La terapia con toxina botulínica para el estrabismo es una técnica médica que se utiliza a veces en el tratamiento del estrabismo , en la que se inyecta toxina botulínica en músculos extraoculares seleccionados para reducir la desalineación de los ojos. La inyección de la toxina para tratar el estrabismo, informada en 1981, se considera el primer uso de la toxina botulínica con fines terapéuticos. Hoy en día, la inyección de toxina botulínica en los músculos que rodean los ojos es una de las opciones disponibles en el tratamiento del estrabismo . Otras opciones para el tratamiento del estrabismo son la terapia de la visión y la terapia de oclusión , los anteojos correctivos (o lentes de contacto ) y anteojos con prismas , y la cirugía del estrabismo .
Los efectos que se deben únicamente a la toxina en sí (incluidos los efectos secundarios) generalmente desaparecen en un plazo de 3 a 4 meses. En cambio, las mejoras en la alineación pueden ser duraderas, en particular en dos circunstancias. En primer lugar, si el músculo "antagonista" (el músculo que tira en la dirección opuesta) está activo, el músculo inyectado se estirará y puede alargarse de forma permanente añadiendo tejido durante el período de paresia por toxina. [ cita requerida ] En segundo lugar, si se ha conseguido y estabilizado la visión binocular , la alineación puede "bloquearse". Hay indicios de que la terapia con toxina botulínica es tan exitosa como la cirugía de estrabismo para pacientes con visión binocular y que es menos exitosa que la cirugía para aquellos que no tienen visión binocular. [1]
La toxina botulínica es la toxina más letal que se conoce. Es producida por la bacteria clostridium botulinum . Actúa en el interior de las terminales nerviosas disminuyendo la liberación de acetilcolina, bloqueando la transmisión neuromuscular y provocando así una parálisis muscular flácida . Como resultado, el músculo se debilita durante unos 3 a 4 meses.
Para tratar el estrabismo, la toxina se utiliza en una forma muy diluida y la inyección está dirigida a alcanzar los músculos específicos que mueven el ojo, debilitando así temporalmente los músculos seleccionados.
Después de aplicar anestesia local o general, la toxina botulínica se inyecta directamente en los músculos oculares seleccionados utilizando un electrodo de aguja especialmente diseñado que está conectado a un aparato de electromiografía (EMG) así como a una jeringa que contiene la solución de toxina botulínica. [2]
Cuando se utiliza anestesia local, se le pide al paciente que mueva los ojos justo antes de inyectar la toxina. Esto produce una señal EMG que proporciona información instantánea sobre la colocación correcta de la aguja. Si el paciente es un niño pequeño, siempre se utiliza anestesia general. [2]
La duración de la intervención es de uno a dos minutos si la persona que realiza el procedimiento tiene suficiente experiencia. [2]
La dosis a utilizar no se puede determinar con precisión, ya que hasta el momento no se ha podido establecer una relación fiable entre dosis y efecto. [1] La toxicidad de la toxina botulínica varía de un lote a otro; además, el organismo puede mostrar una inmunorreacción por la que se reduce la eficacia de los tratamientos posteriores. [2]
La toxina botulínica se considera una alternativa a la cirugía en determinadas situaciones clínicas. Un estudio realizado en la década de 1980 concluyó que los resultados de la cirugía eran "más predecibles y duraderos" que los de la terapia con toxina botulínica. [3] Como se afirma en un artículo de revisión de 2007, su uso para el estrabismo "varía enormemente en diferentes ciudades y países sin ninguna razón aparente". [4]
En un estudio a pequeña escala, los adultos cuyas dificultades de lectura debido a insuficiencia de convergencia se habían abordado sin éxito con ejercicios de convergencia, anteojos con prismas de base interna o cirugía de estrabismo mostraron una mejoría en la lectura después de la terapia con toxina botulínica, y mantuvieron esa mejoría en la lectura también después de seis meses. [5]
La toxina botulínica se considera una alternativa útil a la cirugía en casos particulares, por ejemplo, para personas no aptas para la anestesia general, en condiciones clínicas cambiantes o inestables, después de una cirugía fallida o para proporcionar un alivio a corto plazo de la diplopía. [4]
Para los pacientes que hasta ahora tenían una visión sana hasta que apareció repentinamente una pequeña desviación horizontal, la inyección de toxina botulínica puede permitirles mantener las habilidades de visión binocular que habían adquirido anteriormente. [6]
Algunos consideran que las inyecciones de botulina son una opción de tratamiento para niños con esotropía infantil de ángulo pequeño a moderado . [7] [8] Los estudios han proporcionado indicaciones de que realizar inyecciones en ambos músculos rectos mediales puede ser más eficaz que una inyección en un solo músculo recto medial. [2]
Se ha informado que la terapia con toxina botulínica tiene un éxito similar al de la cirugía de estrabismo para pacientes con visión binocular y menos exitoso que la cirugía para aquellos que no tienen visión binocular. [9] Un estudio encontró que la terapia con toxina botulínica tuvo tasas de éxito a largo plazo similares para el tratamiento de la esotropía infantil con toxina botulínica A antes de los 12 meses de edad, como se hubiera esperado de la cirugía de estrabismo. [10] Otro estudio informó tasas de éxito a largo plazo similares para la esotropía infantil tratada antes de los 24 meses de edad, ya sea mediante cirugía de estrabismo o tratamiento con toxina botulínica. [11]
La toxina botulínica también se ha utilizado postoperatoriamente para mejorar la alineación en pacientes con sobrecorrección o hipocorrección después de la cirugía de estrabismo, lo que lleva a una rápida eliminación de la diplopía postoperatoria pero posiblemente requiera inyecciones repetidas o una nueva operación más adelante. [12] Se considera particularmente útil para pacientes que tienen potencial para la visión binocular; las tasas de éxito son más altas para el tratamiento de la endotropía postoperatoria que para el tratamiento de la exotropía postoperatoria . [6]
También se ha empleado en combinación con la cirugía de estrabismo en casos en los que hay una gran desviación ocular horizontal y la cirugía de los músculos oculares en ambos ojos (cirugía binocular) no es una opción por otras razones. [13]
Los efectos secundarios más comunes son los párpados caídos ( ptosis ) y las correcciones excesivas o insuficientes; [4] Otros efectos secundarios comunes son la diplopía y la desviación vertical involuntaria (hipo o hipertropía ). [3] Los efectos secundarios suelen resolverse en 3 o 4 meses. [1]
Las complicaciones que amenazan la visión son raras y la intervención generalmente se considera segura, incluso cuando se realiza repetidamente. [1]
También se está investigando si la inyección de bupivacaína en los músculos extraoculares tiene un posible uso terapéutico para tratar algunas formas de estrabismo, ya sea sola o en combinación con toxina botulínica.
La bupivacaína es un anestésico local que provoca una miotoxicidad y neurotoxicidad considerables. Su inyección en el tejido muscular provoca una degeneración drástica de las fibras musculares acompañada de una respuesta inflamatoria moderada. Posteriormente, provoca un engrosamiento y fortalecimiento del músculo. El engrosamiento del músculo extraocular inyectado con bupivacaína se ha demostrado mediante resonancia magnética [14] y mediante ecografía [15] .
Por ello, se está investigando la inyección de bupivacaína como otra posibilidad para tratar el estrabismo. En algunas intervenciones se ha utilizado bupivacaína sola. [16] [17] En otras, una inyección de toxina botulínica en un músculo extraocular se acompaña de una inyección de bupivacaína en el músculo antagonista. [15] [18]
Alan B. Scott inyectó por primera vez toxina botulínica en los músculos extraoculares a principios de la década de 1970 [2] y publicó sus resultados en 1981, [19] dando lugar a un amplio alcance de investigación clínica sobre el uso de la toxina.
El efecto de la inyección de bupivaína en los músculos extraoculares se conoció por primera vez como causa de estrabismo posquirúrgico como complicación de la cirugía de cataratas debido a la miotoxicidad del fármaco anestésico local bupivaína cuando se inyecta inadvertidamente en un músculo extraocular.