El manejo del dolor intervencionista o analgésico intervencionista es una subespecialidad médica definida por el Comité Nacional de Reclamaciones de Uniformes (NUCC) como "intervenciones invasivas como la disciplina de la medicina dedicada al diagnóstico y tratamiento de trastornos relacionados con el dolor principalmente con la aplicación de técnicas intervencionistas en manejo del dolor subagudo, crónico, persistente e intratable, de forma independiente o junto con otras modalidades de tratamiento". [1] La Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) definió las técnicas intervencionistas como "procedimientos mínimamente invasivos que incluyen la colocación percutánea de agujas de precisión, con la colocación de medicamentos en áreas específicas o la ablación de nervios específicos; y algunas técnicas quirúrgicas como el láser o la discectomía endoscópica, bombas de infusión intratecal y estimuladores de la médula espinal, para el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico, persistente o intratable". [2] Intervenciones mínimamente invasivas como inyecciones en las articulaciones facetarias , bloqueos nerviosos (interrumpiendo el flujo de señales de dolor a lo largo de vías específicas del sistema nervioso), neuroaumentación (incluida la estimulación de la médula espinal y la estimulación de los nervios periféricos ), vertebroplastia , cifoplastia , nucleoplastia , discectomía endoscópica y Los sistemas implantables de administración de fármacos se utilizan para controlar el dolor subagudo o crónico. [3] [4]
Los primeros esfuerzos en el manejo intervencionista del dolor se remontan a los orígenes de la analgesia regional y los bloqueos nerviosos , y gradualmente evolucionaron hasta convertirse en una especialidad distinta. Tuffer describió el primer bloqueo nervioso terapéutico para el tratamiento del dolor en 1899. Von Gaza desarrolló un bloqueo diagnóstico en el tratamiento del dolor, utilizando procaína para determinar las vías del dolor. Los contribuyentes modernos incluyen a Bonica, Winnie, Raj, Racz, Bogduk y otros. [5] El término "manejo intervencionista del dolor" fue utilizado por primera vez por el especialista en manejo del dolor Steven D. Waldman en 1996 para definir la especialidad emergente. [3] [6] La subespecialidad del manejo intervencionista del dolor ha recibido una designación de especialidad específica por parte del Comité Nacional de Facturación Uniforme de los Estados Unidos para permitir a sus profesionales facturar a los programas federales de atención médica, incluidos Medicare y Medicaid . Los médicos que practican el manejo intervencionista del dolor están representados por una variedad de organizaciones de manejo del dolor, incluida la Sociedad Estadounidense de Médicos del Dolor Intervencionista (ASIPP), fundada por Laxmaiah Manchikanti, MD, en 1998, que representa únicamente a los profesionales del manejo intervencionista del dolor. [4]
La radioterapia se utiliza cuando el tratamiento farmacológico no logra controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en las metástasis óseas (más comúnmente), la penetración de tejidos blandos o la compresión de nervios sensoriales. A menudo, las dosis bajas son adecuadas para producir analgesia, lo que se cree que se debe a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción de sustancias químicas que promueven el dolor por parte del tumor. [7] Se han utilizado radiofármacos dirigidos a tumores específicos para tratar el dolor de las enfermedades metastásicas. El alivio puede ocurrir dentro de una semana de tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses. [8]
Un bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio mediante la aplicación de sustancias químicas (en cuyo caso el procedimiento se denomina " neurólisis ") o agentes físicos como congelación o calentamiento (" neurotomía "). [9] Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras nerviosas y una interferencia temporal con la transmisión de las señales de dolor. En estos procedimientos, la delgada capa protectora que rodea la fibra nerviosa, la lámina basal , se conserva de modo que, a medida que la fibra dañada vuelve a crecer, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y se puede restaurar la función. Al cortar quirúrgicamente un nervio se cortan estos tubos de la lámina basal y, sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer hacia sus conexiones perdidas, se puede desarrollar un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por eso se prefiere el neurolítico al bloqueo quirúrgico. [10]
Actualmente , el corte quirúrgico o la destrucción del tejido nervioso periférico o central rara vez se utilizan en el tratamiento del dolor. [8] Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.
La neurectomía implica cortar un nervio y (rara vez) se utiliza en pacientes con una esperanza de vida corta que no son aptos para el tratamiento farmacológico debido a su ineficacia o intolerancia. La raíz dorsal o el ganglio de la raíz dorsal (que transportan principalmente señales sensoriales) pueden ser un objetivo útil (lo que se denomina rizotomía ); siendo el ganglio de la raíz dorsal posiblemente el objetivo más eficaz porque algunas fibras sensoriales ingresan a la médula espinal desde el ganglio de la raíz dorsal a través de la raíz ventral (motora) , y estas no serían interrumpidas por la neurectomía de la raíz dorsal. Debido a que los nervios a menudo transportan fibras sensoriales y motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el "dolor por desaferentación", donde, de 6 a 9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad. [11]
La cordotomía implica cortar los tractos espinotalámicos , que recorren el cuadrante frontal/lateral (anterolateral) de la médula espinal y transportan señales de calor y dolor al cerebro. [11]
El dolor del tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente con lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ), que dañan una región de la médula espinal donde las señales periféricas de dolor cruzan a las fibras de la médula espinal. Se trata de una cirugía mayor que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos importantes. [11]
La cingulotomía implica cortar las fibras que transportan señales directamente desde la circunvolución del cíngulo a la corteza entorrinal en el cerebro. Reduce lo desagradable del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos . [11]
La administración de un opioide como morfina , hidromorfona , fentanilo , sufentanilo o meperidina directamente en la cavidad subaracnoidea (el espacio entre la vaina impermeable interna de la médula espinal y sus vainas protectoras externas) proporciona una analgesia mejorada con efectos secundarios sistémicos reducidos y ha reducido la nivel de dolor en casos que de otro modo serían intratables. Junto con el opioide también se pueden infundir el ansiolítico clonidina , o el analgésico no opioide ziconotida , y anestésicos locales como bupivacaína , ropivacaína o tetracaína . [8] [11]
La vaina protectora más externa que rodea la médula espinal se llama duramadre . Entre ésta y las vértebras circundantes se encuentra el espacio epidural , lleno de tejido conectivo, grasa y vasos sanguíneos, y atravesado por las raíces nerviosas espinales . Se puede insertar un catéter en este espacio durante tres a seis meses para administrar anestésicos o analgésicos. La línea que transporta el fármaco puede pasarse por debajo de la piel para emerger por delante del paciente, un proceso llamado tunelización. Esto se recomienda con un uso prolongado para reducir la posibilidad de que cualquier infección en el sitio de salida llegue al espacio epidural. [8]
La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. Primero, se implantan los cables, guiados por el informe del paciente y la fluoroscopia , y el generador se usa externamente durante varios días para evaluar la eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, la terapia se considera adecuada. Se corta una pequeña bolsa en el tejido debajo de la piel de la parte superior de las nalgas, la pared torácica o el abdomen y los cables se pasan debajo de la piel desde el sitio de estimulación hasta la bolsa, donde se conectan al generador que se ajusta perfectamente. [11] Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que el dolor nociceptivo y no se utiliza con frecuencia en el tratamiento del dolor por cáncer. [12]
La estimulación eléctrica continua de estructuras profundas del cerebro (la sustancia gris periacueductal y la sustancia gris periventricular para el dolor nociceptivo, y la cápsula interna , el núcleo ventral posterolateral y el núcleo ventral posteromedial para el dolor neuropático) ha producido resultados impresionantes en algunos pacientes, pero los resultados varían y la selección adecuada de los pacientes es importante. Un estudio [13] de diecisiete pacientes con dolor intratable por cáncer encontró que trece eran prácticamente indoloros y sólo cuatro requirieron analgésicos opioides al alta del hospital después de la intervención. La mayoría finalmente recurrió a los opioides, generalmente en las últimas semanas de vida. [12]
La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y se ha utilizado con éxito en el dolor del cáncer de mama y de próstata metastásico. [11]