Los paramédicos son los principales proveedores de atención de urgencias en los servicios médicos de urgencias en Alemania . Existen dos niveles profesionales regulados por la ley federal, el Rettungsassistent (formación de dos años, vigente desde 1989 hasta 2013) y el Notfallsanitäter (formación de tres años, vigente desde 2014).
Ambos son capaces de proporcionar el primer nivel de atención de emergencia prehospitalaria. Además, pueden recibir el respaldo de un médico de urgencias en el lugar de los hechos. Por lo tanto, el alcance de las habilidades de los paramédicos alemanes incluye un conjunto de tratamientos de soporte vital avanzado (SVA), que deben realizar hasta que llegue un médico de urgencias. Luego, los paramédicos (y otro personal médico en el lugar de los hechos) actúan bajo la supervisión médica directa del médico.
Las emergencias que no ponen en peligro la vida son atendidas únicamente por ambulancias paramédicas sin que haya un médico en la escena.
Otras cualificaciones reguladas en el SEM alemán son el Notarzt (médico de urgencias) y el nivel más básico de técnico de urgencias Rettungssanitäter .
El desarrollo de los servicios de ambulancia en Alemania comenzó a finales del siglo XIX. Los servicios de ambulancia los proporcionaban, en general, organizaciones de ayuda voluntaria, algunas empresas privadas de las grandes ciudades y los llamados cuerpos de rescate, en su mayoría con muy poca formación o experiencia médica. Esto duró más o menos hasta la década de 1960: la atención de urgencia la proporcionaban organizaciones voluntarias o "ambulancieros" sin formación.
Sin embargo, a finales de los años 60 y principios de los 70 se hizo evidente que era necesario un enfoque más profesional. Se introdujo el envío de médicos al lugar de los hechos, siguiendo el concepto de "llevar al médico al paciente, no al paciente al médico" . Se inició el desarrollo del sistema de "médicos de urgencias" ( Notarzt ), que respondía a la necesidad de una asistencia algo cualificada en el lugar de los hechos. Se debatió una ley para establecer la profesión de Rettungssanitäter , con un plan de estudios de formación de tres años. [1] Sin embargo, el gobierno vio dificultades para financiar la formación de esta nueva profesión. Así, finalmente, en 1977 se introdujo la idea original de un plan de estudios de formación de tres meses y medio (520 horas) común a todos los Länder (estados federados) de Alemania. [2] Esto condujo a un enfoque más profesionalizado, pero claramente por debajo del nivel previsto por la ley original. En los años 80 se hizo evidente que se producían muchas situaciones en las que el nivel de conocimientos de los médicos de familia era insuficiente, sobre todo en los casos en los que no se disponía a tiempo de un notario . El desarrollo de procedimientos preclínicos exigía una cualificación adicional para el tratamiento de pacientes en este ámbito. Se consideró necesario encontrar una nueva profesión con más conocimientos y competencias.
En 1989 se creó la profesión de Rettungsassistent , que incluía un programa de formación de dos años. A diferencia de los Rettungssanitäter , los Rettungsassistent eran una profesión certificada por el Estado con un título de trabajo protegido por la ley. [3] Desde entonces, los servicios médicos de urgencia en Alemania han evolucionado hasta convertirse en una estructura formal y bien organizada, con normas para la formación del personal, los vehículos y la prestación de servicios. [4] Los proveedores formados anteriormente como Rettungssanitäter podían ascender a la nueva profesión con una prueba de 2000 horas de experiencia en servicios médicos de urgencia. Los Rettungssanitäter siguen existiendo como nivel de entrada/asistencia común para los servicios médicos de urgencia, para el trabajo voluntario y para la medicina de urgencia industrial.
Sin embargo, el Rettungsassistent sigue siendo objeto de debate, sobre todo en lo relativo a la duración de la formación, el ámbito de actuación, la autonomía en situaciones de urgencia y la diferenciación con otras profesiones médicas, incluida la escala salarial. Los problemas se reflejan principalmente en el examen estatal anticipado tras un año de formación (la pasantía adicional en el servicio médico de urgencia no forma parte del examen), el plan de estudios más o menos indefinido, el enfoque principal en la mera asistencia a un médico, la posibilidad de acceder a otras profesiones médicas de forma paralela y la obligación de facto de que los estudiantes paguen por la formación completa.
Unos 20 años después de la introducción de la ley de Rettungsassistent , la comunidad alemana de EMS se propuso una cualificación mejorada. Finalmente, en el año 2013, entró en vigor la ley sobre Notfallsanitäter . [5] A partir de enero de 2014, ya no fue posible iniciar cursos para los antiguos Rettungsassistent . La ley de Notfallsanitäter abordó gran parte de las preocupaciones, proporcionando así una verdadera educación de tres años con un plan de estudios bien definido orientado más al manejo autónomo de situaciones de emergencia, la exigencia de un contrato (remunerado) con un empleador durante la formación y sin entradas paralelas para otras profesiones. Los antiguos Rettungsassistenten pueden decidir permanecer en su puesto (el título sigue estando protegido) o (por tiempo limitado hasta finales de 2020) ascender a Notfallsanitäter realizando cursos y un examen estatal complementario.
El ámbito de actuación de un paramédico alemán no está definido específicamente por una ley decente. Por lo tanto, los procedimientos estándar permitidos dependen en gran medida del director médico local y del empleador. Sin embargo, en situaciones de riesgo vital, un Rettungsassistent o Notfallsanitäter siempre tiene que realizar de forma autónoma el primer diagnóstico/monitoreo y todos los tratamientos necesarios para ELA hasta que llegue un médico de urgencias. Esto incluye el manejo de las vías respiratorias (limpieza de las vías respiratorias y la intubación orofaríngea, subglótica y endotraqueal), la canulación intravenosa o infusión intraósea , la descompresión del neumotórax a tensión y la aplicación de soluciones cristaloides , la medicación básica (adrenalina, glucosa, agonistas ß2 inhalados/broncodilatadores, benzodiazepina rectal, trinitrato de glicerilo , analgésicos) y la reanimación con un desfibrilador externo automático . [6]
Generalmente no se incluyen la inducción de secuencia rápida , el manejo quirúrgico de las vías respiratorias, la toracostomía y la medicación avanzada. Sin embargo, se puede capacitar y permitir esta práctica, especialmente en entornos especiales, como la atención médica militar o remota (es decir, en barcos).
Las restricciones en el tratamiento son el alcance de la formación y la práctica, algunas leyes que restringen los métodos adecuados a los médicos (es decir, la medicación con sustancias controladas específicas como los opioides ) y el hecho de que las terapias finales están restringidas únicamente a los médicos y profesionales autorizados, con excepciones para ciertos procedimientos de emergencia abiertos al Notfallsanitäter . Se debe llamar a un médico de urgencias al lugar si puede realizar otras tareas que salvan la vida del paciente, generalmente reguladas por un catálogo de indicaciones para médicos ( "Notarzt-Indikationskatalog" ) según el servicio y el estado.
La definición de competencias en la ley de formación de Rettungsassistent no era muy específica, mientras que la definición en la ley de Notfallsanitäter es muy específica, en la que las competencias deben dominarse, entrenarse o solo conocerse. Por lo tanto, el ámbito de práctica de un Notfallsanitäter se basa en una formación bien definida, que conduce a una gama más amplia de procedimientos estándar aceptados, incluidos el acceso intraóseo, la vía aérea extraglótica, la punción torácica, la desfibrilación manual y la cardioversión, la estimulación externa [7], así como más medicamentos, incluidos los opiáceos. [8]
Aparte de temas específicos como la reanimación, el uso de algoritmos en el trabajo diario no es habitual en los SEM alemanes, aunque sí se utilizan en la formación.
Desde la introducción de la Notfallsanitäter, se están haciendo cada vez más habituales las órdenes permanentes, la delegación previa de autoridad y la consulta por telemetría. En los casos que no están cubiertos por la delegación previa, se puede llamar a los médicos de urgencias para que acudan directamente al lugar de los hechos. Hasta entonces, el paramédico puede realizar por sí solo los procedimientos necesarios dentro de sus competencias. La telemetría se utiliza principalmente para proporcionar al hospital receptor datos para organizar la ayuda adecuada internamente, pero también en algunas zonas para buscar asesoramiento médico con un médico de urgencias por telemetría mediante transmisión de vídeo y audio. [9]
En Alemania, la medicina de urgencias se basa en gran medida en las directrices basadas en evidencias que proporcionan los principales organismos de las organizaciones científicas médicas. Los proveedores de medicina (de urgencias) tienen que mantenerse al día con los cambios en esas directrices.
La formación teórica para los paramédicos alemanes incluye:
Además, al estudiante se le enseñan habilidades para el tratamiento de pacientes, incluyendo:
El Rettungsassistent (femenino: Rettungsassistentin ) fue un programa educativo de dos años, establecido en 1989. [10] Este programa finalizó en el año 2013 con la introducción del programa educativo de tres años del Notfallsanitäter (ver más abajo).
Literalmente, el término significa "asistente de rescate", lo que significa que quienes desempeñan esta función ayudan al Notarzt durante el tratamiento prehospitalario.
La ley de sanidad pública de 2013 dejó obsoleto el título de Rettungsassistent , que entró en vigor a principios de 2014. El título de Rettungsassistent sigue estando protegido por la ley y quienes hayan recibido esta formación pueden ejercer su función, pero desde enero de 2014 ya no habrá clases para Rettungsassistent .
Para poder ingresar a la escuela de EMS, el solicitante debía tener 18 años y estar en general en buen estado de salud. La educación escolar requerida era un certificado de nivel básico de educación secundaria ( Hauptschulabschluss ) o similar, o una formación profesional. [11]
Para los candidatos con formación sanitaria , enfermeros, militares en activo y policías con formación médica se han previsto accesos especiales con cursos abreviados . Las autoridades competentes podrían haber acreditado otra formación profesional. [12]
La primera fase de la formación incluía clases y prácticas en el hospital. Se dedicaban 1200 horas, es decir, aproximadamente un año a tiempo completo. Un examen con licencia estatal después de esta primera etapa permitía al candidato comenzar una pasantía de 1600 horas en el ámbito prehospitalario. [13]
En este segundo año, normalmente, los estudiantes comienzan como tercera persona en una ambulancia de transporte para observar y aprender de los profesionales capacitados. En ocasiones, los estudiantes de paramédicos que también tenían la calificación de Rettungssanitäter fueron utilizados como miembros de la tripulación en un equipo de dos personas. Sin embargo, en todo momento, el estudiante estaba bajo la supervisión de un Lehrrettungsassistent .
Al finalizar el año de prácticas, se celebraba una reunión de clausura con el médico en prácticas y el paramédico supervisor. A continuación, si el alumno era considerado apto, se le otorgaba el título profesional de Rettungsassistent (en femenino: Rettungsassistentin ). El certificado lo expide el Ministerio de Salud del estado y tiene validez en todo el país.
Los objetivos de la formación se definieron como la capacidad de realizar acciones de salvamento a pacientes de urgencia en el lugar de los hechos hasta que un médico se haga cargo, establecer la transportabilidad de dichos pacientes, controlar y apoyar las funciones vitales del cuerpo durante el transporte a un hospital y transportar enfermos, heridos u otras personas necesitadas -incluso si no son pacientes de urgencia- con la atención adecuada. La descripción del alcance en la ley hizo hincapié en gran medida en la asistencia a un médico. Por ley, la formación tiene que permitir al Notfallsanitäter realizar las siguientes tareas por su cuenta: evaluación y seguridad del lugar de los hechos, evaluación de los pacientes, especialmente la detección de amenazas vitales, decisión sobre la solicitud de asistencia, tratamiento médico de los pacientes, incluidas las acciones invasivas, manejo de personas en situaciones de crisis, establecer y asegurar la transportabilidad de los pacientes, selección de un objetivo de transporte adecuado, seguimiento, informe al centro receptor, documentación, comunicación, gestión de la calidad, responsabilidades operativas para el equipo, incluido el cuidado de la higiene y la prevención de accidentes, asistencia en tratamientos médicos bajo la supervisión de un médico, tratamiento independiente según lo ordenado por un médico, tratamiento médico responsable de acuerdo con las reglas dadas por un director médico, cooperación con otras profesiones.[26] [14]
La formación como Rettungsassistent se ofrecía principalmente en escuelas de EMS de propiedad privada pero certificadas por el Estado ( Rettungsassistenten-Schule ). En su mayoría, los estudiantes tenían que pagar su propia formación, rara vez un futuro empleador pagaba. Las excepciones habituales eran los bomberos, policías y miembros de las fuerzas armadas para quienes su empleador cubría las tasas. Los costes dependían de la escuela, variaban alrededor de 4000 € para un curso completo. Con una formación de EMS preexistente, estaba disponible un curso abreviado, por unas tasas de unos 2750 €. Era posible la entrada paralela para enfermeras, omitiendo varios temas médicos, con unas tasas restantes de unos 1800 €. [15] La financiación y el patrocinio públicos eran posibles en ciertos casos.
El Notfallsanitäter (mujer: Notfallsanitäterin ) es un programa educativo de tres años, establecido desde enero de 2014. [5]
Literalmente, el término significa "médico de emergencia", subrayando las habilidades más avanzadas para la medicina de emergencia prehospitalaria.
Para poder empezar una escuela de EMS, el candidato debe tener una salud general. La formación escolar necesaria es un certificado de educación secundaria de nivel superior ( Mittlere Reife ) o, alternativamente, un certificado de educación secundaria de nivel básico ( Hauptschulabschluss ) con una formación profesional adicional de al menos dos años. [16]
Si bien existen programas universitarios, se necesita un certificado de educación secundaria para ingresar a la universidad ( Abitur ). [17]
El solicitante debe ser contratado (y pagado) por un empleador durante su aprendizaje. [18] [19] El empleador luego organiza la educación junto con una escuela EMS.
Dado que es obligatorio tener un contrato durante el período de formación, casi no hay forma de obtener la cualificación de Notfallsanitäter con los gastos propios, la única excepción sería para los estudiantes universitarios en programas de grado relacionados con emergencias (y, técnicamente, para los funcionarios públicos, es decir, bomberos de carrera o agentes de policía). [20]
No existe una entrada lateral definida para otras profesiones médicas, solo una regla general para las autoridades que les permite la acreditación de otra educación. [21]
Hasta finales de 2023, los titulares de la certificación Rettungsassistent, que estaba obsoleta, tenían una regla de transición limitada en el tiempo que exigía la realización de cursos obligatorios en función del tiempo de experiencia laboral y un examen estatal complementario, o la asistencia al examen estatal completo para Notfallsanitäter . [22]
La formación de tres años de los médicos de urgencias consta de un mínimo de 1.920 horas de clases teóricas y prácticas, un período de prácticas en el servicio médico de urgencias de un mínimo de 1.960 horas y un período de prácticas en un hospital de un mínimo de 720 horas [23] , seguido de un examen estatal. La escuela de servicios médicos de urgencias, el puesto de prácticas y el hospital de formación deben estar oficialmente reconocidos [24] .
En general, la ley establece los siguientes objetivos para la formación: Un notfallsanitäter debe estar calificado para actuar de acuerdo con los estándares científicos y con competencia técnica, personal, social y metódica para un trabajo de responsabilidad individual y orientado al equipo, especialmente en el tratamiento médico de emergencia y el transporte de pacientes. Por ley, la formación debe capacitar al notfallsanitäter para realizar las siguientes tareas por sí mismo: evaluación y seguridad del lugar de los hechos, evaluación de pacientes, especialmente detección de amenazas vitales, decisión sobre la solicitud de asistencia, manejo de personas en situaciones de crisis, establecimiento y garantía de la transportabilidad de pacientes, selección de un objetivo de transporte adecuado, supervisión, notificación al centro receptor, documentación, comunicación, gestión de calidad, responsabilidades operativas para el equipo, incluido el cuidado de la higiene y la prevención de accidentes, asistencia en tratamientos médicos bajo la supervisión de un médico, tratamiento independiente según lo prescrito por un médico, tratamiento médico responsable según las reglas dadas por un director médico, cooperación con otras profesiones. [25] Se define especialmente la tarea del tratamiento médico de los pacientes, incluidas todas las acciones curativas e invasivas que el médico puede realizar bajo su propia decisión y responsabilidad hasta que lo contacte el médico, si ha sido instruido en la acción determinada y aún así la rechaza y la acción determinada es necesaria para proteger al paciente de más daños. [26]
Las directrices educativas para alcanzar estas competencias se describen en el reglamento federal correspondiente sobre educación y exámenes, Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter (NotSan-APrV) . [27]
Véase también el artículo " Servicios médicos de urgencia en Alemania ".
Otras cualificaciones en los servicios médicos de urgencias incluyen la de médico de urgencias ( Notarzt ), que proporciona orientación médica a todo el personal subordinado de los servicios médicos de urgencias una vez que llega al lugar de los hechos. Si es necesario, se envían médicos de urgencias junto con una ambulancia paramédica de acuerdo con varios criterios de envío estándar (catálogo de indicaciones, "Notarzt-Indikationskatalog" ). [28]
Otros niveles de cualificación que permiten a una persona trabajar en EMS son el Rettungssanitäter (EMT con 520 horas de formación) y el Rettungshelfer (BLS y conductor, no estandarizado, alrededor de 240 horas del plan de estudios de Rettungssanitäter ).
Un sanitäter , técnicamente, es una persona con una formación avanzada en primeros auxilios (40-70 horas) según las normas de la organización o empresa, que a menudo trabaja en los puestos de primeros auxilios en eventos, colabora como voluntario en unidades locales de respuesta a desastres o colabora en la respuesta a desastres, hoy en día rara vez como miembro de la tripulación (conductor) de una ambulancia.
Sin embargo, en Alemania también es el término que utiliza el público en general para referirse al "personal de ambulancias médicas", aunque algunos profesionales de servicios médicos de urgencia lo consideran un poco ofensivo.
Después de completar con éxito la formación en servicios médicos de urgencia y aprobar el examen estatal, los paramédicos en Alemania no necesitan volver a certificarse. Sin embargo, la mayoría de los estados alemanes y/o algunos empleadores exigen una formación anual para prestar servicios en servicios médicos de urgencia profesionales: normalmente unas 30 horas.
Además, existen requisitos especiales de recertificación para cursos como ACLS, PALS, ITLS y PHTLS, que son cada vez más requeridos por los empleadores dentro del sistema EMS.
Por lo general, los paramédicos son responsables de la atención de los pacientes en las ambulancias de los servicios médicos de urgencia. También pueden actuar como asistentes o conductores del vehículo de un médico de urgencias ( Notarzt ).
El trabajo paramédico incluye puestos en la industria y la salud ocupacional.
Además de su trabajo de campo regular, los paramédicos en Alemania pueden obtener puestos como QM-Beauftragter (representante de gestión de calidad), MPG-Beauftragter (representante de equipo médico) y Hygiene-Beauftragter (representante de higiene), que son funciones administrativas, a menudo requeridas por leyes y regulaciones para ser cumplidas en las organizaciones de EMS.
Los puestos de Wachleiter (jefe de estación), Schichtleiter (jefe de turno) y Rettungsdienstleiter (jefe de servicios médicos de urgencia) son los que requieren experiencia en el campo de los servicios médicos de urgencia y habilidades administrativas adicionales, que a menudo están reguladas por leyes estatales.
Otra especialidad es la formación de tripulantes de helicópteros de rescate (HEMS) , tras la cual el Rettungsassistent o Notfallsanitäter recibe la certificación para trabajar en un helicóptero de rescate. Esta función incluye la asistencia tanto al piloto (es decir, la navegación, la localización de los lugares de aterrizaje) durante el vuelo como la asistencia al médico de urgencias con la atención médica.
La cualificación de Lehrrettungsassistent o Praxisanleiter Rettungsdienst consiste en enseñar y supervisar a los estudiantes de paramédicos durante su formación. Quienes aspiran a este puesto reciben una formación especial en la que aprenden teoría de la pedagogía y el uso de estrategias de enseñanza.
La cualificación de Einsatzleiter Rettungsdienst y Organisatorischer Leiter (EMS/comandante de incidentes) está estrechamente relacionada con las víctimas en masa y será responsable de organizar la preparación, el triaje, el tratamiento y el transporte, así como la comunicación. A menudo, se trata de un puesto a tiempo parcial para los paramédicos además de sus turnos habituales.
Un Leitstellendisponent trabaja en un centro de control. Parte de su formación consiste en obtener un título médico y habilidades adicionales (por ejemplo, lucha contra incendios, comunicaciones).
A menudo, los hospitales buscan paramédicos para el puesto de Especialista en Sala de Emergencias, que desempeñen sus habilidades en medicina de emergencia y triaje dentro de un entorno hospitalario.
Además, títulos universitarios como los programas de licenciatura y maestría en ingeniería de rescate o gestión de atención médica ofrecen oportunidades para que los paramédicos alemanes asuman roles de liderazgo en los sistemas de atención médica de emergencia y en el campo de la atención médica general.
Los puestos de marketing y ventas, así como el trabajo en servicio técnico o desarrollo para fabricantes de equipos médicos, podrían ser un avance profesional adicional para los paramédicos.
Los salarios dependen del empleador, el estado, los sindicatos involucrados y el rol y/o las tareas adicionales. Hoy en día, el nivel salarial puede ser más o menos comparado con el de una enfermera. El salario promedio típico para un paramédico varía alrededor de € 31.000 - € 44.000 por año (antes de impuestos) por hasta 40 horas por semana. [29] Se pueden obtener ingresos adicionales por trabajar por turnos y asumir tareas adicionales. Por lo general, el nivel salarial asciende con la antigüedad y la experiencia.
Dado que el nivel de formación de los auxiliares de enfermería se podía obtener con los propios medios, el mercado laboral era muy favorable para los empleadores. Con el nuevo sistema de Notfallsanitäter , el número de paramédicos en el sistema se limita a un número menor de aprendices remunerados y empleados que terminan su formación. Por lo tanto, se podía esperar un mercado laboral más favorable para los empleados, lo que influyó positivamente en la escala salarial.
Por otra parte, la estructura general del sistema alemán de gestión de la calidad está cambiando dentro de la Unión Europea, orientándose cada vez más hacia un sistema de contratación por tiempo limitado, lo que genera una fuerte competencia entre organizaciones y empresas, lo que puede tener un efecto depresivo sobre factores de costes importantes, como los empleados y sus salarios.