El principio de Courvoisier (conocido como signo de Courvoisier o signo de Courvoisier-Terrier o síndrome de Courvoisier ) establece que es poco probable que una vesícula biliar agrandada palpable e indolora acompañada de ictericia leve sea causada por cálculos biliares . Por lo general, el término se utiliza para describir el hallazgo en el examen físico del cuadrante superior derecho del abdomen . Este signo implica una posible malignidad de la vesícula biliar o el páncreas y es poco probable que la hinchazón se deba a cálculos biliares . [1] [2]
Esta observación se explica mejor como una cuestión de aumento gradual en la distensión de la vesícula biliar que ocurre secundaria a procesos crónicos versus aumento abrupto en la presión de la vesícula biliar observado en procesos agudos. El signo de Courvoisier ocurre debido a la naturaleza gradual (crónica) de la obstrucción causada por el cáncer (p. ej. pancreático, a menudo ubicado en la cabeza del páncreas, colangiocarcinoma, etc.), que gradualmente causa contrapresión biliar y distiende gradualmente la vesícula biliar con el tiempo, sin causar daño agudo, por lo tanto sin causar dolor. Por el contrario, los cálculos biliares causan obstrucción del árbol biliar de una manera más abrupta (aguda) cuando el cálculo biliar se aloja repentinamente en algún lugar a lo largo del árbol biliar, bloqueando el paso de la bilis. Este proceso hace que la vesícula biliar se distienda al contraerse contra un árbol biliar bloqueado abruptamente/de mayor presión, lo que resulta en inflamación aguda de la vesícula biliar (colecistitis aguda) y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (es decir, no signo de Courvoisier). La fibrosis de la vesícula biliar es otro proceso crónico que ocurre debido a una inflamación aguda repetida (es decir, colecistitis crónica), lo que da como resultado una vesícula biliar encogida, fibrótica (por lo tanto, dura) y calcificada ("vesícula biliar de porcelana"), que generalmente no se presenta con el signo de Courvoisier y se diagnostica con imágenes.
Las observaciones originales de Ludwig Georg Courvoisier [3] , publicadas en Alemania en 1890, no fueron citadas originalmente como una "ley" y no se hizo mención alguna de la malignidad o el dolor (sensibilidad). Estos puntos se citan o confunden comúnmente en la literatura médica. [4]
Las excepciones a la ley de Courvoisier implican que un cálculo es responsable de la ictericia y de una vesícula biliar no dolorosa y palpable. Por lo general, los cálculos biliares se forman lentamente, lo que permite que la vesícula biliar se vuelva sensible. Las excepciones a la ley son los cálculos que se desprenden y bloquean de forma aguda el conducto distalmente a la unión del conducto hepático y cístico:
El colangiocarcinoma , los tumores de Klatskin , la ascariasis o la colangitis piógena recurrente no son excepciones a la ley porque todas están comprendidas en ella. Por ejemplo, en el caso de la colangitis piógena recurrente complicada por el desprendimiento de un cálculo de bilirrubinato de calcio hacia el conducto biliar común, lo que provoca una distensión de la vesícula biliar por contrapresión (donde la formación de cálculos no se produce estrictamente en la vesícula biliar, por lo tanto no son fibróticos, sino en los conductos biliares intrahepáticos ). Para reiterar, la ley simplemente dice que la ictericia y las vesículas biliares no dolorosas y palpables son causadas por otras cosas que no sean la formación crónica de cálculos biliares. [ cita requerida ]
La ley no dice que estos síntomas signifiquen automáticamente cáncer de páncreas. Simplemente sucede que el cáncer de páncreas es la causa más común que cae bajo la ley de Courvoisier. [4] Otras causas incluyen malignidad del colón ciliado (es decir, colangiocarcinoma ), la cabeza del páncreas y la ampolla de Vater .
Se puede observar una vesícula biliar sensible y palpable (por lo tanto, no se puede aplicar la ley) en la colecistitis alitiásica aguda , que comúnmente sigue a un traumatismo o isquemia y causa inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos biliares. [ cita requerida ]
En el síndrome de Mirizzi también se puede observar una vesícula biliar palpable sin ictericia leve (por lo que no se puede aplicar la ley) .
El siguiente caso es una ilustración del uso del fundamento de la Ley de Courvoisier en la clínica. En un paciente con antecedentes de cáncer de pulmón que presenta ictericia y vesícula biliar no palpable, es probable que la causa sea un cáncer doble que afectó los conductos hepáticos comunes y no una metástasis en el ganglio linfático que causa ictericia obstructiva. Esto se debe a que en este último caso, la ubicación del ganglio linfático tiene que estar en el conducto biliar común (simplemente por la ubicación anatómica) y se esperaría una vesícula biliar palpable. Todas estas especulaciones suponen que el paciente no tenía una enfermedad de cálculos biliares previamente (donde la vesícula biliar sería fibrótica y no palpable) y que el paciente no tiene antecedentes de otras enfermedades hepáticas (como colangitis piógena recurrente).