La tragedia de Bundaberg (o desastre de Bundaberg ) fue un desastre médico que ocurrió en enero de 1928 y que provocó la muerte de 12 niños en Bundaberg , Queensland , Australia. Una comisión real concluyó que las muertes fueron causadas por la contaminación de una vacuna contra la difteria con la bacteria Staphylococcus aureus .
El estado australiano de Queensland sufrió frecuentes brotes de difteria a principios del siglo XX, con hasta 2000 casos notificados por año. [1] En la ciudad de Bundaberg se notificaron 130 casos en 1926 y 89 casos en 1927. [2] La enfermedad tuvo una alta tasa de mortalidad y durante varios años fue la principal causa de muerte infantil en Australia. [3]
El gobierno federal recomendó la inmunización contra la difteria ya en 1921, pero la adopción de la vacuna contra la difteria fue lenta. [1] Algunas autoridades médicas consideraron que la eficacia de la inmunización masiva aún estaba por demostrar, mientras que la naturaleza descentralizada del sistema de salud australiano significaba que las decisiones sobre la inmunización las tomaban las juntas sanitarias locales y los médicos responsables de la salud . [4]
A finales de la década de 1920, el Departamento de Salud de Queensland había iniciado una política de inmunización gratuita contra la difteria, y el departamento compraba vacunas fabricadas por los Laboratorios de suero de la Commonwealth (CSL) del gobierno federal y las distribuía a las autoridades locales. [5] En 1928, la junta sanitaria conjunta que cubría la ciudad de Bundaberg , el condado de Woongarra y el condado de Gooburrum votó para autorizar un programa de inmunización. El plan iba a ser dirigido por el director médico de Bundaberg, Ewing Thomson. [6]
Thomson comenzó el programa de inmunización el 17 de enero de 1928, y cada receptor debía recibir tres inoculaciones con una semana de intervalo entre ellas. [7] El programa transcurrió sin incidentes hasta el 27 de enero, cuando se inoculó a un total de 21 niños de entre uno y nueve años. [8] En siete horas, 18 de los niños enfermaron gravemente con síntomas que comenzaron con vómitos y diarrea y progresaron a fiebre, cianosis , convulsiones e inconsciencia. [9] Once niños murieron en las 24 horas siguientes a la inoculación, mientras que otro murió al día siguiente; muchos murieron sólo horas después de ser ingresados en el hospital. [6] Tres eran de una sola familia, los Robinson, [10] mientras que otras dos familias perdieron a dos hijos. El hijo de Thomson estaba entre los inoculados, pero sobrevivió. [6]
El incidente, que dejó numerosas víctimas, abrumó a los dos hospitales de la ciudad, el Hospital General de Bundaberg y el Hospital St Vincent, que no contaban con el personal ni la capacidad para atender múltiples emergencias pediátricas. [11] Las instalaciones mortuorias de los hospitales también eran inadecuadas para tratar a múltiples víctimas, y el problema se vio agravado por una ola de calor en curso. Con una excepción, las autopsias fueron realizadas por Egmont Schmidt, el oficial médico del gobierno de Maryborough , quien concluyó que los niños habían muerto debido a una " toxemia aguda " de causa desconocida. Schmidt tenía poca experiencia en análisis forense, además de carecer de acceso a asesoramiento experto y enfrentarse a la presión de las familias para certificar la muerte para que se pudiera proceder al entierro. [12]
El programa de inoculación en Bundaberg se suspendió inmediatamente después de la muerte de los niños, seguido poco después por los de las ciudades más importantes, Brisbane y Melbourne . A medida que se difundían las noticias de las muertes, también se suspendieron los programas en Nueva Zelanda y Ciudad del Cabo , Sudáfrica. [13] Todas las botellas del suero de toxina-antitoxina (TAT) utilizadas en Bundaberg fueron retiradas del mercado en el plazo de dos días. [10] Sin embargo, pronto se descubrió que el lote de Bundaberg se había utilizado en otros lugares sin incidentes. Se llegó a un consenso inicial de que las muertes no habían sido causadas por un fallo en la fabricación, sino más bien por el tratamiento del suero después de que saliera de las instalaciones de CSL en Melbourne. [14]
El 31 de enero, el día del funeral de la última víctima, el Primer Ministro SM Bruce anunció una comisión real para investigar las muertes. [14] Además envió al tesorero federal Earle Page , un ex cirujano, a Bundaberg como su representante personal. [11] La respuesta del gobierno federal fue coordinada por John Cumpston , el director general del Departamento de Salud , un firme partidario de la inmunización masiva que trató de defender la reputación de su departamento y CSL. [13] Según Akers & Porter (2008), "el rápido anuncio de una inminente Comisión Real, sus términos de referencia abiertos y la visita de Page, generaron confianza científica y política". [14]
El gobierno federal convocó una comisión real para investigar las muertes el 31 de enero, el día del funeral de la última víctima. [14] Las audiencias comenzaron el 13 de febrero. [15] El fabricante de la toxina-antitoxina era Commonwealth Serum Laboratories (CSL), propiedad del gobierno federal. Como resultado, se consideró que la responsabilidad de las muertes recaía en el gobierno federal en lugar del gobierno del estado de Queensland (los administradores del programa de inmunización), y las investigaciones fueron realizadas por el gobierno federal.
Los tres comisionados fueron Charles Kellaway , director del Instituto Walter y Eliza Hall ; Peter MacCallum , profesor de patología en la Universidad de Melbourne ; y Arthur Tebbutt, bacteriólogo en el Royal Prince Alfred Hospital de Sydney . Kellaway fue designado presidente de la comisión. Hubo algunas críticas sobre el nombramiento de tres profesionales médicos. Los comisionados escucharon evidencia en Bundaberg, Stanthorpe , Toowoomba , Brisbane, Sydney y Melbourne. Las sesiones estuvieron abiertas a la prensa y fueron ampliamente reportadas. Kellaway delegó gran parte del trabajo de la comisión a Macfarlane Burnet , su director asistente en el Instituto Hall y futuro premio Nobel . Burnet pudo aislar Staphylococcus aureus tanto en la mezcla de toxina-antitoxina como en el pus tomado de los niños sobrevivientes. [16]
Tras una investigación de cuatro meses, el ministro de salud federal Neville Howse presentó el informe de la comisión a la Cámara de Representantes el 13 de junio de 1928. El Medical Journal of Australia y el British Medical Journal coincidieron con las conclusiones de la comisión. [17] La comisión concluyó que las muertes de los niños fueron el resultado de la contaminación del suero con la bacteria Staphylococcus aureus , pero que el fabricante CSL había contribuido a las muertes al distribuir botellas de suero que no contenían antiséptico. [18]
El informe hizo cinco recomendaciones principales: que los productos biológicos destinados a un uso repetido deberían contener "una concentración suficiente de antiséptico para inhibir el crecimiento bacteriano"; que todos los productos biológicos que no contengan antiséptico deberían estar claramente etiquetados como tales, usarse inmediatamente después de abrirse y desecharse después de su uso; que los productos biológicos deberían distribuirse en botellas de vidrio para permitir una fácil detección de turbidez u otros defectos; que el Departamento de Salud federal debería investigar la sustitución de toxina-antitoxina por anatoxina para futuras campañas; y que los médicos que supervisan las campañas de vacunación deberían recibir capacitación especial de posgrado. [19]
La comisión real se envió inmediatamente a los departamentos de salud estatales y las recomendaciones se "promulgaron rápidamente en todo el sistema de salud", y la CSL eliminó gradualmente la toxina-antitoxina y la reemplazó por anatoxina durante un período de varios años. [19] La investigación fue elogiada en los círculos médicos como "tanto una reivindicación de la seguridad de las campañas de inmunización correctamente realizadas como una demostración del valor de las técnicas de investigación médica modernas". [20] Sus recomendaciones dieron como resultado un mayor enfoque en las normas de fabricación y etiquetado dentro de la CSL y también influyeron en las prácticas en el Reino Unido. El día después de que se emitió el informe, el Primer Ministro SM Bruce anunció que el gobierno federal emitiría pagos de compensación a las familias de los fallecidos y cubriría los gastos médicos de los niños sobrevivientes. [19]