La tuberculosis extremadamente resistente a fármacos ( TB-XDR ) es una forma de tuberculosis causada por bacterias que son resistentes a algunos de los medicamentos antituberculosos más eficaces . Las cepas de TB-XDR han surgido después del mal manejo de individuos con TB -MDR.
Casi una de cada cuatro personas en el mundo está infectada con bacterias de tuberculosis. [1] Solo cuando las bacterias se activan las personas enferman de tuberculosis. Las bacterias se activan como resultado de cualquier cosa que pueda reducir la inmunidad de la persona , como el VIH, la edad avanzada o algunas afecciones médicas. La tuberculosis generalmente se puede tratar con un ciclo de cuatro medicamentos antituberculosos estándar o de primera línea (es decir, isoniazida , rifampicina y cualquier fluoroquinolona ). Si estos medicamentos se usan incorrectamente o se administran incorrectamente, puede desarrollarse tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR). La TB-MDR tarda más en tratarse con medicamentos de segunda línea (es decir, amikacina , kanamicina o capreomicina ), que son más caros y tienen más efectos secundarios. La TB-XDR puede desarrollarse cuando estos medicamentos de segunda línea también se usan incorrectamente o se administran incorrectamente y se vuelven ineficaces. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la TB-XDR como la TB-MDR resistente a al menos una fluoroquinolona y un fármaco inyectable de segunda línea (amikacina, capreomicina o kanamicina). [2]
La tuberculosis ultrarresistente plantea la preocupación de que en el futuro se produzca una epidemia de tuberculosis con opciones de tratamiento limitadas y pone en peligro los importantes avances logrados en el control de la tuberculosis y los avances en la reducción de las muertes por tuberculosis entre las personas que viven con el VIH/SIDA . Por lo tanto, es fundamental gestionar adecuadamente el control de la tuberculosis y desarrollar nuevas herramientas para prevenir, tratar y diagnosticar la enfermedad.
Se desconoce la verdadera magnitud de la TB-XDR, ya que muchos países carecen del equipo y la capacidad necesarios para diagnosticarla con precisión. En junio de 2008, 49 países habían confirmado casos de TB-XDR. [3] A fines de 2017, 127 Estados Miembros de la OMS notificaron un total de 10 800 casos de TB-XDR, y se estimó que el 8,5 % de los casos de TB-MDR en 2017 fueron TB-XDR. [2]
En agosto de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso de pretomanida en combinación con bedaquilina y linezolid para el tratamiento de una población limitada y específica de pacientes adultos con tuberculosis pulmonar resistente a múltiples fármacos, intolerante al tratamiento o que no responde al mismo. [4]
Los síntomas de la TB-XDR no son diferentes de los de la TB común o sensible a los medicamentos: tos con mucosidad espesa y turbia (o esputo), a veces con sangre, durante más de dos semanas; fiebre, escalofríos y sudores nocturnos; fatiga y debilidad muscular; pérdida de peso; y en algunos casos, dificultad para respirar y dolor en el pecho. Una persona con estos síntomas no necesariamente tiene TB-XDR, pero debe consultar a un médico para obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento. Los pacientes con TB cuyos síntomas no mejoran después de algunas semanas de tratamiento para la TB y que están tomando tratamiento deben informar a su médico o enfermera. [5]
Al igual que otras formas de tuberculosis, la TB-XDR se propaga por el aire. Cuando una persona infectada con TB tose, estornuda, habla o escupe, expulsa los gérmenes de la TB, conocidos como bacilos , al aire. La TB-XDR no se transmite por medio de besos, compartiendo comida o bebida, o estrechando la mano de alguien. La bacteria tiene la capacidad de permanecer en el aire durante varias horas. [6] Una persona solo necesita inhalar una pequeña cantidad de estos gérmenes para infectarse. Las personas infectadas con bacilos de la TB no necesariamente contraerán la enfermedad. El sistema inmunológico "aisla" los bacilos de la TB, que, protegidos por una gruesa capa cerosa, pueden permanecer latentes durante años. [ cita requerida ]
La propagación de la bacteria de la tuberculosis depende de factores como el número y la concentración de personas infectadas en un lugar determinado, junto con la presencia de personas con un mayor riesgo de ser infectadas (como las que tienen VIH/SIDA ). El riesgo de infectarse aumenta cuanto más tiempo pasa una persona no infectada previamente en la misma habitación que el caso infeccioso. El riesgo de propagación aumenta cuando hay una alta concentración de bacterias de la tuberculosis, como puede ocurrir en entornos cerrados como casas superpobladas, hospitales o prisiones. El riesgo aumentará aún más si la ventilación es deficiente, pero se reducirá cuando se utilicen filtros mecánicos . El riesgo de propagación se reducirá y finalmente se eliminará si los pacientes infecciosos reciben el tratamiento adecuado. [ cita requerida ]
El diagnóstico exitoso de la TB-XDR depende del acceso del paciente a servicios de atención médica de calidad. Si se encuentran bacterias de TB en el esputo , el diagnóstico de TB se puede hacer en uno o dos días, pero este hallazgo no permitirá distinguir entre TB sensible a medicamentos y TB resistente a medicamentos. Para evaluar la sensibilidad a medicamentos, las bacterias deben cultivarse y analizarse en un laboratorio adecuado. El diagnóstico final de esta manera para la TB, y especialmente para la TB-XDR, puede tardar de 6 a 16 semanas. [5]
El método original utilizado para detectar la tuberculosis multirresistente y la tuberculosis extremadamente resistente era la prueba de sensibilidad a los fármacos (DSF). La DSF es capaz de determinar la eficacia de cuatro fármacos antituberculosos primarios para inhibir el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis . Los cuatro fármacos antituberculosos primarios son la isoniazida, la rifampicina, el etambutol y la pirazinamida. [7] La prueba de sensibilidad a los fármacos se realiza preparando una placa con medio de Lowenstein-Jensen y esparciendo las bacterias en la placa. [8] Se añaden a la placa discos que contienen uno de los cuatro fármacos primarios. Después de semanas de permitir que las bacterias crezcan, se revisa la placa para ver si hay áreas claras alrededor del disco. Si hay un área clara, el fármaco ha matado las bacterias y lo más probable es que las bacterias no sean resistentes a ese fármaco. [ cita requerida ]
A medida que el Mycobacterium tuberculosis fue evolucionando, se fueron encontrando nuevas cepas de bacterias resistentes, como la XDR-TB. El problema era que la DST primaria no era adecuada para analizar cepas de bacterias que eran ampliamente resistentes a los fármacos. Este problema se empezó a solucionar cuando las pruebas de sensibilidad a los fármacos empezaron a incluir no solo los cuatro fármacos primarios, sino también fármacos secundarios. Esta prueba secundaria se conoce como Bactec MGIT 960 System. [9] Aunque el Bactec MGIT 960 System era preciso, seguía siendo lento a la hora de determinar el nivel de resistencia. [9]
El diagnóstico de tuberculosis multirresistente y ultrarresistente en niños es un desafío. Con un número cada vez mayor de casos notificados en todo el mundo, existe una gran necesidad de disponer de mejores herramientas de diagnóstico para los pacientes pediátricos. [10]
En los últimos años, las pruebas de tuberculosis resistente a los medicamentos han mostrado un gran progreso. Algunos estudios han descubierto un ensayo interno que podría detectar rápidamente la resistencia a los medicamentos involucrados en la definición de TB-XDR directamente a partir de muestras con frotis positivo. El ensayo se llama ensayo de hibridación de línea inversa, también conocido como RLBH. [11] El estudio mostró que los resultados del RLBH eran tan precisos como los de otras pruebas de sensibilidad a los medicamentos, pero al mismo tiempo no se necesitaban semanas para obtener los resultados. Las pruebas RLBH solo tardaron tres días en determinar cuán resistente era la cepa de bacterias. [11]
Las investigaciones actuales han demostrado avances en la detección de resistencia a los fármacos. Un estudio reciente descubrió que una técnica de investigación conocida como ensayo directo de nitrato reductasa (D-NRA) mostró una precisión eficiente para la detección rápida y simultánea de resistencia a la isoniazida (INH), rifampicina (RIF), kanamicina (KAN) y ofloxacina (OFL). Los resultados del D-NRA se obtuvieron en 16,9 días, [12] comparativamente menos que otras pruebas de sensibilidad a fármacos. Al mismo tiempo, el estudio mencionó que el D-NRA es una tecnología de bajo costo, fácil de implementar en laboratorios clínicos y adecuada para usarse en la DST de M. tuberculosis en todas las muestras con frotis positivo. [12]
Los países se proponen prevenir la tuberculosis XDR garantizando que el trabajo de sus programas nacionales de control de la tuberculosis y de todos los profesionales que trabajan con personas con tuberculosis se lleve a cabo de acuerdo con las Normas internacionales para la atención de la tuberculosis [13] . Estas normas hacen hincapié en proporcionar un diagnóstico y un tratamiento adecuados a todos los pacientes con tuberculosis, incluidos los que presentan tuberculosis resistente a los medicamentos; asegurar el suministro regular y oportuno de todos los medicamentos antituberculosos; gestionar adecuadamente los medicamentos antituberculosos y proporcionar apoyo a los pacientes para maximizar la adherencia a los regímenes prescritos; atender a los casos de tuberculosis XDR en un centro con ventilación adecuada y minimizar el contacto con otros pacientes, en particular los que tienen VIH, sobre todo en las primeras etapas, antes de que el tratamiento haya tenido la oportunidad de reducir la infecciosidad. También es necesaria una infraestructura eficaz de control de enfermedades para la prevención de la tuberculosis XDR. Se necesita con urgencia un mayor financiamiento para la investigación y el fortalecimiento de las instalaciones de laboratorio. La detección inmediata mediante pruebas de sensibilidad a los medicamentos es vital para intentar detener la propagación de la tuberculosis XDR. [ cita requerida ]
La vacuna BCG previene las formas graves de tuberculosis en niños, como la meningitis tuberculosa . Se esperaría que la BCG tuviera el mismo efecto en la prevención de las formas graves de tuberculosis en niños, incluso si estuvieran expuestos a la tuberculosis XDR. Se ha demostrado que la vacuna es menos eficaz en la prevención de las cepas más comunes de tuberculosis y en el bloqueo de la tuberculosis en adultos. [6] Por lo tanto, el efecto de la BCG contra la tuberculosis XDR probablemente sería muy limitado. [ cita médica requerida ]
Los principios del tratamiento de la tuberculosis multirresistente y de la tuberculosis extremadamente resistente son los mismos. Los fármacos de segunda línea son más tóxicos que el régimen antituberculoso estándar y pueden causar una serie de efectos secundarios graves, como hepatitis , depresión , alucinaciones y sordera . [14] Los pacientes suelen estar hospitalizados durante largos períodos, en aislamiento. Además, los fármacos de segunda línea son extremadamente caros en comparación con el coste de los fármacos para el tratamiento estándar de la tuberculosis. [ cita requerida ]
La TB-XDR se asocia con una tasa de mortalidad mucho más alta que la TB-MDR, debido a un número reducido de opciones de tratamiento efectivas. [15] Un estudio de 2008 en el óblast de Tomsk en Rusia informó que 14 de 29 (48,3%) pacientes con TB-XDR completaron con éxito el tratamiento. [16] En 2018, la OMS informó que la tasa de éxito del tratamiento para la TB-XDR fue del 34% para la cohorte de 2015, en comparación con el 55% para la TB-MDR/RR (cohorte de 2015), el 77% para la TB asociada al VIH (cohorte de 2016) y el 82% para la TB (cohorte de 2016). [2]
Un metaanálisis de 2018 de 12.030 pacientes de 25 países en 50 estudios ha demostrado que el éxito del tratamiento aumenta y la mortalidad disminuye cuando el tratamiento incluye bedaquilina , fluoroquinolonas de última generación y linezolid . [17] [18] Un régimen para la TB-XDR llamado Nix-TB, una combinación de pretomanida , bedaquilina y linezolid, [19] ha demostrado ser prometedor en los primeros ensayos clínicos. [20]
Los resultados satisfactorios dependen de una serie de factores, entre ellos el grado de resistencia a los medicamentos, la gravedad de la enfermedad y si el sistema inmunológico del paciente está comprometido. También depende del acceso a laboratorios que puedan proporcionar un diagnóstico temprano y preciso para que se pueda administrar un tratamiento eficaz lo antes posible. Para que el tratamiento sea eficaz es necesario que los médicos con experiencia especial en el tratamiento de estos casos dispongan de las seis clases de medicamentos de segunda línea. [10]
Los portadores que se niegan a usar mascarilla en público han sido internados involuntariamente y por tiempo indefinido en cárceles comunes, y se les ha negado el contacto con el mundo. [21] [22] Algunos han huido de los EE. UU., quejándose de abusos. [23]
Los estudios han demostrado que los hombres tienen un mayor riesgo de contraer TB-XDR que las mujeres. [24] Un estudio mostró que la proporción de hombres a mujeres era más del triple, con relevancia estadística (P < 0,05) [25] Los estudios realizados sobre el efecto de la edad y la TB-XDR han revelado que las personas de 65 años o más tienen menos probabilidades de contraer TB-XDR. [26] Un estudio en Japón encontró que los pacientes con TB-XDR tienen más probabilidades de ser más jóvenes. [27]
La tuberculosis es una de las infecciones más comunes en las personas que viven con VIH/SIDA . [28] En los lugares donde la tuberculosis ultrarresistente es más común, las personas que viven con VIH tienen un mayor riesgo de infectarse con tuberculosis ultrarresistente, en comparación con las personas sin VIH, debido a su inmunidad debilitada. Si hay muchas personas infectadas con VIH en estos lugares, entonces habrá un fuerte vínculo entre la tuberculosis ultrarresistente y el VIH. Afortunadamente, en la mayoría de los lugares con altas tasas de VIH, la tuberculosis ultrarresistente aún no está muy extendida. Por esta razón, la mayoría de las personas con VIH que desarrollan tuberculosis tendrán tuberculosis sensible a los medicamentos o tuberculosis común, y pueden ser tratadas con medicamentos antituberculosos estándar de primera línea. Para aquellos con infección por VIH, el tratamiento con medicamentos antirretrovirales probablemente reducirá el riesgo de infectarse con tuberculosis ultrarresistente, al igual que ocurre con la tuberculosis común. [ cita requerida ]
Un estudio de investigación titulado "Encuesta de prevalencia de tuberculosis y evaluación del acceso a la atención de la tuberculosis en pacientes con tuberculosis infectados y no infectados por VIH en Asembo y Gem, Kenia occidental", dice que el VIH/SIDA está impulsando grandes aumentos en la incidencia de la tuberculosis en África, y una gran proporción de casos no son diagnosticados. [ cita requerida ]
La TB-XDR se define como la TB que ha desarrollado resistencia al menos a la rifampicina y la isoniazida (la resistencia a estos medicamentos antituberculosos de primera línea define la tuberculosis resistente a múltiples fármacos o TB-MDR), así como a cualquier miembro de la familia de las quinolonas y al menos a uno de los siguientes medicamentos antituberculosos inyectables de segunda línea: kanamicina , capreomicina o amikacina . [29] Esta definición de TB-XDR fue acordada por el Grupo de Trabajo Mundial sobre TB-XDR de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en octubre de 2006. [30] La definición anterior de TB-XDR como TB-MDR que también es resistente a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea, [15] ya no se utiliza, pero se puede hacer referencia a ella en publicaciones anteriores. [31]
La tuberculosis XDR se difundió ampliamente por primera vez tras el informe de un brote en Sudáfrica en 2006. Se descubrió que 53 pacientes de un hospital rural de Tugela Ferry tenían tuberculosis XDR, de los cuales 52 murieron. [32] La supervivencia media desde la recogida de la muestra de esputo hasta la muerte fue de sólo 16 días y la mayoría de los pacientes nunca habían recibido tratamiento previo para la tuberculosis, lo que sugiere que habían sido infectados recientemente por cepas de tuberculosis XDR y que no desarrollaron resistencia durante el tratamiento. [32] Esta fue la primera epidemia para la que se utilizó el acrónimo XDR-TB y, aunque se han identificado retrospectivamente cepas de tuberculosis que cumplen la definición actual, [33] [34] este fue el grupo más grande de casos vinculados que se haya encontrado. Desde el informe inicial en septiembre de 2006, se han notificado casos en la mayoría de las provincias de Sudáfrica. Al 16 de marzo de 2007, se habían notificado 314 casos, con 215 muertes. [35] Está claro que la propagación de esta cepa de tuberculosis está estrechamente asociada con una alta prevalencia del VIH y un control deficiente de la infección; en otros países donde han surgido cepas de tuberculosis extremadamente resistente, la resistencia a los medicamentos ha surgido a partir de una mala gestión de los casos o de un cumplimiento deficiente del tratamiento farmacológico por parte de los pacientes, en lugar de transmitirse de persona a persona. [36] Ahora está claro que el problema ha existido durante mucho más tiempo de lo que han sugerido los funcionarios del departamento de salud, y es mucho más extenso. [37]
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