendaciones de la revisión, el gobierno recomendó que los hospitales del NHS deberían eliminar gradualmente el uso del LCP en los próximos 6 a 12 meses y que " el NHS de Inglaterra debería trabajar con los CCG para poner fin de inmediato a los incentivos financieros locales para que los hospitales promuevan un determinado tipo de atención para pacientes terminales, incluido el LCP. [3]
Un artículo de 2008 en el American Journal of Hospice and Palliative Care criticó el Liverpool Pathway por su enfoque tradicional y por no adoptar una posición explícita sobre la hidratación artificial para pacientes con enfermedades graves. [22] Un editorial de 2009 en el Journal of Clinical Nursing acogió con satisfacción el impulso hacia la prestación de una mejor atención al final de la vida y el uso más generalizado de vías de atención integradas, pero advirtió que se necesita mucha más investigación para evaluar cuál de los diversos enfoques que se utilizan es el más eficaz. [23]
En 2009, The Daily Telegraph escribió que algunos médicos han culpado a esta vía de acelerar la muerte de algunos pacientes con enfermedades terminales y posiblemente enmascarar signos de que el paciente está mejorando. [24] Esta historia fue criticada por la Asociación de Medicina Paliativa y la organización benéfica contra la eutanasia Care Not Killing por considerarla inexacta. [5] [25] Por el contrario, The Times dio la bienvenida a la vía como un intento de abordar los deseos de los pacientes y advirtió sobre la cobertura de prensa "alarmista" del plan. [26] [27] Un estudio alemán de 2015 no encontró indicios de acelerar la muerte. Uno de cada diez pacientes mejora y abandona la vía. Los otros nueve mueren. [28]
El LCP ha seguido siendo controvertido. Muchos testigos han testificado que pacientes ancianos fueron ingresados en el hospital para recibir tratamiento de emergencia y se les aplicó el LCP sin pruebas documentadas de que el paciente había dado su consentimiento o no se había podido recuperar de su problema de salud; Andrew Flanagan, un hombre de 48 años de Norfolk, fue reanimado por su familia y se fue a casa durante otras cinco semanas después de que los médicos le pusieran el LCP. El Royal College of Physicians descubrió que hasta la mitad de las familias no fueron informadas de la decisión de los médicos de poner a un familiar en la vía de tratamiento. [29]
En una carta a The Daily Telegraph , seis médicos pertenecientes a la Medical Ethics Alliance [29] pidieron a LCP que proporcionara evidencia de que la vía es "segura y efectiva, o incluso necesaria", argumentando que, en los ancianos, la muerte natural es más a menudo indolora, el suministro de líquidos es la principal forma de aliviar la sed y "nadie debe ser privado de la conciencia excepto por la razón más grave". [9]
En octubre de 2012, las cifras publicadas en virtud de la Ley de Libertad de Información mostraron que aproximadamente dos tercios de los fideicomisos del NHS habían recibido pagos de incentivos por cumplir "objetivos" de uso del LCP, y que dichos pagos ascendían a 12 millones de libras o más. [30]