El querubinismo es un trastorno genético poco común que provoca prominencia en la parte inferior de la cara. El nombre deriva del parecido temporal de mejillas regordetas con los putti , los niños de cara regordeta que aparecen en las pinturas renacentistas y que a menudo se describían erróneamente como querubines .
La aparición de este trastorno en las personas se debe a una pérdida de hueso en la mandíbula que el cuerpo reemplaza con cantidades excesivas de tejido fibroso . En la mayoría de los casos, la afección desaparece a medida que el niño crece, pero en casos raros la afección continúa deformando el rostro de la persona afectada. El querubismo también causa pérdida prematura de los dientes primarios y falta de erupción y/o desplazamiento de los dientes permanentes . [1]
El querubismo es una enfermedad autosómica dominante poco frecuente del maxilar y la mandíbula. Las revistas médicas han informado de aproximadamente 200 casos, la mayoría de los cuales son varones. El querubismo suele diagnosticarse por primera vez alrededor de los siete años y continúa durante la pubertad y puede o no seguir avanzando con la edad. [2] Los grados de querubismo varían de leve a grave. La remodelación osteoclástica y osteoblástica contribuye al cambio de hueso normal a tejido fibroso y a la formación de quistes . Como lo indica el nombre, la cara del paciente se agranda y se desproporciona debido al tejido fibroso y a la formación ósea atípica. Las formaciones óseas similares a esponjas conducen a la pérdida temprana de dientes y a problemas permanentes de erupción dental. La afección también afecta al área orbital , creando una apariencia de ojos vueltos hacia arriba. Se cree que la causa del querubismo se debe a un defecto genético resultante de una mutación del gen SH3BP2 del cromosoma 4p16.3 . [3] Si bien la afección es poco frecuente e indolora, quienes la padecen sufren el trauma emocional de la desfiguración. Los efectos del querubismo también pueden interferir con el movimiento normal de la mandíbula y el habla. Actualmente, la extirpación del tejido y el hueso mediante cirugía es el único tratamiento disponible. Esta afección también es una de las pocas que se detiene y retrocede inesperadamente. [4] La actividad normal de remodelación ósea puede reanudarse después de la pubertad.
El querubismo se manifiesta con la conformación genética y cuando se encuentran osteoclastos excesivos en las áreas afectadas de la mandíbula y el maxilar. Se presentarán quistes grandes con áreas fibrosas excesivas dentro del hueso. Las fibras y los quistes se encontrarán entre las trabéculas del proceso coronoideo , la rama de la mandíbula, el cuerpo de la mandíbula y las regiones maxilares. El maxilar se verá afectado hasta las órbitas inclusive y, a veces, dentro de las órbitas inferiores. [5] El maxilar y los huesos cigomáticos están deprimidos y los ojos parecen mirar hacia arriba. [6] Se ha descubierto que el maxilar se ve más gravemente afectado en la mayoría de los casos que el hueso mandibular. Algunos pacientes con crecimientos y quistes en las órbitas internas inferiores pueden perder la visión.
El querubismo se transmite de forma autosómica dominante . También se ha detectado querubismo a partir de la mutación aleatoria de un gen en un individuo sin antecedentes familiares de la enfermedad. Sin embargo, no se entiende bien por qué los varones tienden a manifestar la enfermedad con mayor frecuencia. Los niños con querubismo varían en gravedad en sus lesiones óseas maxilares y mandibulares . La enfermedad se expresa a una tasa del 80 al 100% de todos los afectados. Estudios de múltiples generaciones de familias con el gen encontraron que todos los niños desarrollaron querubismo, pero el 30-50% de las niñas no muestran síntomas. [7]
Se cree que la causa del querubismo es una mutación del gen SH3BP2 . También se ha encontrado que el querubismo está asociado a otros trastornos genéticos, como el síndrome de Noonan , el síndrome de Ramon y el síndrome del cromosoma X frágil . [8] Las mutaciones del gen SH3BP2 solo se informan en el 75 % de los casos de querubismo. [3] Se cree que la mutación del gen SH3BP2 aumenta la producción de proteínas hiperactivas de este gen. El gen SH3BP2 se encuentra en el brazo menor del cromosoma 4 en la posición 16.3. [3] La proteína SH3BP2 está involucrada en la señalización química a las células del sistema inmunológico conocidas como macrófagos y células B. [ cita requerida ]
Los efectos de las mutaciones de SH3BP2 todavía están bajo estudio, pero los investigadores creen que la proteína anormal altera las vías de señalización críticas en las células asociadas con el mantenimiento del tejido óseo y en algunas células del sistema inmunológico. La proteína hiperactiva probablemente causa inflamación en los huesos de la mandíbula y desencadena la producción de osteoclastos , que son células que descomponen el tejido óseo durante la remodelación ósea . Los osteoclastos también detectan el aumento de la inflamación de la mandíbula y el maxilar y se activan aún más para descomponer las estructuras óseas. La pérdida ósea y la inflamación conducen a un aumento del tejido fibroso y al crecimiento de quistes. Un exceso de estas células devoradoras de huesos contribuye a la destrucción del hueso en las mandíbulas superior e inferior. Una combinación de pérdida ósea e inflamación probablemente subyace a los crecimientos similares a quistes característicos del querubismo. [ cita requerida ]
El desequilibrio químico suele diagnosticarse cuando se encuentran anomalías dentales. Estas anomalías incluyen dientes temporales prematuros y crecimiento anormal de los dientes permanentes debido al desplazamiento por quistes y lesiones. La única forma definitiva de diagnosticar correctamente la afección es mediante el análisis de la secuencia del gen SH3BP2. Se ha descubierto que el gen tiene una mutación sin sentido en el exón 9. [4] El estudio inicial del paciente suele realizarse mediante radiografías y tomografías computarizadas . La neurofibromatosis puede parecerse al querubismo y puede acompañar a la afección. Las pruebas genéticas son la herramienta de diagnóstico final. [ cita requerida ]
Dado que esta anomalía genética está relacionada con la genética, el asesoramiento genético puede ser la única forma de reducir la incidencia del querubismo. La falta de síntomas graves en los padres puede ser la causa de que no se reconozca el trastorno. El momento óptimo para realizar pruebas de detección de mutaciones es antes de tener hijos. El trastorno es el resultado de una mutación genética y se ha descubierto que este gen muta espontáneamente. Por lo tanto, es posible que no haya técnicas de prevención disponibles.
Debido a que el querubismo cambia y mejora con el tiempo, el tratamiento debe determinarse individualmente. Generalmente, los casos moderados se controlan hasta que remiten o progresan a un rango más severo. Los casos severos pueden requerir cirugía para eliminar quistes voluminosos y crecimiento fibroso del maxilar y la mandíbula. El injerto óseo quirúrgico de los huesos faciales craneales puede ser exitoso en algunos pacientes. La cirugía se prefiere para pacientes de 5 a 15 años. [2] Se debe tener especial cuidado al operar en la cara para evitar la rama mandibular marginal , así como la rama cigomática del nervio facial. El daño involuntario a estos nervios puede disminuir la fuerza muscular en la región de la cara y la mandíbula. Generalmente se requiere un tratamiento de ortodoncia para evitar problemas dentales permanentes que surgen de la mordida maloclusiva y dientes permanentes mal colocados que no han erupcionado. [2] El tratamiento de ortodoncia se puede utilizar para hacer erupcionar dientes permanentes que no han podido descender debido a lesiones y quistes en su camino de erupción. Los pacientes con problemas orbitarios de diplopía , proptosis ocular y pérdida visual requerirán tratamiento oftalmológico . [2]
Debido a la rareza de la enfermedad, es difícil estimar estadísticas de manera confiable. Sin embargo, un estudio de 2006 que siguió 7 casos durante un promedio de 8,5 años señaló que "en general, el querubismo no tiene un mal pronóstico. Se ha observado que la enfermedad no progresa más allá de la pubertad. A medida que el paciente crece hasta la edad adulta, las lesiones de la mandíbula tienden a resolverse y se observa una configuración mandibular progresivamente más normal". [9]
El querubismo fue documentado y nombrado por primera vez en 1933 por el Dr. WA Jones de Kingston, Ontario , al describir un caso de tres hermanos de la misma familia de ascendencia judía rusa . Todo lo que se sabía en ese momento era el patrón característico de hinchazón y el aumento y luego regresión de las lesiones óseas . [10] Cuando los niños alcanzaron las edades de quince, dieciséis y diecisiete años, la deformidad facial se había convertido en una desfiguración obvia y en 1943, los niños fueron operados por el equipo médico de Jones, reduciendo la hinchazón dura de sus mandíbulas. Cuatro años después de las cirugías, no hubo reaparición de las hinchazones. [11] Sin embargo, en algunos casos la displasia reapareció después de la cirugía, lo que requirió cirugías adicionales. [ cita requerida ]