La reanimación cardiopulmonar extracorpórea (comúnmente conocida como ECPR) es un método de reanimación cardiopulmonar (RCP) que pasa la sangre del paciente a través de una máquina en un proceso para oxigenar el suministro de sangre. Un dispositivo portátil de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se utiliza como complemento de la RCP estándar. A un paciente que se considera que está en paro cardíaco refractario a la RCP se le insertan catéteres percutáneos en la vena y la arteria femorales. Teóricamente, la aplicación de ECPR permite el retorno de la perfusión cerebral de una manera más sostenible que con compresiones externas solas. [1] [2] Al conectar un dispositivo ECMO a una persona que ha sufrido un colapso cardiovascular agudo, los médicos pueden mantener la perfusión de los órganos terminales mientras evalúan la posible reversión de la patología causal , con el objetivo de mejorar la supervivencia a largo plazo y los resultados neurológicos.
De manera similar al concepto de derivación cardiopulmonar electiva , que se utiliza en la cirugía a corazón abierto, la oxigenación y la perfusión se pueden mantener con un dispositivo ECMO en pacientes que sufren un colapso cardiovascular. En el contexto de un paro cardíaco, la ECPR implica la canulación percutánea de una vena y arteria femoral, seguida de la activación del dispositivo, que posteriormente mantiene la circulación hasta que se produce una recuperación adecuada. [ cita requerida ]
La teoría detrás de este enfoque invasivo es que la restauración artificial de la oxigenación y la perfusión de los órganos terminales permite a los médicos tratantes más tiempo para mitigar y revertir la patología que contribuye al paro cardíaco y al shock refractario. Se ha documentado bien que la probabilidad de retorno a la circulación espontánea y, además, el alta hospitalaria eventual, después de diez minutos de RCP, disminuye significativamente. [3] [4] [5] Una vez que se restablece la circulación, el paciente puede ser transferido, para una mayor investigación e intervención, a instalaciones como un laboratorio de cateterismo cardíaco y una unidad de cuidados intensivos. [ cita requerida ]
Los sistemas de soporte vital extracorpóreo (ECLS) se diferencian de las máquinas de bypass cardíaco tradicionales, que se encuentran en el quirófano, en que son portátiles y utilizan un acceso percutáneo, a diferencia de los catéteres que se insertan quirúrgicamente en un tórax abierto. El primer acceso ingresa en la vena femoral en la ingle y se extiende superiormente hasta la aurícula derecha. La segunda línea ingresa en la arteria femoral ipsilateral o contralateral y avanza hasta la aorta distal. La sangre desoxigenada se extrae de la aurícula derecha antes de ser bombeada a través del dispositivo ECLS, donde se oxigena y se devuelve como flujo retrógrado a la aorta distal. [ cita requerida ]
Según la indicación de la oxigenación por membrana extracorpórea, existen dos configuraciones habituales: venoarterial (VA) y venovenosa (VV). En algunos casos, la configuración inicial se puede transferir a una configuración híbrida. [ cita requerida ]
La ECPR se considera en gran medida como una terapia de rescate , que se inicia en pacientes con paro cardíaco o shock circulatorio profundo , para quienes se han agotado todas las terapias convencionales y la muerte sin más apoyo es inminente. Esto se basa en la afirmación de que la aplicación rápida de ECPR puede ayudar temporalmente a los pacientes con colapso cardiovascular, al tiempo que permite una evaluación de las posibles opciones para maximizar la supervivencia a largo plazo. [6] La American Heart Association supone cautelosamente que en entornos en los que un servicio de ECPR experimentado y accesible está fácilmente disponible, puede ser beneficioso. Las pautas matizan esto al aconsejar que el paciente solo debe haber tenido un breve período sin flujo sanguíneo y que la condición que resultó en el paro sea susceptible de reversión, es decir, hipotermia , intoxicación o insuficiencia coronaria aguda . [7] [8] [9] [10]
Uno de los temas más controvertidos asociados con la ECPR es para quién está indicada. Este factor también se ha considerado como un importante factor de confusión en los numerosos estudios observacionales realizados para evaluar la viabilidad y la idoneidad de la ECPR. [ cita requerida ]
Edecmo.org ofrece un criterio simple de tres pasos para la selección de pacientes cuando se trata de ECPR. [11] Esto incluye:
Las directrices del ECPR elaboradas por Alfred Health proporcionan una serie de indicaciones más detalladas que consideran las indicaciones específicas tanto para el paro cardíaco extrahospitalario (OOHCA) como para el paro cardíaco intrahospitalario (IHCA). [12] - Tenga en cuenta que lo siguiente es específico del sitio mencionado anteriormente y se proporciona solo como un ejemplo de las directrices de una institución.
Pacientes ubicados dentro de un departamento de Accidentes y Emergencias adecuadamente equipado con paro cardíaco extrahospitalario que es refractario al tratamiento estándar de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) Y: [ cita requerida ]
Pacientes con paro cardíaco intrahospitalario, que es refractario al tratamiento estándar de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) Y en quienes la causa puede ser reversible, como: [ cita requerida ]
No se ha establecido una lista precisa de contraindicaciones , aunque numerosos estudios y directrices han adaptado una variedad de circunstancias en las que el uso de ECPR sería inadecuado. [12] [13]
La aplicación de ECMO en cualquier circunstancia es técnicamente difícil e invasiva. El riesgo asociado con el proceso inicial de conectar a un paciente a un dispositivo de soporte vital extracorpóreo se ve potencialmente exacerbado por la naturaleza emergente de la RCP con ECMO. [ cita requerida ]
Cuatro estudios observacionales recientes informaron complicaciones en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes. [14] Los estudios incluyeron complicaciones de la aplicación inicial y de permanecer en el circuito de oxigenación extracorpórea. [15] [16] [17] [18] Las complicaciones incluyeron:
El siguiente protocolo es un ejemplo del régimen específico del sitio utilizado como base del ensayo CHEER [19] con sede en el Hospital Alfred (Melbourne, Victoria).
Una vez que se identifica un paro cardíaco, se inicia la reanimación cardiopulmonar según los algoritmos de reanimación locales. Con la ayuda de los servicios médicos de emergencia y los equipos de reanimación del hospital, se evalúa la elegibilidad de todos los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario y hospitalario para la ECPR. Se aplica un conjunto de criterios específicos para cada sitio de ECMO mientras se continúan las compresiones cardíacas. Se revisa la historia clínica del paciente para evaluar una posible causa reversible asociada con el paro cardíaco. También se revisa a los pacientes para detectar la presencia de contraindicaciones, como deterioro neurológico preexistente o limitación significativa en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Los pacientes que se consideran no aptos para la ECPR continúan con los protocolos estándar de SVA o de acuerdo con las directivas de atención avanzada preexistentes. [ cita requerida ]
Una vez que se considera que un paciente es apto para la ECPR, se avisa al equipo correspondiente. Los pacientes del ensayo CHEER [19] tenían conectado un dispositivo de compresión mecánica, el Autopulse (TM ZOLL Inc, MA, EE. UU.). También es específico del ensayo CHEER la infusión de 2 l de solución salina helada en un intento de inducir la hipotermia. Se intuba al paciente para brindarle asistencia respiratoria mientras continúa recibiendo tratamiento. [20]
Una vez que se ha confirmado la idoneidad del paciente como candidato para la ECPR y se ha realizado el ECPR completo, comienza el proceso de canulación. Con una breve pausa en las compresiones torácicas, se utiliza una técnica de Seldinger modificada para acceder tanto a la arteria femoral como a la vena femoral con la ayuda de ultrasonidos . En el ensayo CHEER [19] se utilizaron cánulas arteriales de 15 Fr y cánulas venosas de 17 Fr [21] (Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.). La cánula arterial se avanza hasta la aorta descendente, mientras que la cánula venosa se extiende hasta la vena cava inferior. Las posiciones de las guías respectivas se confirman con una radiografía de tórax. [ cita requerida ]
Una vez que se confirma la canulación exitosa, se administran 5000 unidades de heparina intravenosa. La cánula del paciente se conecta a un circuito ECMO con objetivos de flujo sanguíneo de 3 L min −1 y se inicia un flujo sanguíneo de oxígeno de 3 L min −1 . Se utiliza un gas en sangre arterial para evaluar la oxigenación exitosa y la mejora metabólica después del inicio de ECMO. En el ensayo CHEER, se apuntaron presiones de perfusión arterial media de 70 mmHg. [19] Una vez que el paciente se estabiliza en el circuito ECMO, se lo transfiere para un mayor manejo de la patología causal, por ejemplo, al laboratorio de cateterismo cardíaco para una angiografía coronaria o a radiología para una trombectomía . En un esfuerzo por evitar la isquemia de las extremidades, en algunos centros se inserta una tercera cánula. Esta tercera cánula, se extiende distalmente hacia la arteria femoral para asegurar la perfusión de la extremidad inferior. Se ha establecido bien que el mantenimiento de la hipotermia terapéutica en escenarios de paro es beneficioso. [22] [23] En vista de esto, se mantiene una temperatura objetivo de 33 ° C durante las primeras 24 horas después del inicio de la ECMO, y luego se produce un recalentamiento gradual. [19]
La tendencia actual de aumento del uso de ECPR es muy prometedora. Sin embargo, el conjunto de investigaciones disponibles sobre la eficacia es limitado, y una serie de estudios observacionales retrospectivos y estudios prospectivos de casos y controles proporcionan la base de la evidencia de ECPR moderna. Debido a la naturaleza misma de ECPR, las aplicaciones de un ensayo controlado aleatorio son en gran medida inviables, lo que limita la calidad de los datos disponibles [24] [25] Además, en lo que respecta a la logística, ECPR es un procedimiento altamente subespecializado que requiere muchos recursos y habilidades. Como tal, es costoso de iniciar y mantener y, por lo tanto, se ha realizado exclusivamente en centros terciarios con un servicio de ECMO bien establecido. [26]
Durante las últimas dos décadas, la ECPR se ha utilizado en poblaciones pediátricas con buenos resultados. Los datos recopilados durante el mismo período informan una tasa de supervivencia al alta del 40%. [27] [28] En la población pediátrica, la indicación de ECPR se debe principalmente al colapso cardíaco, a menudo asociado con patología congénita. De manera similar a lo que ocurre con los adultos, la ECMO solo está indicada si es posible revertir la patología, por ejemplo con un trasplante cardíaco. [27] Cuando se trata de considerar la retirada de la ECMO, a diferencia de lo que ocurre en las poblaciones adultas, se anima a los padres a tomar la decisión final con la orientación de los médicos tratantes. La limitación asociada con la ECPR en la población adulta incluye la falta de evidencia, la intensidad de los recursos y la necesidad de un servicio de ECPR bien establecido y experimentado. [ cita requerida ]