Un stent metálico autoexpandible (o SEMS ) es un tubo metálico o stent que mantiene abierta una estructura en el tracto gastrointestinal para permitir el paso de alimentos, quimo , heces u otras secreciones relacionadas con la digestión . Los cirujanos insertan SEMS mediante endoscopia , insertando una cámara de fibra óptica , ya sea a través de la boca o el colon , para llegar a un área de estrechamiento. Como tal, se denomina endoprótesis . El SEMS también se puede insertar mediante fluoroscopia, donde el cirujano utiliza una imagen de rayos X para guiar la inserción, o como complemento de la endoscopia.
La gran mayoría de los SEMS se utilizan para aliviar los síntomas causados por los cánceres del tracto gastrointestinal que obstruyen el interior de las estructuras tubulares (o luminales) del intestino, es decir, el esófago , el duodeno , el conducto biliar común y el colon. Los SEMS están diseñados para ser permanentes y, como resultado, a menudo se usan cuando el cáncer se encuentra en una etapa avanzada y no se puede extirpar mediante cirugía.
Los stents metálicos autoexpandibles tienen forma cilíndrica y se diseñan en varios diámetros y longitudes para adaptarse a la aplicación en cuestión. [1] Por lo general, consisten en filas de metal cruzadas, trenzadas o interconectadas que se ensamblan en una estructura similar a un tubo. Los SEMS, cuando no están expandidos, son lo suficientemente pequeños como para pasar a través del canal de un endoscopio , que está destinado a la entrega de dispositivos para endoscopia terapéutica. Se expanden a través de un dispositivo de despliegue colocado al final del SEMS y se mantienen en su lugar contra la pared de la superficie luminal mediante fricción. [2]
Los SEMS pueden estar recubiertos con sustancias químicas diseñadas para prevenir el crecimiento de tumores hacia el interior; estos se denominan stents "cubiertos". El nitinol [3] (una aleación de níquel - titanio con memoria de forma ), el poliuretano , [4] y el polietileno [5] se utilizan normalmente como recubrimientos para SEMS. Los stents cubiertos tienen la ventaja de evitar que los tumores crezcan dentro del stent, aunque corren el riesgo de una mayor migración después del despliegue. [6]
También se ha desarrollado un stent plástico autoexpandible (Polyflex, Boston Scientific ) para aplicaciones similares. Confiere una ventaja adicional ya que está diseñado para ser removible y puede tener una inserción menos traumática que los stents metálicos. El stent Polyflex ha demostrado beneficios en la paliación de neoplasias malignas esofágicas. [7]
La aplicación principal de SEMS es la paliación de tumores que obstruyen el tracto gastrointestinal. Cuando se expanden dentro de la luz, pueden mantener abierta la estructura y permitir el paso de materiales, como alimentos, heces u otras secreciones. Las aplicaciones habituales son para los cánceres de esófago , páncreas , vías biliares y colon que no son susceptibles de tratamiento quirúrgico. Los SEMS se utilizan para tratar complicaciones adicionales del cáncer, como fístulas traqueoesofágicas por cáncer de esófago [8] y obstrucción de la salida gástrica por cáncer de estómago , duodeno o páncreas. [9]
Los SEMS y los stents plásticos autoexpandibles también se han utilizado para afecciones no malignas que causan estrechamiento o fugas del esófago o el colon. Estos incluyen estenosis pépticas causadas por reflujo esofágico [10] y perforaciones del esófago. [11] Los SEMS también se pueden colocar en tándem para tratar tumores de crecimiento interno o excesivo, y fracturas o migración de otros SEMS. Para este último, el segundo SEMS suele desplegarse dentro del lumen del primero. [12]
Los SEMS también se utilizan a veces en el sistema vascular , generalmente en la aorta y el sistema vascular periférico . En el pasado se han utilizado para injertos de vena safena e intervenciones coronarias percutáneas de arteria coronaria nativa . [ cita necesaria ]
Los stents metálicos autoexpandibles generalmente se insertan en el momento de la endoscopia , generalmente con ayuda de fluoroscopia o imágenes de rayos X tomadas para guiar la colocación. Antes del desarrollo de SEMS lo suficientemente pequeños como para pasar a través del canal de la endoscopia, los SEMS se implementaban utilizando únicamente fluoroscopia. [13]
Los SEMS esofágicos se colocan después de realizar una gastroscopia para identificar el área de estrechamiento. Es posible que sea necesario dilatar el área para permitir el paso del gastroscopio. [14] El tumor generalmente se ve mejor con la visión directa de la endoscopia que con una imagen fluoroscópica. Como resultado, generalmente se colocan marcadores radiopacos en la superficie del paciente para marcar el área de estrechamiento en la fluoroscopia. El SEMS se coloca a través del canal del endoscopio hacia el esófago sobre un alambre guía, se marca en fluoroscopia y se despliega mecánicamente (usando un dispositivo que se encuentra fuera del endoscopio) de modo que se expanda cuando esté en posición. Se puede colocar Hypaque u otro tinte soluble en agua a través del conducto para garantizar la permeabilidad del stent en la fluoroscopia. [15] Los SEMS entéricos y colónicos se insertan de manera similar, pero en el duodeno y el colon respectivamente. [dieciséis]
Los SEMS biliares se utilizan para tratar paliativamente tumores del páncreas o del conducto biliar que obstruyen el conducto biliar común . Se insertan en el momento de la CPRE , un procedimiento que utiliza endoscopia y fluoroscopia para acceder al conducto biliar común. Se canula el conducto biliar con la ayuda de una guía y normalmente se corta el esfínter de Oddi que se encuentra en su base. Se mantiene un alambre en el conducto biliar y el SEMS se despliega sobre el alambre de manera similar a los stents esofágicos . La ubicación del SEMS se confirma mediante fluoroscopia. [17]
Las complicaciones del SEMS están relacionadas con varios factores. La primera es que el procedimiento endoscópico utilizado para insertar un SEMS implica el uso de medicamentos sedantes , lo que puede provocar sobresedación, aspiración o reacción al fármaco . Los SEMS también se expanden y pueden provocar la perforación del intestino o la compresión de estructuras adyacentes al intestino. [18]
Las complicaciones a largo plazo del SEMS pueden estar relacionadas con el tumor subyacente que se está tratando: el tumor puede crecer hacia la pared del stent (crecimiento interno del tumor) o sobre el extremo del stent (crecimiento excesivo del tumor), lo que provoca una obstrucción. Estas complicaciones pueden limitarse mediante el uso de stents recubiertos. [6] [19] El crecimiento interno o excesivo del tumor se puede paliar adicionalmente mediante la colocación de un segundo stent a través de la luz del primero, [6] mediante electrocauterio o coagulación con plasma de argón del tejido tumoral en el stent, [6] o mediante el uso de la terapia fotodinámica . [20]
Con el tiempo, el SEMS también puede migrar a una posición diferente que no ayuda con el tratamiento del área obstruida. [6] Esto puede tratarse con la colocación de un segundo SEMS o intentos endoscópicos de reposicionar o retirar el primero. [21] En raras ocasiones, el SEMS puede fracturarse [12] o invaginarse después de una intervención endoscópica. [22]