Enfermedad hemolítica del recién nacido (anti-RhE)

Condición médica

La enfermedad hemolítica del recién nacido ( anti-RhE ) es causada por el anticuerpo anti-RhE del sistema de grupo sanguíneo Rh . El anticuerpo anti-RhE puede producirse de forma natural o surgir tras una sensibilización inmunitaria tras una transfusión de sangre o un embarazo.

El anticuerpo anti-RhE es bastante común, especialmente en el genotipo Rh CDe/CDe; generalmente solo causa una enfermedad hemolítica leve, pero puede causar una afección grave en el recién nacido. Puede presentarse junto con otros anticuerpos, generalmente el anticuerpo anti-Rhc, que también puede causar una enfermedad hemolítica grave. ^[1]

Un estudio realizado por Moran et al. descubrió que los títulos no son confiables para los anticuerpos anti-E. El caso más grave de enfermedad hemolítica del recién nacido se produjo con títulos de 1:2. Moran afirma que sería imprudente descartar sistemáticamente los anticuerpos anti-E por considerarlos de poca importancia clínica. ^[2]

Presentación

Complicaciones

• Bilirrubina alta al nacer o en rápido aumento ^[3]
• Hiperbilirrubinemia prolongada ^[3]
• Disfunción neurológica inducida por bilirrubina ^[4]
• Parálisis cerebral ^[5]
• Kernícterus ^{[6] [7] [8]}
• Trombocitopenia ^[7]
• Anemia hemolítica : no debe tratarse con hierro ^[9]
• Anemia de aparición tardía : no debe tratarse con hierro. Puede persistir hasta 12 semanas después del nacimiento. ^{[10] [11]}

Mecanismo

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHRN) es una afección en la que el paso de anticuerpos maternos da como resultado la hemólisis de los glóbulos rojos fetales o neonatales. Los anticuerpos pueden ser de origen natural, como los anti-A y anti-B, o anticuerpos inmunes desarrollados después de un evento sensibilizante. ^[12] La isoinmunización ocurre cuando el sistema inmunológico materno se sensibiliza a los antígenos de superficie de los glóbulos rojos. Las causas más comunes de isoinmunización son la transfusión de sangre y la hemorragia fetomaterna. ^[13] El proceso hemolítico puede dar como resultado anemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia neonatal y neutropenia neonatal. ^[7] Con el uso de inmunoprofilaxis RhD (comúnmente llamada Rhogam), la incidencia de anti-D ha disminuido drásticamente y otros aloanticuerpos son ahora una causa importante de EHRN. ^[12]

Anticuerpo específico

Un estudio realizado por Moran et al. descubrió que los títulos no son confiables para los anticuerpos anti-E. El caso más grave de enfermedad hemolítica del recién nacido se produjo con títulos de 1:2. Moran afirma que sería imprudente descartar sistemáticamente los anticuerpos anti-E por considerarlos de poca importancia clínica. ^[2]

En el caso de anti-E, la mujer debe ser examinada alrededor de las 28 semanas para ver si también ha desarrollado anti-C. ^{[ cita requerida ]}

Pruebas

Las pruebas para detectar HDN implican análisis de sangre tanto de la madre como del padre, y también pueden incluir una evaluación con amniocentesis y exploraciones de la arteria cerebral media. ^{[ cita requerida ]}

Madre

El análisis de sangre de la madre se denomina prueba de Coombs indirecta (ICT) o prueba de aglutinación indirecta (IAT). Esta prueba indica si hay anticuerpos en el plasma materno. Si es positivo, se identifica el anticuerpo y se le asigna un título. Los títulos críticos se asocian con un riesgo significativo de anemia fetal e hidropesía. ^[1] Los títulos de 1:8 o más se consideran críticos para Kell. Los títulos de 1:16 o más se consideran críticos para todos los demás anticuerpos. Una vez que se alcanza el título crítico, la atención se basa en exploraciones de MCA. Si los anticuerpos son bajos y tienen un aumento repentino más adelante en el embarazo, se justifica una exploración de MCA. Si el título experimenta un aumento de 4 veces, debe considerarse significativo independientemente de si se ha alcanzado el valor crítico. Los títulos maternos no son útiles para predecir la anemia fetal después de la primera gestación afectada y no deben usarse como base de la atención. ^[14] Los títulos se analizan mensualmente hasta las 24 semanas, después de lo cual se realizan cada 2 semanas. ^[13]

"Sólo en dos situaciones los pacientes no son controlados de manera idéntica a los pacientes que están sensibilizados al factor Rh. La primera es la aloinmunización a los antígenos c, E o C. Existe cierta preocupación de que pueda ocurrir hemólisis en estos pacientes con un título inferior a 1:16. Por lo tanto, si el título inicial es 1:4 y estable pero aumenta a las 26 semanas de gestación a 1:8, la evaluación con velocidad Doppler de la arteria cerebral media en ese punto es razonable. Sin embargo, si el paciente se presenta en el primer trimestre con un título 1:8 que permanece estable en 1:8 durante todo el segundo trimestre, es apropiado continuar con los títulos de anticuerpos seriados. La segunda situación en la que los pacientes no deben ser tratados de manera idéntica a los pacientes que están sensibilizados al factor Rh D es la isoinmunización a Kell porque se han producido varios casos de hemólisis fetal grave con anticuerpos anti-Kell en el contexto de títulos bajos". ^[1]

En caso de un TCI positivo, la mujer deberá llevar una tarjeta o pulsera de alerta médica de por vida por el riesgo de reacción transfusional. ^{[ cita requerida ]}

Padre

Generalmente, se extrae sangre del padre para ayudar a determinar el estado antigénico fetal. ^[15] Si es homocigoto para el antígeno, existe un 100 % de posibilidades de que todos los hijos de la pareja sean positivos para el antígeno y corran riesgo de HDN. Si es heterocigoto, existe un 50 % de posibilidades de que los hijos sean positivos para el antígeno. ^[16] Esta prueba puede ayudar a conocer el bebé actual, así como a tomar decisiones sobre futuros embarazos. Con RhD, la prueba se denomina genotipo RhD. Con RhCE y el antígeno Kell, se denomina fenotipo antigénico. ^{[ cita requerida ]}

Feto

Existen tres formas posibles de evaluar el estado de los antígenos fetales: ADN de células libres, amniocentesis y muestreo de vellosidades coriónicas (CVS). De las tres, la CVS ya no se utiliza debido al riesgo de empeorar la respuesta de anticuerpos maternos. Una vez que se ha determinado el estado de los antígenos, la evaluación se puede realizar con exploraciones de la arteria cerebral media. ^{[ cita requerida ]}

• El ADN libre de células se puede analizar en determinados antígenos. Se extrae sangre de la madre y, mediante PCR, se pueden detectar los alelos K, C, c, D y E del ADN fetal. Este análisis de sangre no es invasivo para el feto y es una forma sencilla de comprobar el estado de los antígenos y el riesgo de HDN. La prueba ha demostrado ser muy precisa y se realiza de forma rutinaria en el Reino Unido en el Laboratorio Internacional de Referencia de Grupos Sanguíneos de Bristol. ^[17] El laboratorio Sanequin de Ámsterdam, Países Bajos, también realiza esta prueba. Para los pacientes estadounidenses, la sangre se puede enviar a cualquiera de los laboratorios. En los EE. UU., Sequenome realiza Sensigene para determinar el estado D del feto. Sequenome no acepta seguros en los EE. UU., pero los pacientes estadounidenses y canadienses han tenido seguros que cubren las pruebas realizadas en el extranjero. ^{[ cita requerida ]}
• La amniocentesis es otro método recomendado para evaluar el estado de los antígenos y el riesgo de HDN. El estado de los antígenos fetales se puede evaluar a partir de las 15 semanas mediante PCR de células fetales. ^[13]
• También es posible realizar una muestra de vellosidades coriónicas para comprobar el estado de los antígenos fetales, pero no se recomienda. La muestra de vellosidades coriónicas conlleva un mayor riesgo de hemorragia fetal materna y puede aumentar los títulos de anticuerpos, lo que podría empeorar el efecto de los anticuerpos. ^[13]

Exploraciones de MCA

Arteria cerebral media: la velocidad sistólica máxima está cambiando la forma en que se manejan los embarazos sensibilizados. ^[18] Esta prueba se realiza de forma no invasiva con ultrasonido. Al medir la velocidad máxima del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, se puede calcular una puntuación MoM (múltiplo de la mediana). Un MoM de 1,5 o más indica anemia grave y debe tratarse con TIU. ^{[19] [18]}

Intervención

Existen varias opciones de intervención disponibles en los embarazos tempranos, medios y tardíos. ^{[ cita requerida ]}

Embarazo precoz

• IgIV – IgIV significa inmunoglobulina intravenosa . Se utiliza en casos de pérdida previa, títulos maternos altos, anticuerpos agresivos conocidos y en casos en los que la religión impide la transfusión de sangre. La IgIV puede ser más eficaz que la IUT sola. ^[20] La mortalidad fetal se redujo en un 36% en el grupo de IgIV y IUT que en el grupo de IUT sola. La IgIV y la plasmaféresis juntas pueden reducir o eliminar la necesidad de una IUT. ^[21]
• Plasmaféresis : la plasmaféresis tiene como objetivo disminuir el título materno mediante la reposición directa del plasma. ^[22] La plasmaféresis y la IgIV juntas pueden incluso utilizarse en mujeres con fetos previamente hidrópicos y pérdidas. ^{[23] [24]}

De mediados a finales del embarazo

• La transfusión intrauterina (TIU) se realiza mediante transfusión intraperitoneal (TIP) o transfusión intravenosa (TVI). ^[25] Se prefiere la TIP a la TIP. ^[1] Las TIU solo se realizan hasta las 35 semanas. Después de eso, el riesgo de una TIU es mayor que el riesgo de una transfusión posparto. ^[26]
• Esteroides: a veces se administran esteroides a la madre antes de las TIU y del parto prematuro para madurar los pulmones del feto. ^{[26] [14]}
• Fenobarbital : a veces se administra fenobarbital a la madre para ayudar a madurar el hígado fetal y reducir la hiperbilirrubinemia. ^{[14] [27]}
• Parto temprano: el parto puede ocurrir en cualquier momento después de la edad de viabilidad. ^[1] Es posible un parto de emergencia debido a un fallo del TIU, junto con la inducción del parto entre las 35 y 38 semanas. ^{[26] [28]}

Después del nacimiento

Pruebas

• Prueba de Coombs: después del nacimiento, se le realizará al bebé una prueba de Coombs directa para confirmar que los anticuerpos están adheridos a los glóbulos rojos del bebé. Esta prueba se realiza a partir de la sangre del cordón umbilical . ^[3]

En algunos casos, la prueba de Coombs directa será negativa, pero puede ocurrir una HDN grave, incluso mortal. ^[29] Se debe realizar una prueba de Coombs indirecta en casos de anti-C, ^[30] anti-c, ^[30] y anti-M. También se recomienda la prueba de antígenos para descartar la presencia de HDN. ^[22]

• Hgb: la hemoglobina del bebé debe analizarse a partir de la sangre del cordón umbilical. ^[3]
• Recuento de reticulocitos : los reticulocitos aumentan cuando el bebé produce más sangre para combatir la anemia. ^[3] Un aumento en el recuento de reticulocitos puede significar que un bebé puede no necesitar transfusiones adicionales. ^[31] Se observa un recuento bajo de reticulocitos en bebés tratados con TIU y en aquellos con HDN por anti-Kell ^[30]
• Neutrófilos : como la neutropenia es una de las complicaciones de la HDN, se debe controlar el recuento de neutrófilos. ^{[7] [8]}
• Trombocitos : como la trombocitopenia es una de las complicaciones de la HDN, se debe controlar el recuento de trombocitos. ^[7]
• La bilirrubina se debe analizar en la sangre del cordón umbilical. ^[3]
• Ferritina : debido a que la mayoría de los bebés afectados por HDN tienen una sobrecarga de hierro, se debe realizar un análisis de ferritina antes de administrarle al bebé hierro adicional. ^[9]
• Pruebas de detección del recién nacido: la transfusión de sangre de un donante durante el embarazo o poco después del nacimiento puede afectar los resultados de las pruebas de detección del recién nacido. Se recomienda esperar y volver a realizar la prueba entre 10 y 12 meses después de la última transfusión. En algunos casos, se pueden utilizar pruebas de ADN de saliva para descartar ciertas afecciones. ^{[ cita requerida ]}

Tratamiento

• Fototerapia : la fototerapia se utiliza cuando la bilirrubina del cordón es de 3 o más. Algunos médicos la utilizan cuando la concentración es más baja mientras esperan los resultados de laboratorio. ^[32]
• La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) se ha utilizado para tratar con éxito muchos casos de HDN. Se ha utilizado no solo en el tratamiento con anti-D, sino también en el tratamiento con anti-E. ^[33] La IVIG se puede utilizar para reducir la necesidad de exanguinotransfusión y acortar la duración de la fototerapia. ^[34] La AAP recomienda que "en la enfermedad hemolítica isoinmune, se recomienda la administración de γ-globulina intravenosa (0,5-1 g/kg durante 2 horas) si el nivel de BST aumenta a pesar de la fototerapia intensiva o si el nivel de BST se encuentra dentro de los 2 a 3 mg/dl (34-51 μmol/l) del nivel de exanguinotransfusión. Si es necesario, esta dosis se puede repetir en 12 horas (calidad de evidencia B: los beneficios superan los daños). Se ha demostrado que la γ-globulina intravenosa reduce la necesidad de exanguinotransfusiones en la enfermedad hemolítica Rh y ABO". ^[32]
• Transfusión de intercambio: la transfusión de intercambio se utiliza cuando la bilirrubina alcanza las líneas de riesgo alto o medio en el nonograma proporcionado por la Academia Estadounidense de Pediatría (Figura 4). ^[32] La bilirrubina del cordón >4 también es indicativa de la necesidad de una transfusión de intercambio. ^[35]

Reacciones transfusionales

Una vez que una mujer tiene anticuerpos, corre un alto riesgo de sufrir una reacción a una transfusión. ^[36] Por este motivo, debe llevar una tarjeta de alerta médica en todo momento e informar a todos los médicos sobre su estado de anticuerpos. ^{[ cita requerida ]}

"Las reacciones hemolíticas transfusionales agudas pueden ser inmunomediadas o no inmunomediadas. Las reacciones hemolíticas transfusionales inmunomediadas causadas por inmunoglobulina M (IgM) anti-A, anti-B o anti-A,B suelen dar lugar a una hemólisis intravascular mediada por el complemento grave y potencialmente mortal. Las reacciones hemolíticas inmunomediadas causadas por anticuerpos IgG, Rh, Kell, Duffy u otros anticuerpos no ABO suelen dar lugar a un secuestro extravascular, una supervivencia más corta de los glóbulos rojos transfundidos y reacciones clínicas relativamente leves. Las reacciones hemolíticas transfusionales agudas debidas a hemólisis inmunológica pueden ocurrir en pacientes que no tienen anticuerpos detectables mediante procedimientos de laboratorio de rutina". ^[37]

Resumen de las reacciones transfusionales en los EE. UU.: ^[38]

Véase también

• Prueba de Coombs
• Hematología
• Anemia hemolítica
• Enfermedad hemolítica del recién nacido

Referencias

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Lectura adicional

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Enlaces externos