El paro respiratorio es una afección médica grave causada por la apnea o una disfunción respiratoria lo suficientemente grave como para no sostener el cuerpo (como la respiración agónica ). La apnea prolongada se refiere a un paciente que ha dejado de respirar durante un largo período de tiempo. Si la contracción del músculo cardíaco está intacta, la afección se conoce como paro respiratorio. Una interrupción abrupta del intercambio de gases pulmonares que dura más de cinco minutos puede dañar permanentemente los órganos vitales, especialmente el cerebro . La falta de oxígeno en el cerebro causa pérdida de la conciencia . Es probable que se produzca una lesión cerebral si el paro respiratorio no se trata durante más de tres minutos, y la muerte es casi segura si dura más de cinco minutos.
El daño puede ser reversible si se trata lo suficientemente temprano. El paro respiratorio es una emergencia médica potencialmente mortal que requiere atención médica y tratamiento inmediatos. Para salvar a un paciente con paro respiratorio, el objetivo es restablecer la ventilación adecuada y prevenir más daños. Las intervenciones de tratamiento incluyen el suministro de oxígeno, la apertura de las vías respiratorias y los medios de ventilación artificial . En algunos casos, un paro respiratorio inminente podría estar predeterminado por los signos que muestra el paciente, como el aumento del trabajo respiratorio. El paro respiratorio se producirá una vez que el paciente agote sus reservas de oxígeno y pierda el esfuerzo para respirar.
El paro respiratorio debe distinguirse de la insuficiencia respiratoria. El primero se refiere al cese completo de la respiración, mientras que la insuficiencia respiratoria es la incapacidad de proporcionar una ventilación adecuada para las necesidades del cuerpo. Sin intervención, ambos pueden provocar una disminución del oxígeno en la sangre ( hipoxemia ), un nivel elevado de dióxido de carbono en la sangre ( hipercapnia ), una perfusión inadecuada de oxígeno a los tejidos ( hipoxia ) y pueden ser mortales. El paro respiratorio también es diferente del paro cardíaco , la falla de la contracción del músculo cardíaco. Si no se trata, uno puede conducir al otro. [2]
Un síntoma común del paro respiratorio es la cianosis , una coloración azulada de la piel que resulta de una cantidad inadecuada de oxígeno en la sangre. Si el paro respiratorio persiste sin tratamiento, se producirá un paro cardíaco en cuestión de minutos debido a la hipoxemia , la hipercapnia o ambas. En este punto, los pacientes estarán inconscientes o a punto de perder el conocimiento. [3]
Los síntomas de compromiso respiratorio pueden variar en cada paciente. Las complicaciones derivadas del compromiso respiratorio están aumentando rápidamente en todo el espectro clínico, en parte debido al uso ampliado de opioides combinado con la falta de pautas estandarizadas entre las especialidades médicas. Si bien el compromiso respiratorio crea problemas que a menudo son graves y potencialmente mortales, se pueden prevenir con las herramientas y el enfoque adecuados. La monitorización del paciente y las estrategias terapéuticas adecuadas son necesarias para el reconocimiento, la intervención y el tratamiento tempranos. [4]
El diagnóstico requiere una evaluación clínica, como se detalla a continuación.
Después de determinar que la escena es segura, acérquese al paciente e intente conversar con él o ella. Si el paciente responde verbalmente, ha establecido que hay al menos una vía aérea parcialmente permeable y que el paciente está respirando (por lo tanto, no está actualmente en paro respiratorio). Si el paciente no responde, observe si el pecho se eleva, que es un indicador de respiración activa. A veces se utiliza un frotamiento esternal para evaluar más a fondo la capacidad de respuesta. La evaluación inicial también implica verificar el pulso, colocando dos dedos contra la arteria carótida , la arteria radial o la arteria femoral para asegurarse de que se trata puramente de un paro respiratorio y no de un paro cardiopulmonar. Ya no se recomienda verificar el pulso después de encontrar un paciente que no responde para el personal no capacitado médicamente. [14] Una vez que se ha determinado que el paciente está en paro respiratorio, los pasos a continuación pueden ayudar a identificar aún más la causa del paro.
El primer paso para determinar la causa del paro es limpiar y abrir la vía aérea superior con una posición correcta de la cabeza y el cuello. El médico debe alargar y elevar el cuello del paciente hasta que el conducto auditivo externo esté en el mismo plano que el esternón. La cara debe estar mirando hacia el techo. La mandíbula debe colocarse hacia arriba levantando la mandíbula inferior y empujando la mandíbula hacia arriba. Estos pasos se conocen como inclinación de la cabeza, elevación del mentón y empuje de la mandíbula, respectivamente. [15] Si se sospecha una lesión en el cuello o la columna, el médico debe evitar realizar esta maniobra, ya que puede producirse un mayor daño al sistema nervioso. [15] La columna cervical debe estabilizarse, si es posible, mediante la estabilización manual de la cabeza y el cuello por parte de un médico o la aplicación de un collarín cervical. [16] El collarín cervical puede dificultar el soporte ventilatorio y puede aumentar la presión intracraneal, por lo que es menos preferible que la estabilización manual. [17] Si se puede detectar un cuerpo extraño, el médico puede retirarlo con un barrido con el dedo de la orofaringe y succión. Es importante que el médico no provoque que el cuerpo extraño se introduzca aún más profundamente en el cuerpo del paciente. Los cuerpos extraños que se encuentran más profundamente en el cuerpo del paciente se pueden extraer con pinzas de Magill o mediante succión. También se puede utilizar una maniobra de Heimlich para desalojar el cuerpo extraño . La maniobra de Heimlich consiste en compresiones manuales en la parte superior del abdomen hasta que la vía aérea esté despejada. En adultos conscientes, el médico se colocará detrás del paciente con los brazos alrededor de la sección media del paciente. Un puño estará en una formación cerrada mientras la otra mano agarra el puño. Juntas, ambas manos empujarán hacia adentro y hacia arriba tirando hacia arriba con ambos brazos. [18]
El tratamiento varía según la causa del paro respiratorio. En muchos casos, es necesario establecer una vía aérea alternativa y proporcionar ventilación artificial que puede incluir modalidades de ventilación mecánica . Hay muchas maneras de proporcionar una vía aérea y brindar asistencia respiratoria. La siguiente lista incluye varias opciones.
La sobredosis de opioides sigue siendo una de las principales causas de muerte, con un aumento de la tasa de mortalidad del 12 % en los Estados Unidos entre 2016 y 2017. [19] En los casos de sobredosis que provocan un paro respiratorio, el tratamiento recomendado según las directrices de la American Heart Association de 2015 es administrar naloxona intramuscular o intranasal en una dosis inicial de 0,04-0,4 mg. La dosificación puede repetirse hasta 2 mg si la dosis inicial no es efectiva. Se debe tener especial consideración en personas con dependencia de opioides, ya que la administración de naloxona puede inducir una abstinencia grave de opioides, de ahí las dosis iniciales recomendadas anteriores. [20] El objetivo de la terapia con naloxona es restablecer el impulso respiratorio en el individuo, sin embargo, la ventilación mecánica aún puede ser necesaria durante la reanimación inicial.
La resistencia a la mascarilla con bolsa-válvula puede sugerir la presencia de un cuerpo extraño que está obstruyendo las vías respiratorias y se utiliza comúnmente como herramienta de diagnóstico y tratamiento para el paro respiratorio. El dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla tiene una bolsa autoinflable con una máscara suave que se apoya sobre la cara. Cuando la bolsa está conectada a un suministro de oxígeno, el paciente recibirá entre el 60 y el 100 % del oxígeno inspirado. El propósito de la mascarilla con bolsa-válvula es proporcionar una ventilación temporal adecuada y permitir que el cuerpo logre controlar las vías respiratorias por sí mismo. Sin embargo, si la mascarilla con bolsa-válvula se deja puesta durante más de cinco minutos, puede introducirse aire en el estómago. En ese momento, se debe insertar una sonda nasogástrica para extraer el aire acumulado. Durante este proceso, los médicos deben colocar y maniobrar con cuidado la mascarilla con bolsa-válvula para mantener abiertas las vías respiratorias. Para garantizar un sellado adecuado cuando se utiliza la mascarilla con bolsa-válvula para ventilar, normalmente se utiliza una posición específica de las manos. El proveedor coloca el pulgar y el índice en forma de "C" en la parte superior de la máscara y agarra la mandíbula debajo de la máscara con los otros tres dedos, creando una forma de "E". El pulgar y el índice proporcionan presión hacia abajo sobre la máscara mientras que los dedos restantes mantienen la inclinación de la cabeza y el empuje de la mandíbula. La mano libre se puede utilizar para proporcionar ventilación a través de la bolsa. [21] Para los niños, se pueden utilizar bolsas pediátricas. Las bolsas pediátricas tienen una válvula que limita las presiones máximas de las vías respiratorias a alrededor de 35-40 cm de agua. Los profesionales deben ajustar los ajustes de la válvula para determinar con precisión cada uno de sus pacientes para evitar la hipoventilación o la hiperventilación. [22] Al aplicar la ventilación con la máscara con válvula de bolsa, el proveedor debe aplicar la presión suficiente a la bolsa para ver que el pecho se eleva. [16] Proporcionar una presión excesiva en la bolsa puede afectar el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro, por lo que durante la RCP se debe tener especial cuidado para limitar el tamaño del volumen corriente . [23] La frecuencia de ventilación manual no debe exceder de 12 veces por minuto, o una ventilación cada 5 segundos para evitar la hiperventilación. [16]
Durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla se utiliza una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea para evitar que los tejidos blandos bloqueen la vía aérea. Una vía aérea orofaríngea puede provocar arcadas y vómitos. Por lo tanto, una vía aérea orofaríngea debe tener el tamaño adecuado. Una vía aérea con un tamaño incorrecto puede empeorar la obstrucción de la vía aérea. La distancia medida debe ser desde la comisura de la boca del paciente hasta el ángulo de la mandíbula o el lóbulo de la oreja. [21]
La mascarilla laríngea es un tubo con un manguito inflable. La mascarilla laríngea se puede colocar en la orofaringe inferior para evitar la obstrucción de las vías respiratorias por los tejidos blandos y crear un canal seguro para la ventilación. La mascarilla laríngea es la ventilación de rescate estándar cuando no se puede realizar la intubación endotraqueal. Para insertar la mascarilla laríngea en el paciente, se debe presionar la mascarilla desinflada contra el paladar duro, rotarla más allá de la base de la lengua y llegar a la faringe. Una vez que la mascarilla se ha colocado en la posición correcta, se puede inflar. Algunos de los beneficios de la mascarilla laríngea incluyen la minimización del inflado gástrico y la protección contra la regurgitación. Un problema potencial que plantea la mascarilla laríngea es que el inflado excesivo hará que la mascarilla sea más rígida y menos capaz de adaptarse a la anatomía del paciente, comprimiendo la lengua y provocando edema lingual. En ese caso, se debe reducir la presión de la mascarilla o se debe utilizar un tamaño de mascarilla más grande. Si a los pacientes no comatosos se les administran relajantes musculares antes de la inserción de la mascarilla laríngea, pueden tener arcadas y aspirar cuando desaparezca el efecto de los fármacos. En ese momento, la mascarilla laríngea debe retirarse inmediatamente para eliminar la respuesta de arcadas y ganar tiempo para comenzar con una nueva técnica de intubación alternativa. [ cita requerida ]
El tubo traqueal se inserta en la tráquea a través de la boca o la nariz. Los tubos endotraqueales contienen balones de gran volumen y baja presión para minimizar la fuga de aire y el riesgo de aspiración. Los tubos con balón se fabricaron originalmente para adultos y niños mayores de 8 años, pero se han utilizado en bebés y niños más pequeños para evitar la fuga de aire. Los tubos con balón se pueden inflar hasta el punto necesario para evitar la fuga de aire. El tubo endotraqueal es un mecanismo garantizado para asegurar una vía aérea comprometida, limitar la aspiración y lograr la ventilación mecánica en pacientes comatosos. El tubo endotraqueal es un gran método para pacientes que están en coma, tienen una vía aérea obstruida o necesitan ventilación mecánica. El tubo endotraqueal también permite la succión del tracto respiratorio inferior. Se desaconsejan los medicamentos que se pueden insertar a través del tubo endotraqueal durante un paro cardíaco. Antes de la intubación, los pacientes necesitan una posición correcta y ventilación con oxígeno al 100%. El objetivo de la ventilación con oxígeno al 100% es desnitrogenar a los pacientes sanos y prolongar el tiempo de apnea seguro. Los tubos con un diámetro interno de más de 8 mm son aceptables para la mayoría de los adultos. La técnica de inserción incluye la visualización de la epiglotis, la estructura laríngea posterior y no pasar el tubo a menos que se asegure la inserción traqueal. [24]
La entrada quirúrgica es necesaria cuando la vía aérea superior está obstruida por un cuerpo extraño, se ha producido un traumatismo masivo o si la ventilación no se puede lograr con ninguno de los métodos mencionados anteriormente. El requisito de la vía aérea quirúrgica se conoce comúnmente como la respuesta a la intubación fallida. En comparación, las vías aéreas quirúrgicas requieren 100 segundos para completarse desde la incisión hasta la ventilación en comparación con las vías respiratorias con máscara laríngea y otros dispositivos. Durante la cricotirotomía de emergencia , el paciente se recuesta boca arriba con el cuello extendido y los hombros hacia atrás. El médico sostiene la laringe en una mano mientras que con la otra sostiene una cuchilla para incidir la piel a través del tejido subcutáneo y en la línea media de la membrana cricotiroidea para acceder a la tráquea. Se utiliza un tubo hueco insertado en la tráquea para mantener abierta la vía aérea. Se utiliza un gancho traqueal para mantener el espacio abierto y evitar la retracción. Las complicaciones pueden incluir hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax. La cricotirotomía se utiliza como acceso quirúrgico de emergencia debido a que es rápida y sencilla. Otro método quirúrgico de las vías respiratorias se denomina traqueotomía. La traqueotomía la realiza un cirujano en el quirófano. Es el método preferido para pacientes que requieren ventilación a largo plazo. La traqueotomía utiliza punciones en la piel y dilatadores para insertar el tubo de traqueotomía. [25]
Los pacientes con paro respiratorio pueden ser intubados sin fármacos. Sin embargo, se les pueden administrar sedantes y fármacos paralizantes para minimizar las molestias y facilitar la intubación. El tratamiento previo incluye oxígeno al 100%, lidocaína y atropina. Se debe administrar oxígeno al 100% durante 3 a 5 minutos. El tiempo depende de la frecuencia cardíaca, la función pulmonar, el recuento de glóbulos rojos y otros factores metabólicos. La lidocaína se puede administrar en dosis de 1,5 mg/kg IV unos minutos antes de la sedación y la parálisis. El objetivo de administrar lidocaína es atenuar la respuesta simpática de un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la presión intracraneal causados por la laringoscopia. Se puede administrar atropina cuando los niños producen una respuesta vagal, evidenciada por bradicardia, en respuesta a la intubación. Algunos médicos incluso recetan vecuronio, que es un bloqueador neuromuscular para prevenir las fasciculaciones musculares en pacientes mayores de 4 años. Las fasciculaciones pueden provocar dolor muscular al despertar. La laringoscopia y la intubación son procedimientos incómodos, por lo que se puede administrar etomidato. El etomidato es un fármaco intravenoso de acción corta con propiedades analgésicas sedantes. El fármaco funciona bien y no causa depresión cardiovascular. La ketamina es un anestésico que también se puede utilizar, pero puede causar alucinaciones o comportamiento extraño al despertar. El tiopental y el metohexital también se pueden utilizar para proporcionar sedación, pero tienden a causar hipotensión. [26] [ se necesita una mejor fuente ]
El propósito de los ventiladores mecánicos es suministrar un volumen constante, una presión constante o una combinación de ambos con cada respiración. Cualquier volumen dado corresponderá a una presión específica en la curva de presión-volumen y viceversa en cualquier caso. Los ajustes de cada ventilador mecánico pueden incluir frecuencia respiratoria, volumen corriente, sensibilidad de activación, velocidad de flujo, forma de onda y relación inspiración/espiración. La ventilación ciclada por volumen incluye la función de control de volumen y suministra un volumen corriente establecido. La presión no es un número fijo, sino que varía con la resistencia y la capacitancia del sistema respiratorio. La ventilación ciclada por volumen es la más simple y eficiente para proporcionar ventilación a las vías respiratorias de un paciente en comparación con otros métodos de ventilación mecánica. Cada esfuerzo inspiratorio que supere el umbral de sensibilidad establecido se contabilizará y se fijará en el suministro del volumen corriente correspondiente. Si el paciente no respira lo suficiente, entonces la ventilación ciclada por volumen iniciará una respiración para que el paciente aumente la frecuencia respiratoria a la frecuencia respiratoria mínima. La ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) es un método similar de ventilación mecánica que también suministra respiraciones a una frecuencia y un volumen fijos que corresponden a la respiración del paciente. A diferencia de la ventilación ciclada por volumen, los esfuerzos del paciente por encima de la frecuencia fija no reciben asistencia en la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV). [27]
La ventilación ciclada por presión incluye la ventilación con control de presión y la ventilación con soporte de presión. Ambos métodos ofrecen una presión inspiratoria establecida. El volumen corriente varía según la resistencia y la elasticidad del sistema respiratorio. La ventilación ciclada por presión puede ayudar a aliviar los síntomas en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda al limitar la presión de distensión de los pulmones. La ventilación con control de presión es específicamente una forma ciclada por presión de los ventiladores con control asistido. Los ventiladores con control asistido describen un modo de ventilación que mantiene una frecuencia respiratoria mínima independientemente de si el paciente inicia o no una respiración espontánea. Cada esfuerzo inspiratorio que supera el umbral de sensibilidad proporciona un soporte de presión completo durante un tiempo inspiratorio fijo. Se mantiene una frecuencia respiratoria mínima. En la ventilación con soporte de presión, la frecuencia mínima no está establecida. En cambio, todas las respiraciones son activadas por el paciente. La forma en que funciona la ventilación con soporte de presión es asistiendo al paciente con una presión constante hasta que el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un umbral. Cuanto más largos y profundos sean los flujos inspiratorios del paciente, mayor será el volumen corriente. Este método de ventilación mecánica ayudará a los pacientes a asumir un mayor trabajo respiratorio. [28]
La ventilación con presión positiva no invasiva es la administración de ventilación con presión positiva a través de una máscara ajustada que cubre la nariz y la boca. Ayuda a los pacientes que pueden respirar espontáneamente. La ventilación con presión positiva no invasiva proporciona presión al final de la espiración con un ajuste de control de volumen. Hay dos formas de administrar ventilación con presión positiva no invasiva: presión positiva continua en las vías respiratorias o presión positiva binivel en las vías respiratorias. En la presión positiva continua en las vías respiratorias, se mantiene una presión constante durante los ciclos de respiración sin apoyo inspiratorio adicional. En la presión positiva binivel en las vías respiratorias, el médico establece tanto la presión positiva espiratoria en las vías respiratorias como la presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias. La ventilación con presión positiva no invasiva no debe administrarse a personas hemodinámicamente inestables, con problemas de vaciamiento gástrico, obstrucción intestinal o embarazadas. En estas circunstancias, tragar grandes cantidades de aire provocará vómitos y posiblemente la muerte. Si se producen arritmias frecuentes, isquemia miocárdica y arritmias por choque, los médicos deben cambiar la administración a intubación endotraqueal o ventilación mecánica convencional. Entre las personas que no deben utilizar ventilación con presión positiva no invasiva se encuentran los pacientes obnubilados o con secreciones. La ventilación con presión positiva no invasiva se puede utilizar en un entorno ambulatorio para pacientes con apnea obstructiva del sueño. [29]
{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace ){{cite book}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace ){{cite book}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace )El paro cardíaco repentino (PCS) es la pérdida repentina de toda la actividad cardíaca debido a un ritmo cardíaco irregular. La respiración se detiene. La persona queda inconsciente.
{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace ){{cite book}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace ){{cite book}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace )