Una úlcera por estrés es un defecto de la mucosa único o múltiple causado generalmente por estrés fisiológico (no psicológico) que puede complicarse con una hemorragia gastrointestinal superior . Estas úlceras pueden ser causadas por shock, sepsis, traumatismo u otras afecciones y se encuentran en pacientes con enfermedades crónicas. Estas úlceras son un problema importante en pacientes en cuidados críticos e intensivos.
Anteriormente se pensaba que las úlceras pépticas (un tipo diferente de úlcera) podían ser causadas por estrés psicológico, pero se demostró que esto era falso con el descubrimiento del Helicobacter pylori y su papel en la formación de esta úlcera. Las úlceras por estrés son una afección diferente y se forman mediante mecanismos diferentes. El término úlcera por estrés es un término médico adecuado y no debe malinterpretarse como si indicara que estas úlceras son causadas por estrés emocional. Aquí el término estrés se refiere a cambios fisiológicos extremos en el cuerpo.
Otra distinción entre úlceras pépticas y de estrés es su ubicación en el tracto gastrointestinal superior . Mientras que las úlceras pépticas ordinarias se encuentran comúnmente en el antro gástrico y el duodeno , las úlceras por estrés generalmente se encuentran en la mucosa fúndica y pueden ubicarse en cualquier lugar dentro del estómago y el duodeno proximal . Las úlceras por estrés tienden a presentarse con lesiones múltiples, mientras que en las úlceras pépticas esto es mucho menos común.
Las úlceras por estrés, definidas por sangrado evidente e inestabilidad hemodinámica, disminución de la hemoglobina y/o necesidad de transfusión, se observaron en el 1,5% de los 2252 pacientes del estudio del grupo Canadian Critical Care Trials. [1] Las personas con úlceras por estrés tienen una estadía más prolongada en la UCI (hasta ocho días) y una mortalidad más alta (hasta cuatro veces) que los pacientes que no tienen úlceras por estrés ni sangrado. [2] Si bien las hemorragias y las transfusiones asociadas con las ulceraciones por estrés contribuyen al aumento de la mortalidad, no se puede ignorar la contribución de factores como la presión arterial baja , la sepsis y la insuficiencia respiratoria a la mortalidad, independientemente de las ulceraciones por estrés. [ cita necesaria ]
Los factores de riesgo identificados para la formación de úlceras por estrés son numerosos y variados. Sin embargo, existen dos estudios emblemáticos y un documento de posición que abordan el tema de los factores de riesgo para la formación de úlceras por estrés:
Las ulceraciones pueden ser superficiales y confinadas a la mucosa, en cuyo caso se denominan más apropiadamente erosiones, o pueden penetrar más profundamente en la submucosa. El primero puede provocar una exudación difusa de sangre en la mucosa, mientras que el segundo puede erosionar un vaso submucoso y producir una hemorragia franca. [3]
Las lesiones características pueden ser múltiples erosiones mucosas superficiales similares a la gastroduodenitis erosiva. Ocasionalmente, puede haber una gran úlcera aguda en el duodeno (úlcera de Curling). [4]
Generalmente son múltiples lesiones localizadas principalmente en el estómago y ocasionalmente en el duodeno. Su profundidad varía desde el mero desprendimiento del epitelio superficial (erosión) hasta lesiones más profundas que afectan todo el espesor de la mucosa (ulceración). [5]
Los mecanismos patogénicos son similares a los de la gastritis erosiva. [5]
La patogénesis de la úlcera por estrés no está clara, pero probablemente esté relacionada con una reducción del flujo sanguíneo de la mucosa o una alteración de otros mecanismos normales de defensa de la mucosa junto con los efectos nocivos del ácido y la pepsina sobre la mucosa gastroduodenal. [6]
Se sospecha úlcera por estrés cuando hay hemorragia gastrointestinal superior en el entorno clínico apropiado, por ejemplo, cuando hay hemorragia gastrointestinal superior en pacientes de edad avanzada en una unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica con enfermedades cardíacas y pulmonares, o cuando hay hemorragia gastrointestinal superior. en pacientes en una UCI médica que requieren respiradores. [ cita necesaria ]
La úlcera por estrés se puede diagnosticar después del tratamiento inicial de la hemorragia gastrointestinal; el diagnóstico se puede confirmar mediante endoscopia gastrointestinal superior. [ cita necesaria ]
No está clara la necesidad de medicamentos para prevenir las úlceras por estrés entre quienes se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. A partir de 2014, la calidad de la evidencia es deficiente. [7] No está claro qué agente es mejor o si es necesaria alguna prevención. [8] El beneficio sólo puede ocurrir en aquellos que no están siendo alimentados. [9] Los posibles agentes incluyen antiácidos , bloqueadores de los receptores H2 , sucralfato e inhibidores de la bomba de protones (IBP). La evidencia provisional respalda que los IBP pueden ser mejores que los bloqueadores H2. [10]
Las preocupaciones con el uso de agentes profilácticos para las úlceras por estrés incluyen mayores tasas de neumonía y colitis por Clostridium difficile . [9]
Los principios de tratamiento son los mismos que para la úlcera crónica. [11] Los pasos de tratamiento son similares a los de la gastritis erosiva. [4]
Los medios endoscópicos para tratar la ulceración por estrés pueden resultar ineficaces y requerir operación. [11] Se cree que desviar la sangre de la mucosa hace que la membrana mucosa sea isquémica y más susceptible a sufrir lesiones. [4]
El tratamiento de la ulceración por estrés suele comenzar con la prevención. Una atención cuidadosa al estado respiratorio, el equilibrio ácido-base y el tratamiento de otras enfermedades ayudan a prevenir las condiciones bajo las cuales se producen las úlceras por estrés. Los pacientes que desarrollan úlceras por estrés normalmente no secretan grandes cantidades de ácido gástrico; sin embargo, el ácido parece estar involucrado en la patogénesis de las lesiones. Por tanto, es razonable neutralizar el ácido o inhibir su secreción en pacientes de alto riesgo. [12]
En caso de gastritis hemorrágica o erosiva grave y úlceras por estrés, una combinación de antiácidos y bloqueadores H2 puede detener el sangrado activo y evitar que vuelva a ocurrir. En pacientes seleccionados, el tratamiento endoscópico o la infusión selectiva de vasopresina en la arteria gástrica izquierda pueden ayudar a controlar la hemorragia. [13]
Entre las personas que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos, la ulceración que provoca sangrado es muy rara. [9]