La psicoterapia centrada en la transferencia ( TFP ) es un tratamiento psicodinámico modificado, altamente estructurado, que se aplica dos veces por semana y se basa en el modelo de relaciones objetales de Otto F. Kernberg para el trastorno límite de la personalidad (BPD). [1] Considera que el individuo con organización límite de la personalidad (BPO) tiene representaciones internalizadas no reconciliadas y contradictorias de sí mismo y de otras personas significativas que están cargadas afectivamente. La defensa contra estas relaciones objetales internalizadas contradictorias conduce a relaciones perturbadas con los demás y con uno mismo. Las percepciones distorsionadas de uno mismo, de los demás y de los afectos asociados son el foco del tratamiento a medida que surgen en la relación con el terapeuta ( transferencia ). El tratamiento se centra en la integración de las partes escindidas de las representaciones del yo y de los objetos, y la interpretación consistente de estas percepciones distorsionadas se considera el mecanismo de cambio.
La TFP ha sido validada como un tratamiento eficaz para el TLP, [2] [3] pero se han realizado muy pocos estudios para permitir conclusiones firmes sobre su valor. [4] La TFP es uno de varios tratamientos que pueden ser útiles en el tratamiento del TLP; sin embargo, en un estudio que comparó la TFP, la terapia dialéctica conductual y la psicoterapia psicodinámica de apoyo modificada , solo se demostró que la TFP cambiaba la forma en que los pacientes piensan sobre sí mismos en las relaciones. [5]
La terapia de pareja (TFP) es un tratamiento para el trastorno límite de la personalidad (TLP). Los pacientes con TLP a menudo se caracterizan por afecto intenso , relaciones tormentosas y comportamientos impulsivos. Debido a su alta reactividad a los estímulos ambientales, los pacientes con TLP a menudo experimentan cambios dramáticos y de corta duración en su estado de ánimo, alternando entre experiencias de euforia , depresión , ansiedad y nerviosismo. Los pacientes con TLP a menudo experimentan sentimientos intolerables de vacío que intentan llenar con comportamientos impulsivos y autodestructivos, como abuso de sustancias, comportamiento sexual riesgoso , gastos descontrolados o atracones . Además, los pacientes con TLP a menudo presentan comportamientos, gestos o amenazas suicidas recurrentes. [6] Bajo estrés intenso, los pacientes con TLP pueden presentar síntomas disociativos o paranoides transitorios. [7]
Según el modelo de relaciones objetales, en el desarrollo psicológico normal, las plantillas mentales de uno mismo en relación con los demás (o representaciones objetales) se vuelven cada vez más diferenciadas e integradas. [8] La experiencia del bebé, inicialmente organizada en torno a momentos de dolor (p. ej., "Me siento incómodo y necesito que alguien me cuide") y placer (p. ej., "Ahora alguien me está consolando y me siento amado"), se convierte en plantillas mentales cada vez más integradas y diferenciadas de uno mismo en relación con los demás. Estas representaciones cada vez más maduras permiten la combinación realista de lo bueno y lo malo, de modo que las cualidades positivas y negativas se pueden integrar en una representación compleja y multifacética de un individuo (p. ej., "Aunque ella no me está cuidando en este momento, sé que me ama y lo hará en el futuro"). Estas representaciones integradas permiten la tolerancia de la ambivalencia, la diferencia y la contradicción en uno mismo y en los demás.
Para Kernberg, [9] el grado de diferenciación e integración de estas representaciones de sí mismo y del otro, junto con su valencia afectiva , constituye la organización de la personalidad. En una organización de la personalidad normal, el individuo tiene un modelo integrado de sí mismo y de los demás, lo que permite la estabilidad y la coherencia en la propia identidad y en la percepción de los demás, así como la capacidad de intimar con los demás manteniendo al mismo tiempo el propio sentido de sí mismo. Por ejemplo, un individuo así sería capaz de tolerar sentimientos de odio en el contexto de una relación amorosa sin conflicto interno o una sensación de discontinuidad en la percepción del otro. Por el contrario, en la organización de la personalidad límite (BPO), la falta de integración en las representaciones de sí mismo y del otro conduce al uso de mecanismos de defensa primitivos (p. ej., escisión , identificación proyectiva y disociación ), difusión de la identidad (es decir, una visión inconsistente de sí mismo y de los demás) y prueba de la realidad inestable (es decir, diferenciación inconsistente entre la experiencia interna y externa). En condiciones de mucho estrés, las personas con TLP pueden no apreciar la "totalidad" de la situación e interpretar los acontecimientos de forma catastrófica e intensamente personal. No logran discriminar las intenciones y motivaciones del otro y solo perciben amenaza o rechazo. Por ello, los pensamientos y sentimientos sobre sí mismos y los demás se dividen en experiencias dicotómicas de bueno o malo, blanco o negro, todo o nada.
Los principales objetivos de la terapia de pareja son reducir la tendencia suicida y las conductas autolesivas y facilitar un mejor control de la conducta, una mayor regulación de los afectos, relaciones más gratificantes y la capacidad de perseguir objetivos vitales. Se cree que esto se logra mediante el desarrollo de representaciones integradas de uno mismo y de los demás, la modificación de las operaciones defensivas primitivas y la resolución de la difusión de la identidad que perpetúa la fragmentación del mundo representacional interno del paciente. [1]
El tratamiento comienza con la redacción del contrato de tratamiento, que incluye las directrices generales para todos los clientes y los puntos específicos para las áreas problemáticas del cliente individual que amenazan el progreso de la terapia. El contrato también especifica las responsabilidades del terapeuta. El cliente y el terapeuta deben firmar el contrato de tratamiento antes de la terapia.
El TFP consta de los tres pasos siguientes:
Durante el primer año de tratamiento, el TFP se centra en una jerarquía de cuestiones:
En este tratamiento, el análisis de la transferencia es el vehículo principal para la transformación de relaciones objetales primitivas (p. ej., escindidas, polarizadas) a avanzadas (p. ej., complejas, diferenciadas e integradas). Por lo tanto, en contraste con las terapias que se centran en el tratamiento a corto plazo de los síntomas, la TFP tiene el ambicioso objetivo de no solo cambiar los síntomas, sino cambiar la organización de la personalidad, que es el contexto de los síntomas. Para hacer esto, las representaciones internas del cliente cargadas afectivamente de relaciones anteriores se interpretan consistentemente a medida que el terapeuta se vuelve consciente de ellas en la relación terapéutica , es decir, la transferencia . [10] Se utilizan técnicas de clarificación, confrontación e interpretación dentro de la relación de transferencia en evolución entre el paciente y el terapeuta.
En la relación psicoterapéutica, las representaciones del yo y del objeto se activan en la transferencia. En el transcurso de la terapia, se ponen en funcionamiento la proyección y la identificación, es decir, se proyectan sobre el terapeuta representaciones del yo devaluadas mientras el cliente se identifica con una representación objetal crítica. Estos procesos suelen estar relacionados con experiencias afectivas como la ira o el miedo.
La información que surge en el marco de la transferencia proporciona un acceso directo al mundo interno del individuo por dos razones. En primer lugar, es observable tanto por el terapeuta como por el paciente simultáneamente, de modo que las percepciones inconsistentes de la realidad compartida pueden discutirse inmediatamente. En segundo lugar, las percepciones de la realidad compartida están acompañadas de afecto, mientras que el análisis de material histórico puede tener una cualidad intelectualizada y, por lo tanto, ser menos informativo.
La TFP hace hincapié en el papel de la interpretación en las sesiones de psicoterapia. [11] A medida que las representaciones escindidas del yo y del otro se van desarrollando en el curso del tratamiento, el terapeuta ayuda al paciente a comprender las razones (los miedos o las ansiedades) que sustentan la separación continua de estos sentidos fragmentados del yo y del otro. Esta comprensión va acompañada de la experiencia de afectos fuertes dentro de la relación terapéutica. La integración de los conceptos escindidos y polarizados del yo y del otro conduce a un sentido más complejo, diferenciado y realista del yo y del otro que permite una mejor modulación de los afectos y, a su vez, un pensamiento más claro. Por lo tanto, a medida que las representaciones escindidas se integran, los pacientes tienden a experimentar una mayor coherencia de la identidad, relaciones que son equilibradas y constantes a lo largo del tiempo y, por lo tanto, no corren el riesgo de verse abrumadas por el afecto agresivo, una mayor capacidad para la intimidad, una reducción de las conductas autodestructivas y una mejora general del funcionamiento.
En la patología limítrofe, los mecanismos hipotéticos de cambio se derivan de la teoría de Kernberg [11], basada en el desarrollo, de la Organización de la Personalidad Límite, conceptualizada en términos de afectos y representaciones no integrados e indiferenciados de uno mismo y del otro. Las representaciones parciales de uno mismo y del otro se emparejan y vinculan mediante un afecto en unidades mentales llamadas díadas de relaciones objetales . Estas díadas son elementos de la estructura psicológica. En la patología limítrofe, la falta de integración de las díadas de relaciones objetales internas corresponde a una estructura psicológica "dividida" en la que las representaciones totalmente negativas se separan/separan de las representaciones positivas idealizadas de uno mismo y del otro (ver a las personas como todas buenas o todas malas). El supuesto mecanismo global de cambio en los pacientes tratados con TFP es la integración de estos estados afectivos polarizados y representaciones de uno mismo y del otro en un todo más coherente. [12] [13]
En las primeras investigaciones que estudiaron la eficacia de un tratamiento de terapia de pareja de un año de duración, se observó una reducción significativa de los intentos de suicidio durante el tratamiento. Además, la condición física de los pacientes mejoró significativamente. Cuando los investigadores compararon el año de tratamiento con el año anterior, se descubrió que se había producido una reducción significativa de las hospitalizaciones psiquiátricas y de los días de internación en hospitales psiquiátricos. La tasa de abandono del estudio de un año de duración fue del 19,1 %, que los autores afirman que es comparable a las tasas de abandono de estudios anteriores que evaluaban el tratamiento de individuos con trastorno límite, incluida la investigación sobre terapia dialéctica conductual (TDC). [14]
Los resultados indicaron que el grupo TFP experimentó disminuciones significativas en las visitas a urgencias y hospitalizaciones durante el año de tratamiento, así como aumentos significativos en el funcionamiento global en comparación con TAU. [15]
Un ensayo clínico aleatorizado comparó los resultados de la terapia basada en la terapia o el tratamiento por parte de expertos comunitarios en 104 pacientes con trastorno límite de la personalidad. La tasa de abandono fue significativamente mayor en el grupo de psicoterapia comunitaria; sin embargo, la tasa de abandono en el grupo de terapia basada en la terapia fue del 38,5 %, que los autores reconocen como algo superior a las tasas de abandono asociadas con la terapia conductual conductual y la terapia centrada en esquemas (SFT). El grupo de terapia basada en la terapia experimentó una mejora significativa en la organización de la personalidad, el funcionamiento psicosocial y el número de intentos de suicidio. En este estudio, ninguno de los dos grupos se asoció con un cambio significativo en las conductas autolesivas. [3]
Antes del tratamiento y en intervalos de cuatro meses durante el mismo, se evaluó a los pacientes en los siguientes dominios: conducta suicida, agresión, impulsividad, ansiedad, depresión y adaptación social. Los resultados indican que los pacientes en los tres tratamientos mostraron una mejoría en múltiples dominios al cabo de un año. Solo la TCD y la TFP se asociaron significativamente con una mejoría en las conductas suicidas; sin embargo, la TFP superó a la TCD en la mejoría de la ira y la impulsividad. En general, la participación en la TFP predijo una mejoría significativa en 10 de las 12 variables en los 6 dominios, la TCD en 5 de 12 y la ST en 6 de las 12 variables. [2]
Se encontraron mejoras significativas en ambos grupos de tratamiento en los criterios de TLP del DSM-IV y en las cuatro medidas de resultado del estudio (psicopatología limítrofe, psicopatología general, calidad de vida y conceptos de personalidad TFP/SFT) después de 1, 2 y 3 años. La terapia centrada en esquemas (SFT, o terapia de esquemas como se la conoce comúnmente ahora) se asoció con una tasa de retención significativamente mayor. Después de tres años de tratamiento, los pacientes de terapia de esquemas mostraron mayores aumentos en la calidad de vida, y significativamente más pacientes de terapia de esquemas se recuperaron o mostraron una mejoría clínica en el Índice de gravedad del TLP, cuarta versión. Sin embargo, la celda TFP contenía más pacientes suicidas y mostró menos adherencia, lo que pone en duda una comparación directa entre tratamientos. [16] El grupo de terapia de esquemas mejoró significativamente más que el grupo TFP con respecto a las relaciones, la impulsividad y el comportamiento parasuicida/suicida, aunque muchas de las calificaciones de alianza se realizaron después del abandono. Se concluyó que la terapia de esquemas fue significativamente más efectiva que la TFP en todas las medidas de resultado evaluadas durante el estudio. Un seguimiento de este estudio concluyó que tanto los clientes como los terapeutas calificaron la alianza terapéutica como más alta en la terapia de esquemas que en la TFP. [17] [18]