La enterocolitis necrosante ( ECN ) es una enfermedad intestinal que afecta a bebés prematuros o de muy bajo peso al nacer. [4] [1] Los síntomas pueden incluir mala alimentación , distensión abdominal , disminución de la actividad, sangre en las heces , vómitos de bilis , insuficiencia multiorgánica y potencialmente la muerte . [1] [2]
La causa exacta no está clara. [1] Sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo. Los factores de riesgo descritos consistentemente incluyen la alimentación con fórmula , disbiosis intestinal , bajo peso al nacer y prematuridad . [5] Los factores maternos como corioamnionitis , abuso de cocaína , restricción del crecimiento intrauterino , colestasis intrahepática durante el embarazo , aumento del índice de masa corporal , falta de esteroides prenatales, modo de parto, desprendimiento de placenta , preeclampsia y tabaquismo no se han implicado consistentemente con el desarrollo de ECN. [6] [7] [8] [9] [10] Otros factores de riesgo potencialmente implicados incluyen enfermedad cardíaca congénita , asfixia al nacer , exanguinotransfusión y ruptura de membranas antes del parto . [1] Se cree que el mecanismo subyacente implica una combinación de flujo sanguíneo deficiente e infección de los intestinos. [2] El diagnóstico se basa en los síntomas y se confirma con imágenes médicas . [1]
La prevención incluye el uso de leche materna y probióticos . [2] El tratamiento incluye reposo intestinal , sonda orogástrica , líquidos intravenosos y antibióticos intravenosos . [2] Se requiere cirugía en aquellos que tienen aire libre en el abdomen . [2] También pueden requerirse otras medidas de apoyo . [2] Las complicaciones pueden incluir síndrome del intestino corto , estenosis intestinales o retraso del desarrollo . [2]
Alrededor del 7% de los que nacen prematuramente desarrollan enterocolitis necrotizante; sin embargo, las probabilidades de que un bebé desarrolle esta enfermedad están directamente relacionadas con la unidad de cuidados intensivos en la que se lo coloca. [4] [2] [11] [12] [13] La aparición suele producirse en las primeras cuatro semanas de vida. [2] Entre los afectados, aproximadamente el 25% muere. [1] Los sexos se ven afectados con la misma frecuencia. [14] La afección se describió por primera vez entre 1888 y 1891. [14]
La afección se observa típicamente en bebés prematuros y el momento de su aparición es generalmente inversamente proporcional a la edad gestacional del bebé al nacer (es decir, cuanto antes nace un bebé, más tardíos son los signos de enterocolitis necrotizante). [15]
Los síntomas iniciales incluyen intolerancia alimentaria y retraso del crecimiento , aumento de los residuos gástricos, distensión abdominal y heces con sangre . Los síntomas pueden progresar rápidamente a decoloración abdominal con perforación intestinal y peritonitis e hipotensión sistémica que requieren apoyo médico intensivo . [16]
La causa exacta no está clara. [1] Se han implicado varios factores de riesgo: [17]
El diagnóstico generalmente se sospecha clínicamente, pero a menudo requiere la ayuda de imágenes diagnósticas, más comúnmente radiografía , que puede mostrar los intestinos y puede mostrar áreas con tejido muerto o una perforación intestinal. [18] Los signos radiográficos específicos de ECN están asociados con etapas específicas de Bell de la enfermedad: [19]
La ecografía ha demostrado ser útil, ya que puede detectar signos y complicaciones de la enterocolitis necrotizante antes de que sean evidentes en las radiografías, específicamente en casos que implican escasez de gas intestinal, un abdomen sin gas o un asa centinela. [21] El diagnóstico se realiza finalmente en el 5-10% de los bebés con muy bajo peso al nacer (<1500 g). [22]
El diagnóstico de enterocolitis necrotizante es más difícil en los bebés prematuros, debido a los síntomas y signos radiográficos inexplicables. Los bebés más prematuros son los que tienen mayor riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. [23]
La prevención incluye el uso de leche materna y probióticos. [2] Una política de 2012 de la Academia Estadounidense de Pediatría recomendó alimentar a los bebés prematuros con leche humana , y encontró "efectos beneficiosos significativos a corto y largo plazo", incluida la reducción de la tasa de enterocolitis necrotizante en un factor de la mitad a tres cuartos. [24]
La administración oral de pequeñas cantidades de leche materna lo antes posible, mientras el bebé se alimenta principalmente por vía intravenosa, prepara el intestino inmaduro para que madure y esté listo para recibir una mayor ingesta por vía oral. [25] Si no se dispone de leche materna, se puede utilizar leche materna de un banco de leche o de un donante. Las células de la mucosa intestinal no reciben suficiente nutrición del suministro de sangre arterial para mantenerse sanas, especialmente en los bebés muy prematuros, en los que el suministro de sangre es limitado debido al desarrollo inmaduro de los capilares, por lo que se necesitan nutrientes del lumen del intestino. [ cita requerida ]
Para comprender la intervención con leche humana, los expertos han observado que la leche de vaca y la humana difieren en sus composiciones inmunoglobulares y de glicanos. [26] [27] Debido a su relativa facilidad de producción, los oligosacáridos de la leche humana (HMO) son un tema de particular interés en la suplementación y la intervención. [28]
Una revisión Cochrane de 2020 (actualizada en 2023) encontró evidencia de calidad baja a moderada de que la suplementación de probióticos por vía enteral "previene la enterocolitis necrotizante grave, así como la mortalidad por todas las causas en los bebés prematuros", pero advirtió que la evidencia no era suficiente para informar las políticas y la práctica y que se necesitan más ensayos de alta calidad. [29]
Aumentar los volúmenes de alimentación enteral a un ritmo menor no parece reducir el riesgo de enterocolitis necrotizante o muerte en bebés muy prematuros y parece aumentar el riesgo de infección invasiva. [30] No comenzar a alimentar a un bebé por vía oral durante más de 4 días no parece tener beneficios protectores. [31]
Si a un bebé se le diagnostica ECN, el tratamiento debe comenzar de inmediato. [18] El tratamiento consiste principalmente en cuidados de apoyo, que incluyen proporcionar descanso intestinal suspendiendo la alimentación enteral, descompresión gástrica con succión intermitente, reposición de líquidos para corregir anomalías electrolíticas y pérdidas del tercer espacio , apoyo para la presión arterial, nutrición parenteral , [32] y terapia antibiótica inmediata.
El seguimiento es clínico, aunque se deben realizar radiografías abdominales seriadas en decúbito supino y en decúbito lateral izquierdo cada seis horas. [33]
A medida que el lactante se recupera de la enterocolitis necrotizante, se introducen gradualmente los alimentos. En general, primero se inician los "alimentos tróficos" o de bajo volumen (<20 ml/kg/día). La forma y el tipo de alimentación dependen de la extensión del intestino afectado, la necesidad de intervención quirúrgica y el aspecto clínico del lactante. [34]
Cuando la enfermedad no se detiene solo con el tratamiento médico, o cuando el intestino se perfora , generalmente se requiere una cirugía de emergencia inmediata para resecar el intestino muerto, aunque se pueden colocar drenajes abdominales en bebés muy inestables como medida temporaria. La cirugía puede requerir una colostomía , que puede revertirse en un momento posterior. Algunos niños pueden desarrollar el síndrome del intestino corto si se deben extirpar porciones extensas del intestino. [ cita requerida ]
En el caso de un lactante cuyo intestino queda discontinuo, la creación quirúrgica de una fístula mucosa o conexión al intestino distal puede ser útil, ya que esto permite la realimentación del efluente de la ostomía al intestino distal. Se cree que este proceso de realimentación mejora la adaptación intestinal y ayuda a avanzar en la alimentación. [34]
La recuperación típica de la enterocolitis necrotizante, si el tratamiento médico no quirúrgico tiene éxito, incluye entre 10 y 14 días o más sin ingesta oral y luego se demuestra la capacidad de reanudar la alimentación y aumentar de peso. La recuperación de la enterocolitis necrotizante por sí sola puede verse comprometida por afecciones comórbidas que frecuentemente acompañan a la prematuridad . Las complicaciones a largo plazo de la enterocolitis necrotizante médica incluyen obstrucción intestinal y anemia. [ cita requerida ]
En los Estados Unidos, la enterocolitis necrotizante causó 355 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2013, una cifra inferior a las 484 muertes por cada 100.000 nacidos vivos registradas en 2009. Las tasas de mortalidad fueron casi tres veces más altas para la población negra que para la población blanca. [35]
Cuando la enterocolitis necrotizante se diagnostica y se trata de inmediato, el pronóstico para los bebés es generalmente muy bueno. La mayoría de los bebés se recuperan completamente sin ningún problema de salud adicional. [18] En general, alrededor del 70-80% de los bebés que desarrollan enterocolitis necrotizante sobreviven. [36] El tratamiento médico de la enterocolitis necrotizante muestra una mayor probabilidad de supervivencia en comparación con el tratamiento quirúrgico. [36] A pesar de un riesgo de mortalidad significativo, el pronóstico a largo plazo para los bebés sometidos a cirugía de enterocolitis necrotizante está mejorando, con tasas de supervivencia del 70-80%. Sin embargo, los sobrevivientes de la "enteritis necrotizante necrotizante quirúrgica" aún corren el riesgo de posibles complicaciones a largo plazo, como el estrechamiento de los intestinos [18] o el síndrome del intestino corto y la discapacidad del desarrollo neurológico .
La Sociedad NEC es una organización sin fines de lucro 501(c)(3) dedicada a construir un mundo sin enterocolitis necrosante (ECN) a través de la investigación, la defensa y la educación. La Sociedad NEC fue fundada en enero de 2014 por Jennifer Canvasser después de que su hijo, Micah, muriera por complicaciones de la ECN justo antes de su primer cumpleaños. La Sociedad NEC es una organización dirigida por pacientes que colabora con médicos e investigadores expertos para comprender, prevenir y tratar mejor esta devastadora enfermedad intestinal neonatal. Hoy, las familias de los pacientes y los expertos de todo el mundo trabajan juntos para mejorar los resultados para los bebés más vulnerables en riesgo de ECN. Su trabajo y numerosas iniciativas combinan la perspectiva de los pacientes y las familias con soluciones basadas en la mejor evidencia científica disponible.
La Sociedad de ECN organiza un simposio presencial cada dos años en el que médicos, científicos y familias de pacientes se reúnen para escuchar, aprender y colaborar. Se lleva a cabo como una "reunión de todos los involucrados", en la que todos los interesados están completamente integrados y empoderados. Las familias de los pacientes son fundamentales para la planificación, preparación y ejecución de la reunión. Cada sesión está dedicada a un bebé afectado por ECN. Las familias de los pacientes participan en cada sesión como profesores y también presentan carteles.
Los metanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatorizados realizados durante el período de 1983 a 2005 respaldan la conclusión de que la alimentación de bebés prematuros con leche materna se asocia con una reducción significativa (58%) en la incidencia de ECN. Un estudio más reciente de bebés prematuros alimentados con una dieta exclusiva de leche materna en comparación con aquellos alimentados con leche materna suplementada con productos de fórmula infantil a base de leche de vaca observó una reducción del 77% en la ECN.
