La enterocolitis necrotizante ( ECN ) es una enfermedad intestinal devastadora que afecta a bebés prematuros o de muy bajo peso al nacer. [4] [1] Los síntomas pueden incluir mala alimentación , hinchazón , disminución de la actividad, sangre en las heces , vómitos de bilis , insuficiencia multiorgánica e incluso la muerte . [1] [2]
La causa exacta no está clara. [1] Sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo. Los factores de riesgo descritos sistemáticamente incluyen la alimentación con fórmula , la disbiosis intestinal , el bajo peso al nacer y la prematuridad . [5] Los factores maternos como la corioamnionitis , el abuso de cocaína , la restricción del crecimiento intrauterino , la colestasis intrahepática durante el embarazo , el aumento del índice de masa corporal , la falta de esteroides prenatales, la forma de parto, el desprendimiento de placenta , la preeclampsia y el tabaquismo no se han implicado sistemáticamente con el desarrollo del CNE. [6] [7] [8] [9] [10] Otros factores de riesgo potencialmente implicados incluyen cardiopatía congénita , asfixia al nacer , exanguinotransfusión y rotura de membranas antes del parto . [1] Se cree que el mecanismo subyacente implica una combinación de flujo sanguíneo deficiente e infección de los intestinos. [2] El diagnóstico se basa en los síntomas y se confirma con imágenes médicas . [1]
La prevención incluye el uso de leche materna y probióticos . [2] El tratamiento incluye reposo intestinal , sonda orogástrica , líquidos intravenosos y antibióticos intravenosos . [2] Se requiere cirugía en aquellos que tienen aire libre en el abdomen . [2] También pueden ser necesarias otras medidas de apoyo . [2] Las complicaciones pueden incluir síndrome del intestino corto , estenosis intestinales o retraso en el desarrollo . [2]
Alrededor del 7% de los que nacen prematuramente desarrollan ECN; sin embargo, las probabilidades de que un bebé desarrolle esta enfermedad están directamente relacionadas con la unidad de cuidados intensivos en la que se encuentra. [11] [12] [13] [4] [2] El inicio suele ocurrir en las primeras cuatro semanas de vida. [2] Entre los afectados, alrededor del 25% muere. [1] Los sexos se ven afectados con igual frecuencia. [14] La condición se describió por primera vez entre 1888 y 1891. [14]
La afección se observa típicamente en bebés prematuros y el momento de su aparición generalmente es inversamente proporcional a la edad gestacional del bebé al nacer (es decir, cuanto antes nace un bebé, generalmente se observan signos más tardíos de ECN). [15]
Los síntomas iniciales incluyen intolerancia alimentaria y retraso del crecimiento , aumento de los residuos gástricos, distensión abdominal y heces con sangre . Los síntomas pueden progresar rápidamente a decoloración abdominal con perforación intestinal y peritonitis e hipotensión sistémica que requieren apoyo médico intensivo . [dieciséis]
La causa exacta no está clara. [1] Se han implicado varios factores de riesgo: [17]
El diagnóstico generalmente se sospecha clínicamente, pero a menudo requiere la ayuda de imágenes de diagnóstico, más comúnmente radiografía , que puede mostrar los intestinos y áreas con tejido muerto o una perforación intestinal. [18] Los signos radiográficos específicos de ECN están asociados con etapas de Bell específicas de la enfermedad: [19]
La ecografía ha demostrado ser útil, ya que puede detectar signos y complicaciones de ECN antes de que sean evidentes en las radiografías, específicamente en casos que involucran escasez de gas intestinal, abdomen sin gas o asa centinela. [21] El diagnóstico final se realiza en 5 a 10% de los bebés con muy bajo peso al nacer (<1500 g). [22]
El diagnóstico de ECN es más difícil en los bebés prematuros, debido a síntomas y signos radiográficos inexplícitos. El bebé más prematuro tiene mayor riesgo de desarrollar ECN. [23]
La prevención incluye el uso de leche materna y probióticos. [2] Una política de 2012 de la Academia Estadounidense de Pediatría recomendó alimentar a los bebés prematuros con leche humana , encontrando "efectos beneficiosos significativos a corto y largo plazo", incluida la reducción de la tasa de ECN en un factor de la mitad a las tres cuartas partes. [24]
Pequeñas cantidades de alimentación oral de leche humana comenzando lo antes posible, mientras el bebé se alimenta principalmente por vía intravenosa, prepara el intestino inmaduro para madurar y estar listo para recibir una mayor ingesta por vía oral. [25] Se puede utilizar leche humana de un banco de leche o de una donante si la leche materna no está disponible. Las células de la mucosa intestinal no obtienen suficiente alimento del suministro de sangre arterial para mantenerse saludables, especialmente en bebés muy prematuros, donde el suministro de sangre es limitado debido al desarrollo inmaduro de los capilares, por lo que se necesitan nutrientes de la luz del intestino. [ cita necesaria ]
Para comprender la intervención con la leche humana, los expertos han observado que la leche de vaca y la humana difieren en sus composiciones inmunoglobulares y de glucanos. [26] [27] Debido a su relativa facilidad de producción, los oligosacáridos de la leche humana (HMO) son un tema de particular interés en la suplementación y la intervención. [28]
Una revisión Cochrane de 2020 (actualizada en 2023) encontró evidencia de calidad baja a moderada de que la suplementación con probióticos por vía enteral "previene la ECN grave, así como la mortalidad por todas las causas en bebés prematuros", pero advirtió que la evidencia no era suficiente para informar las políticas. y la práctica y que se necesitan más ensayos de alta calidad. [29]
Aumentar los volúmenes de alimentación enteral a tasas más bajas no parece reducir el riesgo de ECN o muerte en lactantes muy prematuros y parece aumentar el riesgo de infección invasiva. [30] No comenzar a alimentar a un bebé por vía oral durante más de 4 días no parece tener beneficios protectores. [31]
Si a un bebé se le diagnostica ECN, el tratamiento debe comenzar de inmediato. [18] El tratamiento consiste principalmente en cuidados de apoyo, que incluyen proporcionar descanso intestinal mediante la interrupción de la alimentación enteral, descompresión gástrica con succión intermitente, reposición de líquidos para corregir anomalías electrolíticas y pérdidas del tercer espacio , soporte para la presión arterial, nutrición parenteral , [32] y atención inmediata. terapia con antibióticos.
La monitorización es clínica, aunque se deben realizar radiografías abdominales seriadas en decúbito supino y en decúbito lateral izquierdo cada seis horas. [33]
A medida que el bebé se recupera de la ECN, se introduce gradualmente la alimentación. Generalmente se inician primero las "alimentos tróficos" o alimentos de bajo volumen (<20 ml/kg/día). Cómo y qué alimentar están determinados por la extensión del intestino afectado, la necesidad de intervención quirúrgica y la apariencia clínica del bebé. [34]
Cuando la enfermedad no se detiene únicamente con tratamiento médico, o cuando el intestino se perfora , generalmente se requiere una cirugía de emergencia inmediata para resecar el intestino muerto, aunque se pueden colocar drenajes abdominales en bebés muy inestables como medida provisional. La cirugía puede requerir una colostomía , que puede revertirse más adelante. Algunos niños pueden desarrollar el síndrome del intestino corto si se deben extirpar porciones extensas del intestino. [ cita necesaria ]
En el caso de un lactante cuyo intestino queda discontinuo, puede ser útil la creación quirúrgica de una fístula mucosa o una conexión con el intestino distal, ya que esto permite la realimentación del producto de la ostomía hacia el intestino distal. Se cree que este proceso de realimentación mejora la adaptación intestinal y ayuda al avance de la alimentación. [34]
La recuperación típica de NEC, si el tratamiento médico no quirúrgico tiene éxito, incluye 10 a 14 días o más sin ingesta oral y luego se demuestra la capacidad de reanudar la alimentación y ganar peso. La recuperación de la ECN por sí sola puede verse comprometida por condiciones comórbidas que frecuentemente acompañan a la prematuridad . Las complicaciones a largo plazo de la ECN médica incluyen obstrucción intestinal y anemia. [ cita necesaria ]
En Estados Unidos, la NEC causó 355 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2013, frente a 484 por 100.000 nacidos vivos en 2009. Las tasas de mortalidad fueron casi tres veces más altas para la población negra que para la población blanca. [35]
Cuando la ECN se diagnostica y trata de inmediato, el pronóstico para los bebés suele ser muy bueno. La mayoría de los bebés se recuperan completamente sin ningún problema de salud adicional. [18] En general, alrededor del 70-80% de los bebés que desarrollan ECN sobreviven. [36] El tratamiento médico de la ECN muestra una mayor probabilidad de supervivencia en comparación con el tratamiento quirúrgico. [36] A pesar de un riesgo de mortalidad significativo, el pronóstico a largo plazo para los bebés sometidos a cirugía ECN está mejorando, con tasas de supervivencia de 70 a 80 %. Sin embargo, los supervivientes de "ECN quirúrgica" todavía corren el riesgo de sufrir posibles complicaciones a largo plazo, como estrechamiento de los intestinos [18] o síndrome del intestino corto y discapacidad del desarrollo neurológico .
La NEC Society es una organización sin fines de lucro 501(c)(3) dedicada a construir un mundo sin enterocolitis necrotizante (ECN) a través de la investigación, la promoción y la educación. La Sociedad NEC fue fundada en enero de 2014 por Jennifer Canvasser después de que su hijo, Micah, muriera por complicaciones de NEC justo antes de su primer cumpleaños. La NEC Society es una organización dirigida por pacientes que colabora con médicos e investigadores expertos para comprender, prevenir y tratar mejor esta devastadora enfermedad intestinal neonatal. Hoy en día, las familias de pacientes y expertos de todo el mundo trabajan juntos para mejorar los resultados de los bebés más vulnerables en riesgo de ECN. Su trabajo y numerosas iniciativas combinan la perspectiva paciente-familia con soluciones basadas en la mejor evidencia científica disponible. [ cita necesaria ]
La Sociedad NEC organiza un simposio bienal en persona donde médicos, científicos y familias de pacientes se reúnen para escuchar, aprender y colaborar. Se lleva a cabo como una "Reunión integral", donde todas las partes interesadas están completamente integradas y empoderadas. Las familias de los pacientes son fundamentales para la planificación, preparación y ejecución de la reunión. Cada sesión está dedicada a un bebé afectado por ECN. -Las familias participan en cada sesión como profesores y también presentan carteles [ cita necesaria ] .
Los metanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatorios realizados durante el período 1983 a 2005 respaldan la conclusión de que alimentar a los bebés prematuros con leche humana se asocia con una reducción significativa (58%) en la incidencia de ECN. Un estudio más reciente de bebés prematuros alimentados con una dieta exclusiva de leche humana en comparación con aquellos alimentados con leche humana suplementada con productos de fórmula infantil a base de leche de vaca observó una reducción del 77% en la ECN.
