El procedimiento de Nuss es un procedimiento mínimamente invasivo , inventado en 1987 por el Dr. Donald Nuss para tratar el pectus excavatum . [1] Lo desarrolló en el Children's Hospital of The King's Daughters , en Norfolk, Virginia . La operación suele durar aproximadamente dos horas. [2] : 1277
A través de dos pequeñas incisiones en el costado del pecho, se empuja un introductor a lo largo de la parte posterior del esternón y las costillas, y por delante del corazón y los pulmones. Luego, se desliza una barra cóncava de acero inoxidable debajo del esternón, a través de las incisiones en el costado del pecho. Se realiza una tercera incisión, más pequeña, para insertar un toracoscopio (una pequeña cámara) que se utiliza para ayudar a guiar la barra. Los pacientes más altos, los pacientes mayores o los pacientes que requieren una corrección extensa pueden recibir dos o más barras. Todas las barras se pueden colocar a través de dos incisiones o se pueden realizar incisiones adicionales. Luego, se da vuelta la barra y el esternón sale. Para sostener la barra y mantenerla en su lugar, se puede insertar una placa de metal llamada estabilizador con la barra en un lado del torso. También se pueden utilizar suturas PDS además del estabilizador. El estabilizador se ajusta alrededor de la barra y dentro de la caja torácica. La barra y el estabilizador se aseguran con suturas que se disuelven en aproximadamente seis meses.
También se pueden colocar cordones de kevlar en la parte inferior de la caja torácica para evitar el ensanchamiento costal. Los cirujanos no suelen preferir esta opción, ya que puede causar mucho dolor adicional durante la recuperación y hasta que se retiren los cordones.
Algunos cirujanos han logrado excelentes resultados utilizando únicamente suturas pericostales, sin el uso de estabilizadores. [2] Para los niños mayores que tienen huesos más osificados, una opción adicional que tiene el cirujano es hacer una incisión a través del esternón para que la barra se sujete con un alambre al esternón para evitar el desplazamiento de la barra. Los huesos de los niños mayores no se adaptan tan fácilmente a la barra, lo que aumenta el riesgo de desplazamiento de la barra, por lo que el alambre que une la barra directamente al esternón puede ayudar a evitar una segunda cirugía para corregir el desplazamiento de la barra.
Finalmente, la barra se fija con tejido muscular que vuelve a crecer durante el tiempo de recuperación. Aunque inicialmente se recomendaba solo para pacientes más jóvenes, el procedimiento de Nuss ahora se utiliza comúnmente en pacientes de entre treinta y cuarenta años con excelentes resultados. [3] : 342–3
La evaluación postoperatoria indica una mejoría significativa en los estudios de función pulmonar y una alta proporción de pacientes reportan mejoras en el bienestar y un aumento en la tolerancia al ejercicio. [3] : 341
Aunque este procedimiento se clasifica como "mínimamente invasivo", el control del dolor posoperatorio puede ser bastante complicado, por lo que se requiere un tratamiento multimodal que incluya anestesia epidural . Las enfermeras que atienden a estos pacientes después de la operación generalmente coinciden en que esta es una de las recuperaciones más difíciles de todas las operaciones para niños. [ cita requerida ]
El paso retroesternal que se realiza en la operación de Nuss conlleva un alto riesgo de daño al corazón, por lo que se han desarrollado múltiples sistemas de elevación esternal para aumentar el espacio entre el corazón y el esternón y así pasar la varilla de toracoplastia de forma más segura. [4] [5] [6] [7]
El tiempo de recuperación es generalmente de cuatro a cinco días como paciente hospitalizado, dependiendo de la edad del paciente, nivel de actividad, comorbilidades y complicaciones postoperatorias (si las hay), seguido de tiempo en casa para superar el dolor y dejar que la barra se asiente en su lugar. El sueño se verá obstaculizado debido al dolor, la incomodidad y la incapacidad de dormir de ambos lados del cuerpo. La respiración puede ser difícil debido a la rigidez de la barra y el dolor postoperatorio, pero esto generalmente mejora en unas pocas semanas a un mes. Los pacientes menores de quince años a menudo requieren solo dos a cuatro semanas en casa después de ser dados de alta del hospital para recuperarse. Sin embargo, los niños mayores y los adultos generalmente requieren un mayor tiempo de recuperación debido a la mayor osificación (y, por lo tanto, la menor flexibilidad) de sus huesos. [ cita requerida ]
En este caso, la dificultad y la duración de la recuperación deben considerarse cuidadosamente antes de tomar la decisión de someterse a la operación, ya que las limitaciones en el estilo de vida, la funcionalidad y la comodidad pueden ser dramáticas durante muchos meses. Esto no se puede subestimar en el caso de los niños mayores, por lo que muchos médicos no recomiendan este procedimiento a menos que sea médicamente necesario (es decir, no por razones estéticas). Los adultos completamente desarrollados pueden necesitar de cuatro semanas a muchos meses antes de poder reanudar sus actividades normales, incluido el trabajo. Durante seis a veinticuatro horas después de la operación, el paciente generalmente tendrá una sonda de Foley para minimizar el riesgo de movimiento que podría desplazar la barra, y porque la epidural puede interferir con la micción normal. El paciente también puede recibir analgesia epidural torácica en la espalda durante dos a cinco días, según la recuperación del paciente. [ cita requerida ]
Estudios realizados con ecografía han demostrado cambios postoperatorios en muchos pacientes, como una angulación aguda de la unión costocondral y fracturas costales cerca de la barra del pectus. Dichos cambios se produjeron especialmente en pacientes mayores de 10 años o que se sometieron a una gran elevación del esternón. [8]
Durante seis semanas, la actividad física debe limitarse (es decir, no correr ni realizar actividad física extenuante, y el levantamiento de pesas se limita a diez libras o menos). Caminar para hacer ejercicio y los ejercicios de respiración ayudan en la recuperación. A veces se sugiere que el entrenamiento con pesas se limite o elimine durante un máximo de tres meses. También se recomienda evitar cualquier deporte en el que pueda haber contacto. Sin embargo, de hecho, se fomentan los deportes aeróbicos, ya que los resultados después de la extracción de la barra se mantienen mejor en pacientes que han estimulado sus sistemas cardiopulmonares mientras la barra estaba en su lugar. [3] : 343 La restauración de las capacidades físicas de los pacientes puede tardar hasta diez meses. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los pacientes informan de un retorno a su estado físico preoperatorio después de aproximadamente seis meses. Muchos pacientes optan por volver a trabajar en este punto. A pesar de esta recuperación física, se recomienda a los pacientes que eviten situaciones más físicas, como los deportes de contacto, hasta que se haya retirado la barra.
Muchos pacientes con Pectus Excavatum presentan síntomas psicológicos asociados con el aspecto estético de su trastorno. Para muchos, es la razón por la que se someten a la operación de Nuss. La recuperación de estos síntomas psicológicos también puede llevar algún tiempo, aunque muchos pacientes informan de mejoras en la confianza y la autoestima después de sólo unas semanas, una vez que se pueden notar los efectos de la cirugía. En definitiva, casi todos los pacientes informan de una mejora notable en su confianza y en su imagen corporal después de haberse recuperado por completo de la operación.
Después de un período de dos a cuatro años, [3] : 343 se retira la barra quirúrgica de acero inoxidable del pecho del paciente. Este procedimiento dura aproximadamente noventa minutos. El tiempo que el paciente permanece en el hospital después del procedimiento de extracción de la barra varía, dependiendo de la cantidad de crecimiento óseo nuevo alrededor de la barra. En consecuencia, el tiempo puede variar desde unas pocas horas hasta varios días, o hasta una semana. [ cita requerida ]
El daño iatrogénico al corazón y los pulmones durante el procedimiento es un motivo de preocupación. El equipo quirúrgico suele utilizar endoscopios (cámaras) para minimizar este riesgo. Aún existe un riesgo extremadamente bajo de abrasión o punción. [ cita requerida ]
El aire en el pecho (neumotórax) es una de las complicaciones más frecuentes. Puede ser necesario colocar un tubo torácico o realizar ejercicios respiratorios intensivos y una vigilancia estrecha. [ cita requerida ]
Con el uso de estabilizadores y suturas PDS, rara vez ocurre el desplazamiento de la barra. [2] : 1276, 1280 [3] : 340–1 Si no se utilizan estos métodos de fijación de la barra, puede ocurrir el desplazamiento de la barra. Esto puede ser bastante doloroso y requiere algún tipo de intervención: ya sea la extracción de la barra o el reposicionamiento de la barra con algún tipo de fijación de la barra. Los pacientes deben comprender antes de la cirugía que si el desplazamiento de la barra ocurre poco después de la cirugía, se requerirá una segunda cirugía de inmediato, lo que es una recuperación aún más difícil ya que el paciente ya está debilitado y con dolor. Los traumatismos de alto impacto, como los accidentes automovilísticos, pueden desalojar las barras, lo que causa un dolor extremo. Esta es la razón de la restricción para conducir, porque una maniobra defensiva repentina, como un tirón del volante, podría desalojar la barra hasta seis semanas directamente después de la cirugía.
Otras complicaciones que pueden ocurrir incluyen hemotórax, derrame pleural, pericarditis, infección de la herida y neumonía y escoliosis adquirida. [3] : 340 La espirometría incentiva vigorosa se utiliza para prevenir la neumonía. [3] : 341 Algunos pacientes son alérgicos a uno de los componentes del acero inoxidable. [3] : 341 Como resultado, ahora se realizan pruebas de alergia de forma rutinaria antes de la cirugía. En caso de alergia, se utilizará una barra de titanio.
Los niños mayores también pueden tener dificultades para adaptarse a vivir en sus cuerpos modificados durante los varios meses de curación debido al dolor y las limitaciones.
Medios relacionados con el procedimiento de Nuss en Wikimedia Commons