El síndrome carcinoide es un síndrome paraneoplásico que comprende los signos y síntomas que se presentan secundarios a tumores neuroendocrinos (anteriormente conocidos como tumores carcinoides ). [1] El síndrome es causado por tumores neuroendocrinos que se encuentran con mayor frecuencia en el intestino y que liberan sustancias biológicamente activas en la sangre que causan síntomas como enrojecimiento y diarrea y, con menos frecuencia, insuficiencia cardíaca , vómitos y broncoconstricción . [2] [1]
El síndrome carcinoide ocurre en aproximadamente el 10% de todos los tumores neuroendocrinos [1] o alrededor del 30-40% de los tumores neuroendocrinos más avanzados o bien desarrollados. [2] Las sustancias biológicamente activas que liberan los tumores causan los síntomas del síndrome carcinoide. [4] [2] [1] Estas sustancias actúan sobre los vasos para producir los síntomas del síndrome carcinoide. [2] [1]
Los síntomas menos comunes incluyen malabsorción (que conduce a pelagra ), fatiga, pérdida muscular y deterioro cognitivo. [1] Las complicaciones tardías también pueden incluir fibrosis mesentérica y retroperitoneal. [2]
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El síndrome carcinoide se produce secundario a tumores neuroendocrinos . [1] [2] Estos tumores ocurren principalmente en el intestino y con menos frecuencia en los pulmones, pero también pueden ocurrir en otras partes del cuerpo, como el páncreas, los riñones y otros órganos. [1] [2] [5] [6] [7] Los tumores neuroendocrinos producen varias sustancias biológicamente activas, principalmente aminas y péptidos. [1] Se sabe que estos tumores secretan más de 40 sustancias, pero se desconoce el efecto exacto de cada una y su contribución al síndrome carcinoide. [6] Las sustancias más comunes que se liberan y contribuyen al síndrome incluyen serotonina, histamina, taquiquininas, calicreína y prostaglandinas, y la mayor contribución parece provenir de la serotonina. [6] [2] [1] Los síntomas del síndrome carcinoide resultan de la acción de estas sustancias en gran medida sobre los vasos sanguíneos. [1] Estas sustancias biológicas a menudo son metabolizadas e inactivadas por el hígado en un proceso conocido como metabolismo de primer paso . Esta es la razón por la que el síndrome carcinoide ocurre con mayor frecuencia en pacientes en los que el tumor neuroendocrino ha hecho metástasis en el hígado, lo que permite que las sustancias eviten el metabolismo de primer paso. [1] [6] [7] Los tumores neuroendocrinos que surgen en los bronquios pueden estar asociados con manifestaciones del síndrome carcinoide sin metástasis hepáticas porque sus productos biológicamente activos alcanzan la circulación sistémica antes de pasar por el hígado y ser metabolizados .
El metabolismo del triptófano está alterado en el síndrome carcinoide. En los tumores neuroendocrinos, hay un cambio en la conversión de triptófano en serotonina desde el 1% normal hasta un 70%. [1] [8] El aumento de cantidades de serotonina provoca un aumento de la motilidad intestinal, lo que provoca la diarrea que se observa en el síndrome carcinoide. [1] [6] [8] El aumento de cantidades de serotonina también puede causar el enrojecimiento que se considera el síntoma principal del síndrome carcinoide. [2] El triptófano también es necesario para la síntesis de niacina, que puede ser una causa de pelagra asociada con el síndrome carcinoide. [1] En los tumores neuroendocrinos pulmonares o metástasis, la liberación de histamina y el metabolismo de la calicreína son los mediadores vasoactivos del enrojecimiento y otros síntomas del síndrome carcinoide. [2] [1]
La crisis carcinoide es una exacerbación extrema del síndrome carcinoide. Esto se debe a la liberación excesiva de aminas por parte de los tumores neuroendocrinos. Es en gran medida el resultado de procedimientos estresantes como la anestesia, la cirugía o el tratamiento con radiación. Los síntomas de la crisis carcinoide incluyen enrojecimiento, hipotensión, arritmia y broncoespasmo. [2] [9]
La cardiopatía carcinoide es el resultado de un daño valvular relacionado con las sustancias vasoactivas liberadas por el tumor neuroendocrino que llegan al lado derecho del corazón. [5] Esto afecta principalmente el lado derecho del corazón a menos que haya una circulación anómala (es decir, agujero oval permeable) porque los pulmones metabolizarán las sustancias liberadas por el tumor de manera similar a como lo hará el hígado. [5] Después de la lesión inicial del tejido alrededor de las válvulas, se desarrollará placa y se producirá fibrosis, posiblemente mediada por un exceso de serotonina. [5]
Ante cierto grado de sospecha clínica, la prueba inicial más útil son los niveles en orina de 24 horas de 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético), producto final del metabolismo de la serotonina. La cromogramina A, una glicoproteína liberada por tumores neuroendocrinos, se puede utilizar para detectar tumores no secretores. [1] [10]
Los estudios de imágenes deben centrarse principalmente en el abdomen y la pelvis porque los tumores neuroendocrinos que causan el síndrome carcinoide surgen en gran medida en el intestino. [10] Para localizar el tumor se utilizan tomografías computarizadas y resonancias magnéticas que utilizan análogos radiactivos de la somatostatina, como la pentetreotida de indio-111. [10] La exploración por TEP también se puede utilizar para encontrar el sitio del tumor primario. [7] Se puede realizar una broncoscopia con biopsia si hay evidencia de un tumor pulmonar. [1] Para pacientes con serotonina elevada 5 veces el límite superior normal o más, se recomienda un ecocardiograma para evaluar la enfermedad cardíaca carcinoide. [1]
Otras condiciones similares al síndrome carcinoide que deben considerarse incluyen: [1]
El tratamiento del síndrome carcinoide se centra en el control de la proliferación del tumor primario y el control sintomático de los síntomas con análogos de la somatostatina octreotida o lanreotida. [2] [1] [11] Estos análogos pueden ayudar a controlar el crecimiento del tumor en sí y los síntomas asociados del síndrome carcinoide. [11] En pacientes cuyos síntomas son refractarios a las dosis iniciales, puede ser eficaz aumentar la dosis o cambiar a otro análogo de pasireotida. [11] En pacientes que continúan siendo refractarios, inhibidores de mTOR como everolimus. [11] El inhibidor de TPH telotristat de etilo puede ser útil para controlar la diarrea asociada con el síndrome carcinoide.
[11] La radioterapia dirigida por péptidos (PRRT) es otro tratamiento alternativo para pacientes en los que fracasó la terapia con análogos de somatostain. [11] Este método utiliza análogos radiactivos de la somatostatina, como 177 Lu-Dotatate o 90 Y-Edotreotide, para atacar los tumores directamente. [11] Estas terapias son efectivas para la enfermedad metastásica, pero los estudios se han limitado a períodos de aproximadamente 6 meses. [11]
La cirugía citorreductora realizada químicamente con 131 metayodobencilguanidina ( 131 I-MIBG) también puede controlar los síntomas que comienzan alrededor de 6 a 15 meses después del procedimiento y duran hasta 39 meses. [11] También existen procedimientos que se dirigen directamente al hígado, como la ablación por radiofrecuencia o la radioembolización, que administran terapia dirigida directamente al hígado a través de catéteres especiales. [11] Esto es especialmente útil para pacientes con metástasis hepáticas. [11] [2] [7]
El aspecto más importante del tratamiento de la cardiopatía carcinoide es detectar su presencia mediante ecocardiografía, probablemente con Doppler color. [11] El tratamiento consiste en el mismo tratamiento que los pacientes con insuficiencia cardíaca, siendo el tratamiento definitivo la reparación o el reemplazo quirúrgico de la válvula. [11]
La progresión de la enfermedad es difícil de determinar porque la enfermedad puede hacer metástasis en cualquier parte del cuerpo y puede ser demasiado pequeña para identificarla con cualquier tecnología actual. Los marcadores de la enfermedad, como la cromogranina A, son indicadores imperfectos de la progresión de la enfermedad. [12]
La incidencia de tumores neuroendocrinos en los EE. UU. oscila entre 2,7 y 4,3 por 100.000 personas y parece estar aumentando con el tiempo. [1] [9] La incidencia del síndrome carcinoide es de aproximadamente 0,27 por 100.000 personas en los EE. UU., [9] aproximadamente el 10 % de todas las personas con tumores neuroendocrinos. [1] No parece haber ninguna variación según el género; sin embargo, los pacientes de etnia afroamericana parecen verse afectados por el síndrome carcinoide con mayor frecuencia. [1] [9]
El síndrome carcinoide puede afectar a otros animales de forma similar a los humanos. [13] Al igual que en los humanos, el síndrome carcinoide se debe a tumores neuroendocrinos que surgen principalmente del intestino pero también de otros órganos. [13] Los signos comunes en los animales incluyen vómitos, diarrea y pérdida de peso, pero también pueden ocurrir otros síntomas que son más comunes en humanos, como enrojecimiento, hipotensión y diarrea. [13] Al igual que en los humanos, la causa del síndrome carcinoide es la liberación de sustancias bioactivas como la serotonina y la histamina. [13]