Una embolia de líquido amniótico (ELA) es una emergencia de parto ( obstétrica ) potencialmente mortal en la que el líquido amniótico ingresa al torrente sanguíneo de la madre, lo que desencadena una reacción grave que resulta en colapso cardiorrespiratorio (corazón y pulmones) y sangrado masivo ( coagulopatía ). [1] [2] [3] La tasa a la que ocurre es de 1 caso por cada 20.000 nacimientos y comprende el 10% de todas las muertes maternas.
Se sospecha una embolia de líquido amniótico cuando una mujer que da a luz experimenta una insuficiencia muy repentina de oxígeno en los tejidos corporales , presión arterial baja y sangrado profuso debido a defectos en la coagulación sanguínea .
Los signos y síntomas de la embolia de líquido amniótico pueden variar de un individuo a otro, pero implican la afectación sistémica de múltiples sistemas orgánicos. A menudo, un paciente puede presentar tos debido a la liberación de bradicinina , un marcador inflamatorio liberado durante los momentos de dolor y que causa una reacción anafilactoide . [4] La tos puede progresar a disnea y falta de aire o dificultad para respirar debido a la vasoconstricción de las arteriolas pulmonares que dificulta el flujo de aire. [4] [5] Esta disminución del flujo de aire conducirá a la disminución del oxígeno que se entrega a los tejidos para descargar el dióxido de carbono de la sangre. El corazón intentará compensar acelerando y causando taquicardia o una frecuencia cardíaca rápida en la madre. El feto responderá a los cambios en la madre si todavía está en trabajo de parto mostrando taquicardia y desaceleraciones en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal . Luego, se registrará como una lectura baja de oximetría de pulso cuando la realice el personal de atención médica y dará como resultado hipoxia . [5]
Lo más común es que los pacientes experimenten hipotensión o presión arterial baja debido a la inflamación generalizada y la anafilaxia que se producen. [5]
A medida que el líquido amniótico se acumula en los pulmones, el paciente puede comenzar a mostrar signos de hipertensión pulmonar debido a que el líquido bloquea el flujo sanguíneo de los pulmones y disminuye el oxígeno. [4] A medida que avanza la embolia de líquido amniótico, la etapa final antes del colapso cardiovascular implica hemorragia o pérdida de sangre de gran volumen. [5] Esto conduce a la sobreactivación de la cascada de coagulación, lo que crea una sobreproducción de coágulos de sangre con la incapacidad de descomponerse, lo que resulta en CID o coagulación intravascular diseminada . [4] [5]
Existen varias formas postuladas que se han posicionado para causar embolia de líquido amniótico. La primera de las cuales implica la idea de que una combinación o una de las siguientes, que incluyen un parto difícil, una placenta anormal y un traumatismo en el abdomen a través de una cesárea u otras herramientas quirúrgicas, disipa la barrera que existe entre el líquido materno y el líquido fetal. [5] [6] La alteración luego causa una acumulación de presiones hidrostáticas y presiones oncóticas que filtran el líquido fetal hacia la circulación materna. [5] [7] Este líquido luego es transportado a través de las venas hasta la vena cava superior hasta la aurícula derecha y el ventrículo derecho, ingresando finalmente en la arteria pulmonar y difundiéndose a través del circuito pulmonar . [5] [7] Esto hace que el líquido de los alvéolos de los pulmones se acumule y cause un aumento de las presiones que imponen un trabajo adicional al corazón. Esto conduce a la hipertensión pulmonar que causa insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho que conduce al colapso cardiovascular . [5] [7] [6]
La segunda escuela de pensamiento es que una serie de marcadores inflamatorios en el líquido amniótico provoca una activación inflamatoria generalizada en la sangre a lo largo de la circulación materna. [5] [7] Esto causa un vasoespasmo pulmonar intenso que conduce a una desregulación de la circulación pulmonar y causa una falla en la circulación sistémica.
Además, el líquido amniótico contiene otros elementos como el factor tisular y otros factores de coagulación que conducen a un estado de hipercoagulabilidad o al desarrollo y formación constante de coágulos sanguíneos en el cuerpo con la incapacidad de descomponerse. [4] Esto conduce a las secuelas de CID o coagulación intravascular diseminada . [5] [7]
También se supone que la endotelina, un potente vasoconstrictor, aumenta durante el curso de la embolia de líquido amniótico en la circulación materna. Esta endotelina actúa de manera antagónica a los vasos sanguíneos, lo que provoca una vasoconstricción intensa . [5] Esto hace que los vasos sanguíneos se estrechen demasiado y corten el suministro de sangre a los pulmones y al corazón, lo que provoca un colapso cardiorrespiratorio . [5] [7]
La aparición de embolia de líquido amniótico no se define fácilmente, ya que es un evento espontáneo y no tiene una progresión establecida. Sin embargo, es más común que ocurra junto con un parto por cesárea, un parto vaginal difícil y horas después de que se haya completado el parto. [5] [8]
Algunos factores de riesgo de embolia de líquido amniótico incluyen:
El método por el cual se induce el parto también parece tener un papel en el riesgo de embolia de líquido amniótico. [4] Se observó que la inducción con prostaglandina E2 vaginal aumentaba significativamente el riesgo relativo de aparición de embolia de líquido amniótico en una madre en trabajo de parto. [5] [4]
En general, sin embargo, cualquier método de inducción del parto, incluida la inducción quirúrgica, la ruptura artificial de membranas o la oxitocina, se considera que aumenta el riesgo de embolia de líquido amniótico durante el parto. [4]
Los fetos masculinos y los fetos de baja tasa de natalidad también presentan un gran riesgo para las madres. [7]
Para diagnosticar una embolia de líquido amniótico, deben estar presentes algunos factores importantes:
Para diagnosticar una embolia de líquido amniótico, se debe tomar inmediatamente una gasometría arterial para determinar el estado ácido-base. La gasometría arterial debe mostrar un pH bajo y niveles elevados de PCO2 compatibles con una acidosis respiratoria. Las lecturas continuas de oximetría de pulso también determinarán el nivel de hipoxia y cuáles son los requerimientos de oxígeno. [5]
También se deben recoger los estudios de coagulación. Se debe prestar especial atención al TP (tiempo de protrombina) y al TTP (tiempo parcial de tromboplastina). Si se utilizan factores de coagulación, el TP estará prolongado y el TTP puede ser normal o prolongado. [5] [4]
También se debe solicitar un tipo y un examen en caso de que sea necesario transfundir productos sanguíneos en caso de hemorragia. [5]
Hay varios biomarcadores que se dice que pueden determinar si se producirá o se ha producido AFE, entre ellos: [5] [4] [8]
Cuando se trata de un paciente con embolia de líquido amniótico, la primera línea de acción es estabilizarlo. Si el paciente necesita oxígeno, se le debe administrar mediante una mascarilla de alto flujo con recirculación de aire. Si un paciente está inestable y no puede recibir oxígeno mediante la mascarilla de alto flujo con recirculación de aire o la cánula nasal, se deben tomar medidas para brindarle apoyo mediante un tubo endotraqueal y colocarlo en un respirador. [8] [6]
A un paciente con riesgo de compromiso cardiovascular debido a una vasodilatación tardía de los vasos sanguíneos se le debe administrar fenilefrina para vasoconstricción de las arterias y aumentar la presión arterial para prevenir una hipotensión persistente [8]. Debido a que la naturaleza de la AFE es una reacción similar a la anafilaxia, también se debe administrar epinefrina . [5] [7] [8]
Si se produce una hemorragia, se realiza una transfusión de glóbulos rojos concentrados de forma inmediata para evitar complicaciones posteriores. [5] [7] En el caso de la CID, el factor VIIa activado recombinante es una forma rápida de abordar este problema. El inhibidor de la serina proteinasa FOY y la aprotinina también se han utilizado para tratar la CID en la EAF. [8]
Un informe de caso sobre embolia de líquido amniótico publicado en el A & A Practice Journal en 2020 ha revelado que cuando se administra milrinona como aerosol, se produce vasodilatación pulmonar selectiva sin cambios significativos [9] en la presión arterial media o la resistencia vascular sistémica; y si se usa inmediatamente después de una embolia de líquido amniótico, la milrinona inhalada puede mitigar la vasoconstricción pulmonar. [10] [11]
La embolia de líquido amniótico es muy poco frecuente y se presenta en un caso cada 20.000 nacimientos. Aunque es poco frecuente, representa el 10% de todas las muertes maternas. [2]
Esta rara complicación se ha registrado diecisiete veces antes de 1950. La complicación fue descrita originalmente en 1926 por JR Meyer en la Universidad de São Paulo . [12] [13] Un estudio de caso de 1941 de ocho autopsias de mujeres embarazadas que murieron repentinamente durante el parto por Clarence Lushbaugh y Paul Steiner permitió un reconocimiento generalizado del diagnóstico dentro de la comunidad médica, y finalmente fue republicado como un artículo histórico en el Journal of the American Medical Association . [13] [14]