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Estimulador de la médula espinal

Un estimulador de la médula espinal ( SCS ) o estimulador de la columna dorsal ( DCS ) es un tipo de dispositivo de neuromodulación implantable (a veces llamado "marcapasos del dolor") que se utiliza para enviar señales eléctricas a áreas seleccionadas de la médula espinal (columnas dorsales) para el tratamiento de ciertas condiciones de dolor. La SCS es una consideración para las personas que tienen una condición de dolor que no ha respondido a una terapia más conservadora. [1] También se están investigando y desarrollando estimuladores de la médula espinal que podrían permitir a los pacientes con lesión de la médula espinal volver a caminar mediante estimulación eléctrica epidural (EES). [2] [3]

Usos médicos

El uso más común de SCS es el síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS) en los Estados Unidos y el dolor isquémico periférico en Europa. [4] [5]

A partir de 2014, la FDA había aprobado SCS como tratamiento para FBSS, dolor crónico, síndrome de dolor regional complejo , angina intratable, así como dolor visceral abdominal y perineal [1] y dolor en las extremidades debido a daño a los nervios. [6]

Una vez que una persona ha tenido una evaluación psicológica y se la considera candidata apropiada para SCS, se coloca un implante temporal, llamado prueba, para determinar el mejor patrón de estimulación, y se envía a la persona a casa durante tres a diez días con un generador de impulsos externo. Si se logra controlar el dolor y aumentar la actividad, se coloca un sistema permanente, con cables y un generador de impulsos. [7]

Contraindicaciones

La SCS puede estar contraindicada en personas que tienen trastornos relacionados con la coagulación o que están en tratamiento anticoagulante. [1] Otras contraindicaciones incluyen infección local y sistémica, marcapasos o aquellas personas en quienes los estudios de imágenes prequirúrgicos muestran que tienen una anatomía que dificulta su colocación, o si surgen inquietudes durante la evaluación psicológica. [8] [9] [10]

Efectos adversos y complicaciones.

Las complicaciones de la EME varían desde problemas simples y fácilmente corregibles hasta parálisis devastadoras, lesiones nerviosas y la muerte. En un seguimiento de 7 años, la tasa general de complicaciones fue del 5 al 18%. Las complicaciones más comunes incluyen migración de cables, rotura de cables e infección. Otras complicaciones incluyen la rotación del generador de impulsos, hematomas (subcutáneos o epidurales), fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), dolor de cabeza pospunción dural , malestar en el sitio del generador de impulsos, seroma y paraplejía transitoria . [11]

Algunas personas encuentran desagradable la sensación de hormigueo causada por el modelo anterior de SCS.

La complicación más común relacionada con el hardware es la migración de los cables, en la que los electrodos implantados se mueven de su ubicación original. Con esta complicación, se puede intentar recuperar la cobertura de parestesia mediante reprogramación. [12] En circunstancias que impliquen una migración importante del cable, es posible que sea necesaria una nueva operación para restablecer la colocación del cable. [13] Los estudios difieren mucho al informar el porcentaje de personas que tienen migración del cable, pero la mayoría de los estudios informan en el rango del 10-25% de la migración del cable para estimulación de la médula espinal. [13]

Mecanismo de acción

Los mecanismos de acción neurofisiológicos de la estimulación de la médula espinal no se comprenden completamente, pero pueden implicar enmascarar la sensación de dolor con hormigueo alterando el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central . [14] El mecanismo de analgesia cuando se aplica EME en estados de dolor neuropático puede ser muy diferente del implicado en la analgesia debido a la isquemia de la extremidad. [15] [16] En estados de dolor neuropático, la evidencia experimental muestra que la EME altera la neuroquímica local en el asta dorsal, suprimiendo la hiperexcitabilidad de las neuronas. Específicamente, existe cierta evidencia de niveles elevados de liberación de GABA , serotonina y tal vez supresión de los niveles de algunos aminoácidos excitadores, incluidos el glutamato y el aspartato . En el caso del dolor isquémico, la analgesia parece derivar del restablecimiento del suministro de la demanda de oxígeno. Este efecto podría estar mediado por la inhibición del sistema simpático , aunque la vasodilatación es otra posibilidad. También es probable que esté implicada una combinación de los dos mecanismos antes mencionados. [17]

Procedimiento quirúrgico

Los estimuladores de la médula espinal se colocan en dos etapas diferentes: una etapa de prueba seguida de una etapa de implantación final. Primero, se prepara la piel y se cubre utilizando una técnica estéril. Se accede al espacio epidural con técnica de pérdida de resistencia utilizando una aguja Tuohy calibre 14 . El cable se introduce cuidadosamente con guía fluoroscópica hasta el nivel espinal apropiado. Este proceso se repite para colocar otro cable adyacente al primero. La fluoroscopia se utiliza a menudo durante el procedimiento para identificar la ubicación adecuada de los cables SCS. La colocación del cable depende de la ubicación del dolor del paciente. Según estudios previos, la colocación del cable para pacientes con dolor lumbar suele ser de T9 a T10. Luego, el técnico del dispositivo activará la estimulación, generalmente comenzando con una frecuencia muy baja. Se le pide al paciente que describa la sensación percibida por la activación de los cables y el técnico calibrará el SCS para lograr la máxima cobertura de parestesia del área de dolor objetivo del paciente. Finalmente, los cables se anclan externamente para reducir el riesgo de migración, se limpia el sitio y se aplica un vendaje limpio. Una vez que el paciente se ha recuperado del procedimiento, el dispositivo se vuelve a probar y programar. [18]

Cribado de pacientes

Los pacientes candidatos a la colocación de un estimulador deben ser evaluados para detectar contraindicaciones y comorbilidades. Se debe considerar lo siguiente antes de probar el estimulador: [1]

Periodo de prueba

Para evaluar la eficacia del estimulador de la médula espinal antes de la implantación, se debe realizar una prueba. Esta prueba comienza con la colocación de cables temporales en el espacio epidural y se conectan percutáneamente a un generador externo. La prueba suele durar de 3 a 7 días, seguida de un respiro de 2 semanas antes de la implantación del SCD para garantizar que no haya infección durante la prueba. [13] [20] El ensayo exitoso se define por al menos un 50 % de reducción del dolor y un 80 % de superposición de parestesia del área original del dolor. Si un paciente tiene cambios repentinos en el dolor, se necesita más investigación para detectar una posible migración del cable o un mal funcionamiento del estimulador. [9]

Historia

La electroterapia del dolor mediante neuroestimulación comenzó poco después de que Melzack y Wall propusieran la teoría del control de la puerta en 1965. Esta teoría proponía que los nervios que transportan estímulos periféricos dolorosos y los nervios que transportan sensaciones táctiles y vibratorias terminan en el asta dorsal (la puerta) de la médula espinal. [21] Se planteó la hipótesis de que las aportaciones a este último podrían manipularse para "cerrar la puerta" a lo primero. Como aplicación de la teoría del control de puertas, Shealy et al. [22] implantaron el primer dispositivo estimulador de la médula espinal directamente en la columna dorsal para el tratamiento del dolor crónico y en 1971, Shimogi y sus colegas informaron por primera vez sobre las propiedades analgésicas de la estimulación epidural de la médula espinal. Desde entonces esta técnica ha sufrido numerosos avances técnicos y clínicos.

En esta época la neuroestimulación para el tratamiento del dolor se utiliza con estimulación nerviosa , estimulación de la médula espinal, estimulación cerebral profunda y estimulación de la corteza motora .

Investigación

La EME se ha estudiado en personas con enfermedad de Parkinson [23] y angina de pecho . [24]

La investigación para mejorar los dispositivos y el software ha incluido esfuerzos para aumentar la duración de la batería, esfuerzos para desarrollar un control de circuito cerrado y combinar la estimulación con sistemas implantados de administración de fármacos. [23]

Se está estudiando la EME para tratar la lesión de la médula espinal. En agosto de 2018, el programa Horizonte 2020 de Tecnologías Futuras y Emergentes de la Comisión Europea anunció una subvención de 3,5 millones de dólares para el equipo del proyecto de cuatro naciones que está construyendo un prototipo de un implante diseñado para "recablear" la médula espinal. [25] En septiembre de 2018, Mayo Clinic y UCLA informaron que la estimulación de la médula espinal respaldada con fisioterapia puede ayudar a las personas con parálisis a recuperar su capacidad para pararse y caminar con ayuda. [26] En diciembre de 2019, se publicó en Lancet Neurology el primer estudio fundamental, controlado, aleatorizado, doble ciego en la historia de la estimulación de la médula espinal . [27]

Ver también

Referencias

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