El vuelo 404 de Alitalia ( AZ404/AZA404 ) fue un vuelo internacional de pasajeros programado para volar desde el Aeropuerto de Linate en Milán , Italia , al Aeropuerto de Zúrich en Zúrich , Suiza, que se estrelló el 14 de noviembre de 1990. El McDonnell Douglas DC-9-32 , operado por Alitalia , se estrelló en los bosques de Weiach mientras se aproximaba al Aeropuerto de Zúrich, matando a los 46 ocupantes a bordo. [1]
Una investigación suiza concluyó que el accidente fue causado por un cortocircuito , que provocó la falla del receptor NAV del avión. El mal funcionamiento pasó desapercibido para la tripulación, que probablemente creyó que estaba en la ruta de vuelo correcta hasta el accidente. Las autoridades suizas también culparon a la gestión inadecuada de los recursos de la tripulación , ejemplificada cuando el capitán vetó el intento de frustrada del primer oficial , junto con la ausencia de iluminación en la montaña Stadlerberg y un problema conocido con errores en la lectura del altímetro de tambor del avión.
El informe final de la Junta Federal de Investigación de Accidentes de Aeronaves solicitó varios cambios importantes y formuló recomendaciones adicionales. [2] [3]
Durante la aproximación a la pista 14 del Aeropuerto Internacional de Zúrich, el sistema de aterrizaje instrumental (ILS) del capitán mostró valores incorrectos debido a un receptor defectuoso. Indicaba erróneamente que el avión se encontraba unos 1.000 pies más alto de lo que realmente estaba, lo que también impidió que el sistema de advertencia de proximidad al suelo (GPWS) leyera la situación y emitiera una señal sonora. El receptor ILS del primer oficial funcionaba correctamente y mostraba la aproximación peligrosamente baja. Sin examinar a fondo qué valor era el correcto, el capitán decidió ignorar el segundo dispositivo, abortando una maniobra de aproximación iniciada por el primer oficial. Poco después, a las 20:11 CET, el avión se estrelló contra el monte Stadlerberg a 1.660 pies (510 m), matando a los 40 pasajeros y seis tripulantes.
El primer impacto del avión fue contra unos árboles del lado derecho del avión, lo que provocó que varias partes esenciales del lado derecho del avión, como los flaps del ala derecha y el ala exterior derecha, se desprendieran. Como resultado, el avión generó una fuerza de sustentación asimétrica y comenzó a inclinarse hacia la derecha, para finalmente estrellarse contra la montaña en una posición casi invertida. [4] [5]
Los bomberos y la policía acudieron inmediatamente al lugar del accidente, pero el fuego era tan intenso que se tardó un día entero en apagarlo. Los testigos oculares afirmaron que "el avión ardía como un volcán". El aeropuerto de Linate instaló inmediatamente un centro de crisis para atender a los familiares de las víctimas a bordo del avión. [1]
El avión involucrado era un McDonnell Douglas DC-9-32, construido en 1974 con número de serie 47641 y matrícula I-ATJA. El avión fue entregado inicialmente a Aero Trasporti Italiani , [ cita requerida ] una filial de Alitalia y fue transferido a Alitalia en octubre de 1988. Según los investigadores, el avión había acumulado más de 43.400 ciclos y también declaró que el avión había sido inspeccionado 10 días antes del accidente. [2]
El avión transportaba 40 pasajeros y 6 miembros de la tripulación, entre ellos dos pilotos y cuatro auxiliares de vuelo, todos ellos ciudadanos italianos. A bordo también viajaban dos funcionarios japoneses de la industria eléctrica Oki y muchos otros pasajeros eran trabajadores que volvían a casa después de trabajar en la zona industrial de Milán. [6] Entre los pasajeros a bordo se encontraba el actor italiano Roberto Mariano . [7]
El capitán era Raffaele Liberti, de 47 años, un veterano de Alitalia con 20 años de experiencia y un tiempo total de vuelo de más de 10.000 horas. El primer oficial (el piloto a los mandos) era Massimo De Fraia, de 28 años, que se había incorporado a Alitalia en 1989 y tenía mucha menos experiencia que el capitán Liberti. [8] [7]
Los investigadores suizos fueron informados del accidente una hora después del mismo. La investigación involucró al menos a 80 investigadores suizos. Además, el ministro del Interior italiano, Vincenzo Scotti, envió un equipo de investigadores al lugar del accidente junto con la NTSB y la FAA de los Estados Unidos . Tanto la grabadora de datos de vuelo como la grabadora de voces de la cabina fueron recuperadas del lugar del accidente. [2]
En las primeras horas posteriores al accidente, varios testigos afirmaron que el avión estaba en llamas antes de impactar contra Stadlerberg, mientras que otros afirmaron que el avión había explotado antes de impactar contra el terreno. Josef Meier, portavoz de las autoridades de control aéreo suizas, declaró en una conferencia de prensa que los investigadores estaban evaluando todas las posibles causas, incluido el terrorismo. [6]
Los medios de comunicación italianos informaron que la montaña estaba cubierta de nubes y que había fuertes lluvias en la zona, mientras que los investigadores suizos afirmaron que la visibilidad era buena durante el accidente con ligeras lluvias en el aeropuerto. [1]
El 16 de noviembre, un funcionario del equipo de investigación suizo declaró que el avión volaba a una altitud inferior a la que debía: "El avión se encontraba 300 metros (980 pies) por debajo de lo debido en su aproximación y se desvió ligeramente de su curso. [El capitán] no estaba siguiendo las señales de la radiobaliza". La declaración no explicaba por qué el avión volaba a una altitud demasiado baja. [6]
El primer oficial había iniciado una maniobra de aproximación frustrada, pero el capitán la abortó. Le dijo: "Mantenga la senda de planeo, ¿puede mantenerla?". El primer oficial respondió: "Sí". Los investigadores que trabajan con McDonnell Douglas concluyeron que, si el capitán no hubiera interrumpido la maniobra de aproximación frustrada y hubiera tenido conciencia de la situación como el primer oficial, el desastre se habría evitado por completo. Los investigadores creen que la razón de la mala decisión fue que el capitán no tenía conciencia de la situación en absoluto y estaba completamente insatisfecho con el desempeño del primer oficial durante el vuelo. Como resultado, el capitán mostró una falta de confianza en su primer oficial. [2]
Como el monte Stadlerberg está relativamente lejos de la pista, según los estándares de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), no se requirió iluminación de obstáculos. La montaña de 2090 pies (640 m) no podía verse durante la noche y, por lo tanto, podía poner en peligro los vuelos. Este problema había sido discutido entre Swissair , las autoridades aeroportuarias suizas y la Oficina Federal Suiza de Aviación Civil (FOCA) desde 1976. El análisis de la grabadora de voz de la cabina no dio ninguna indicación de que la tripulación estuviera buscando la montaña cubierta de nubes durante la aproximación. [2]
Las grabaciones de las cajas negras mostraron que el instrumento de navegación, el ADI/HSI, aparentemente había captado la senda de planeo. En el momento en que se capturó la senda de planeo, el avión volaba a unos 1.300 pies por debajo de la trayectoria de planeo. Al examinar el receptor con un microscopio, la investigación reveló que durante el impacto, el indicador de la trayectoria de planeo se había colocado justo por encima de la posición central "en planeo", lo que significa que se había captado la trayectoria de planeo. Los investigadores también revelaron que todos los instrumentos de navegación estaban siguiendo la trayectoria de planeo, aunque el avión volaba por debajo de la trayectoria de planeo nominal. En ese momento, los investigadores no encontraron ningún defecto en el instrumento. [2]
Un examen detallado del NAV mostró que el modo NAV, durante su funcionamiento en vuelo, puede provocar una indicación LOC (alineación horizontal) o GS (alineación vertical) completamente falsa (indicación "ON"). Debería haber aparecido una pequeña bandera roja en el indicador cuando se produjo el error, pero no fue así. McDonnell Douglas proporcionó a los investigadores una carta, que había enviado seis años antes (24 de agosto de 1984) a todos los operadores de aeronaves DC-8, DC-9, C-9 y MD-80 equipadas con el receptor NAV defectuoso, que se relacionaba con el modo de falla de conmutación NAV. [2] McDonnell Douglas había celebrado un seminario sobre el NAV defectuoso en 1985 en Long Beach, California y Alitalia había enviado allí a tres pilotos. Sin embargo, el mensaje tanto de la carta como del seminario no se transmitió a las tripulaciones operativas de Alitalia. Ellos, incluida la tripulación del vuelo 404, desconocían la posible indicación falsa. [2]
Según McDonnell Douglas, un cortocircuito o un circuito abierto en ciertos modelos de receptores de radionavegación ( VOR / ILS ) podría provocar que los instrumentos de navegación indicaran "desviación cero". De esta forma, la información de desviación de los datos brutos del indicador de dirección de actitud, que se muestra mediante las barras del director de vuelo, y el indicador de situación horizontal podrían centrarse y permanecer centrados sin que apareciera ninguna bandera de advertencia o de fallo. [2]
No sólo no advirtió a los pilotos sobre el problema, sino que este circuito abierto también impidió que el piloto automático y el sistema de advertencia de proximidad al terreno (GPWS) recibieran las señales adecuadas de desviación del rumbo y la trayectoria de planeo, lo que provocó que ninguno de los instrumentos advirtiera sobre el peligro inminente. El piloto automático continuó guiando la aeronave de acuerdo con las entradas de la tripulación previamente establecidas y el GPWS no hizo sonar ninguna alarma ya que la tripulación creía que estaban en la trayectoria de planeo correcta, cuando en realidad no era así. [2]
Como comprobación del sistema, el capitán y el primer oficial normalmente utilizan dos receptores VOR/LOC separados para la información de navegación. Sin embargo, debido a la ausencia de una bandera de advertencia, el capitán y el primer oficial creyeron que estaban en la ruta correcta y luego utilizaron la función de conmutación NAV para seleccionar el receptor VOR/LOC que funcionaba mal en ambos paneles. [2]
El avión estaba equipado con un altímetro antiguo de "aguja de tambor". Este tipo de altímetro tiene varias desventajas; por ejemplo, en ciertas posiciones de la aguja, las agujas oscurecen parcialmente la lectura, lo que hace que no se pueda determinar la altitud con precisión. [2]
La Fuerza Aérea de los Estados Unidos había señalado que este diseño de altímetro era problemático en varios informes de entrenamiento y seguridad. [2]
El año pasado se produjeron varios accidentes debido a errores en la lectura del altímetro. Una investigación de la NASA mostró que, de una encuesta realizada a 169 pilotos estadounidenses, 137 pilotos dijeron que ya habían leído mal un altímetro al menos una vez, 134 pilotos habían observado a otro piloto leer mal un altímetro, el 85% de los pilotos explicó que habían notado que se habían producido errores de lectura más de una vez en la cabina durante su trabajo y la mayoría de los errores de lectura se produjeron durante la fase de aproximación. [2]
La encuesta concluyó varias cosas, basándose en los comentarios de los pilotos: [2]
Los investigadores afirmaron que la tripulación del vuelo 404 podría haber leído mal el altímetro. Es plausible que el capitán hubiera leído mal el altímetro, creyendo que la altura del marcador exterior de 2650 pies solo había sido superada por una pequeña cantidad. Entonces anuló la orden del copiloto de realizar una maniobra de aproximación frustrada, ya que pensó que podría alcanzar la trayectoria de planeo correcta en poco tiempo con una velocidad de descenso reducida. [2]
Tras analizar la cadena de acontecimientos, la junta de investigación formuló varias recomendaciones para evitar situaciones similares. Se han implementado reglas mejoradas para la comunicación entre piloto y copiloto durante el aterrizaje y se ha señalado a los pilotos las posibilidades de lecturas erróneas de los altímetros de vuelo. Lo más importante es que se ha establecido un orden en el que las nuevas reglas prohíben abortar una maniobra de aproximación frustrada una vez iniciada, independientemente del rango y la función del miembro de la tripulación que la inicia. La revisión adecuada de las decisiones y las comunicaciones claras son parte de la gestión de los recursos de la tripulación . [5]
Después del accidente se produjeron varios cambios importantes:
Además se hicieron varias recomendaciones:
Tras el accidente, Alitalia siguió utilizando el indicativo del avión accidentado ("Alitalia 404"). Hasta que Alitalia cesó sus operaciones, se utilizó principalmente en la ruta Roma-Frankfurt.
El accidente del vuelo 404 de Alitalia se presentó en el octavo episodio de la temporada 18 de Mayday: Air Disasters . El episodio se tituló "Deadly Inclination". [9]
