La monitorización neurofisiológica intraoperatoria ( IONM ) o neuromonitorización intraoperatoria es el uso de métodos electrofisiológicos como la electroencefalografía (EEG), la electromiografía (EMG) y los potenciales evocados para monitorear la integridad funcional de ciertas estructuras neurales (p. ej., nervios , médula espinal y partes de la cerebro ) durante la cirugía. El propósito de IONM es reducir el riesgo para el paciente de daño iatrogénico al sistema nervioso y/o proporcionar orientación funcional al cirujano y anestesiólogo .
La neuromonitorización emplea diversas modalidades electrofisiológicas , como registros de campo local y de unidad única extracelular , SSEP , potenciales evocados de motores eléctricos transcraneales (TCeMEP), EEG, EMG y respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR). Para una cirugía determinada, el conjunto de modalidades utilizadas depende en parte de qué estructuras neurales están en riesgo. La imagen Doppler transcraneal (TCDI) también se está utilizando cada vez más para detectar émbolos vasculares . TCDI se puede utilizar junto con EEG durante la cirugía vascular . Las técnicas de IONM han reducido significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad sin introducir riesgos adicionales. Al hacerlo, las técnicas IONM reducen los costos de atención médica. [ cita necesaria ]
Para lograr estos objetivos, un miembro del equipo quirúrgico con formación especial en neurofisiología obtiene y cointerpreta señales electrofisiológicas espontáneas y desencadenadas del paciente de forma periódica o continua durante el transcurso de la operación. Los pacientes que se benefician de la neuromonitorización son aquellos sometidos a operaciones que afectan al sistema nervioso o que suponen un riesgo para su integridad anatómica o fisiológica. En general, un neurofisiólogo capacitado conecta un sistema informático al paciente mediante electrodos de estimulación y registro . El software interactivo que se ejecuta en el sistema realiza dos tareas:
De este modo, el neurofisiólogo puede observar y documentar las señales electrofisiológicas en tiempo real en el área operatoria durante la cirugía. Las señales cambian según varios factores, incluida la anestesia, la temperatura del tejido, la etapa quirúrgica y el estrés del tejido. Diversos factores ejercen su influencia sobre las señales con distintos ciclos temporales dependientes del tejido. Diferenciar los cambios de señal en este sentido, prestando especial atención a las tensiones, es tarea conjunta de la tríada quirúrgica: cirujano, anestesiólogo y neurofisiólogo.
Los pacientes se benefician de la neuromonitorización durante determinados procedimientos quirúrgicos, es decir, cualquier cirugía en la que exista riesgo para el sistema nervioso . La mayor parte de la neuromonitorización es utilizada por cirujanos de columna, pero los neurocirujanos, vasculares, ortopédicos, otorrinolaringólogos y urólogos también la han utilizado.
Las aplicaciones más comunes son en cirugía de columna; cirugías cerebrales seleccionadas; endarterectomía carotídea ; Procedimientos de otorrinolaringología como resección del neuroma acústico (schwannoma vestibular), parotidectomía; y cirugía nerviosa . Los potenciales evocados motores también se han utilizado en cirugía del aneurisma de la aorta torácica . La monitorización intraoperatoria se utiliza para:
Por ejemplo, durante cualquier cirugía en la columna torácica o cervical , existe cierto riesgo para la médula espinal. Desde la década de 1970, los SSEP ( potenciales evocados somatosensoriales ) se han utilizado para monitorear la función de la médula espinal estimulando un nervio distal a la cirugía y registrando desde la corteza cerebral u otras ubicaciones rostrales a la cirugía. Se obtiene una línea de base y, si no hay cambios significativos, se supone que la médula espinal no ha resultado lesionada. Si hay un cambio significativo, se pueden tomar medidas correctivas; por ejemplo, el hardware se puede quitar. Más recientemente, los potenciales evocados de motores eléctricos transcraneales (TCeMEP) también se han utilizado para la monitorización de la médula espinal. Esto es lo contrario del SSEP; la corteza motora se estimula transcranealmente y se realizan registros desde los músculos de las extremidades o desde la médula espinal caudal a la cirugía. Esto permite la monitorización directa de los tractos motores de la médula espinal. La electroencefalografía EEG se utiliza para monitorizar la función cerebral en casos neurovasculares (aneurismas cerebrales, endarterectomía carotídea ) y para definir los márgenes tumorales en cirugía de epilepsia y algunos tumores cerebrales.
Las medidas EEG tomadas durante la anestesia muestran cambios estereotipados a medida que aumenta la profundidad de la anestesia . Estos cambios incluyen patrones complejos de ondas con una disminución de la frecuencia acompañada de aumentos de amplitud que generalmente alcanzan su punto máximo cuando ocurre la pérdida del conocimiento (pérdida de respuestas a órdenes verbales; pérdida del reflejo de enderezamiento). A medida que la profundidad de la anestesia aumenta desde niveles quirúrgicos ligeros hasta anestesia profunda, el EEG muestra formas de onda rítmicas alteradas, actividad de supresión de ráfagas de alta amplitud y, finalmente, actividad isoeléctrica o de "línea plana" de muy baja amplitud. Se han utilizado varios enfoques de análisis de señales para cuantificar estos cambios de patrón y pueden proporcionar una indicación de pérdida de memoria, pérdida de conciencia y profundidad anestésica . Los monitores se han desarrollado utilizando varios algoritmos para el análisis de señales y están disponibles comercialmente, pero hasta ahora ninguno ha demostrado ser 100% preciso. Éste es un problema difícil y un área activa de investigación médica.
La EMG se utiliza para la monitorización de los nervios craneales en los casos de la base del cráneo y para la monitorización y prueba de las raíces nerviosas en la cirugía de columna. ABR (también conocido como BSEP, BSER, BAEP, etc.) se utiliza para monitorear el nervio acústico durante las resecciones de neuromas acústicos y tumores del tronco encefálico.
En los EE. UU., la licencia IONM no ha sido legislada a nivel estatal o federal. Las cuestiones relativas a las licencias se analizan en el libro blanco de 68 páginas de ASET sobre regulación ocupacional. [1] A nivel mundial, hay al menos dos certificaciones privadas disponibles: CNIM (Certificado en Monitoreo Intraoperatorio Neurofisiológico) y D.ABNM (Diplomado de la Junta Estadounidense de Monitoreo Neurofisiológico). Aunque no están regulados por el gobierno, ciertos centros de atención médica tienen regulaciones internas relacionadas con las certificaciones de neuromonitoreo (ver más abajo). La CNIM es una credencial más conocida en todo Estados Unidos. La Certificación para Monitoreo Intraoperatorio Neurofisiológico (CNIM) es otorgada por la Junta Estadounidense de Tecnólogos de Potenciales Evocados y Electroencefalográficos. A partir de 2010, los requisitos mínimos incluyen 1) una licenciatura, una licenciatura [Ruta 2] 2) una credencial R.EP.T o R.EEG.T [Ruta 1] 3) Un mínimo de 150 cirugías. La ruta 1 es un examen de 200 preguntas que cuesta $600. La ruta 2 es un examen de 250 preguntas. Dos veces al año se ofrece un examen por computadora de opción múltiple de 4 horas. Actualmente, hay poco más de 3500 médicos certificados.
Los audiólogos pueden recibir una certificación de la junta en monitoreo intraoperatorio neurofisiológico a través de AABIOM. El examen tiene 200 preguntas de opción múltiple que cubren 6 áreas: Anestesia, Neurociencia, Instrumentación, Electrofisiología, Fisiología/anatomía humana, Aplicaciones quirúrgicas. [2]
Existen varias organizaciones que certifican a los médicos en este campo, incluida la Sociedad Estadounidense de Neurofisiología Clínica (www.acns.org) y la Junta Estadounidense de Medicina de Electrodiagnóstico. Actualmente (2013) se está debatiendo el modelo de práctica óptimo, así como las cualificaciones pertinentes para la supervisión.
Fuera de Estados Unidos existen muchos estilos diferentes de OIM.
El apoyo basado en evidencia a la OIM está creciendo. Existe un debate sobre si el IOM requiere estudios controlados, como ensayos aleatorios, [3] o si es suficiente el consenso de expertos. [4]