Fue el único accidente mortal de Spanair (parte del Grupo SAS ) en los 25 años de historia de la compañía, y el 14º accidente mortal y la 24ª pérdida de casco en los que se vieron involucrados los aviones de la serie McDonnell Douglas MD-80. Fue el accidente más mortal en España desde el accidente del vuelo 011 de Avianca en 1983. [3]
El accidente empeoró aún más la imagen negativa que ya tenía Spanair en aquel momento [4] y agravó sus dificultades financieras. Spanair cesó sus operaciones el 27 de enero de 2012. [5] [6]
Vuelo y aeronave
El avión, denominado Sunbreeze (matrícula EC-HFP; número de constructor 53148), había sido fabricado a finales de 1993 y fue adquirido por Spanair en julio de 1999 a Korean Air . [7] [8]
A bordo viajaban 166 pasajeros y seis tripulantes, entre ellos el capitán, Antonio García Luna, de 39 años, y el primer oficial, Francisco Javier Mulet, de 31 años. [9] : 6 [10] [11]
Antes del accidente
Cincuenta y nueve minutos antes del segundo intento de despegue del vuelo, los pilotos habían abandonado una salida debido a temperaturas excesivas en la sonda de temperatura del aire de impacto (RAT). [9] La aeronave fue llevada a un área de estacionamiento donde los trabajadores de mantenimiento desactivaron el calentador de la sonda RAT. [12] Se permitió que la aeronave volara con un calentador de la sonda RAT inoperante porque no se esperaba que se formara hielo durante el vuelo. [9] : 37–38 Luego se intentó otro despegue, durante el cual ocurrió el accidente. [13] [9]
Accidente
El accidente se produjo durante el segundo intento, a las 14:24 hora local, [9] : 6 [14] debido a que el piloto no desplegó los flaps y slats como se requiere para el despegue. [9] [15] Sin el uso de estos dispositivos de "alta sustentación", las alas no podrían generar suficiente sustentación para mantener la aeronave en el aire. [Nota 1] El MD-80 tiene un sistema de advertencia (el sistema de advertencia de despegue o TOWS) que debería haber alertado a los pilotos de que la aeronave no estaba configurada correctamente para el despegue. Sin embargo, la advertencia no sonó y los pilotos continuaron con el intento. Al despegar, la aeronave se detuvo e impactó contra el terreno a la derecha de la franja de la pista, desintegrándose y estallando en llamas.
Secuencia de choque
Apenas 3 segundos después del despegue, el avión comenzó a temblar y a inclinarse hacia ambos lados. La bocina de aviso de pérdida de sustentación se activó, así como la voz sintética. El primer oficial informó en tono interrogativo de un fallo de motor y redujo la potencia de ambos motores, especialmente del derecho, aumentando el ángulo de inclinación hacia la derecha a 32 grados. Inmediatamente después, llevó los motores a máxima potencia y el cabeceo aumentó a 18 grados. El avión impactó contra el suelo justo a la derecha de la pista con la sección de cola primero, luego la punta del ala derecha y el motor derecho. El avión se desplazó por el suelo, lo que provocó que algunos componentes se desprendieran del avión. Posteriormente, el avión perdió contacto con el suelo al saltar sobre un terraplén. El tren de aterrizaje y los motores se desprendieron del avión y el avión continuó deslizándose por el suelo para luego chocar contra otro pequeño terraplén. En este impacto, la cola se desprendió, la cabina se desplomó sobre el área de pasajeros y el combustible se filtró y se incendió. El avión quedó envuelto en llamas y continuó deslizándose por el suelo hasta llegar al arroyo De la Vega y colisionar con la orilla del río. El fuselaje quedó muy fragmentado por el impacto y dañado por el fuego. El tercio delantero del fuselaje quedó sobre el lecho del arroyo, mientras que los dos tercios traseros estaban en el lado norte del arroyo. Las alas y los dos tercios traseros del fuselaje fueron envueltos y destruidos por el fuego. [9] : 57–69 [16]
Víctimas
De las 172 personas que iban a bordo, 146 fallecieron en el accidente o inmediatamente después en el incendio, incluidos los dos pilotos. De los veintiséis pasajeros y tripulantes rescatados con vida del lugar del accidente, seis murieron antes de llegar al hospital y dos más murieron en el hospital, lo que eleva el número total de víctimas mortales a 154. [1] [9] [13] [18] [19]
La mayoría de los fallecidos y 16 de los supervivientes eran de nacionalidad española. Diecinueve de los fallecidos y dos supervivientes eran de otras nacionalidades. [9] : 6
Entre las víctimas había 15 víctimas de otras nacionalidades, entre ellas Alemania, Francia, Mauritania, Turquía, Bulgaria, Gambia, Italia, Indonesia y Brasil. [17]
El choque arrojó a algunos de los sobrevivientes fuera de los escombros y a un arroyo, lo que disminuyó la gravedad de sus quemaduras. [20] Una mujer de 30 años con doble ciudadanía británica y española sobrevivió con un pulmón perforado y el brazo izquierdo roto, pero sin quemaduras, ya que fue arrojada desde la fila 6, todavía sujeta a su asiento, al arroyo. [21]
El 6 de octubre de 2008, la CIAIAC publicó un informe preliminar sobre el accidente. [22] La información extraída de la caja negra de datos de vuelo mostró que el avión había despegado con los flaps a 0° y que la alarma de esa configuración anormal de despegue no había sonado. El informe no mencionaba ninguna otra causa del accidente. Tanto los motores como los inversores de empuje fueron descartados como causas del accidente. [9] : 64, 230
El 17 de agosto de 2009, la CIAIAC publicó un informe provisional sobre el incidente. [23] El informe provisional confirmó la conclusión del informe preliminar de que el accidente fue causado por un intento de despegar con los flaps y slats retraídos, lo que constituía una configuración inadecuada, y señaló que las medidas de seguridad que deberían haber evitado el accidente no lo hicieron. Las grabaciones de la cabina revelaron que los pilotos omitieron el elemento "fijar y comprobar la palanca de flaps/slats y las luces" en la lista de verificación posterior al despegue. En la lista de verificación de despegue inminente, el copiloto simplemente había repetido los valores correctos de posición de flaps y slats sin comprobarlos realmente, como lo demuestra la evidencia física. Las tres barreras de seguridad proporcionadas para evitar el despegue en una configuración inadecuada fueron derrotadas: la lista de verificación de configuración, la lista de verificación de confirmación y verificación y el Sistema de advertencia de despegue (TOWS). El informe también hizo una serie de recomendaciones de seguridad destinadas a evitar que se repitan accidentes como este. [24]
La CIAIAC publicó una nota de progreso adicional en agosto de 2010, [25] y su informe final en julio de 2011. [9] : xvii [26]
Teorías
Incendio o explosión
Algunos de los primeros testimonios de testigos oculares sugirieron que el avión sufrió un incendio o una explosión en el motor antes de estrellarse, pero la autoridad aeroportuaria española AENA publicó un vídeo que mostraba que los motores no explotaron ni se incendiaron durante el despegue. [27] [28] Manuel Bautista, Director General de la autoridad de aviación civil de España, llegó a afirmar: "El motor no es la causa del accidente", [27] suponiendo que era más probable que se produjera una cadena de acontecimientos combinados que una única causa. [29]
Sensor de temperatura
Hubo un considerable interés [ palabras ambiguas ] en la sonda de temperatura del aire defectuosa (el sensor RAT, [Nota 2] ubicado en la parte delantera del avión cerca de la cabina) que inicialmente hizo que el piloto diera la vuelta al avión para realizar tareas de mantenimiento antes del segundo intento de despegue. [30] El mecánico simplemente desactivó la sonda porque la Lista de Equipo Mínimo del avión permitía dejarla inoperativa. El 22 de agosto, los investigadores entrevistaron al mecánico, quien defendió su acción diciendo que no tenía nada que ver con el accidente. Spanair apoyó la opinión del mecánico de que la desactivación de la sonda era un procedimiento aceptado. [31] Spanair declaró que el problema detectado en el primer intento de despegue fue un sobrecalentamiento causado por el sistema de deshielo de un indicador de temperatura, en lugar de un mal funcionamiento del indicador de temperatura en sí, y que dado que la formación de hielo no era un riesgo en ese vuelo, el mecánico había desactivado el sistema de deshielo con la aprobación del capitán. [32]
Las fotografías de los restos mostraban uno de los inversores de empuje en la posición desplegada, [Nota 3] y una teoría temprana construida en los medios era que el inversor de empuje del motor No. 2 (lado derecho) se activó durante el ascenso causando que la aeronave se desviara repentinamente hacia la derecha. [37] [38] Esta teoría se desmoronó por tres razones: en primer lugar, el ingeniero aeronáutico Alberto García señaló que el MD-82 tiene motores montados en la cola colocados cerca uno del otro y del eje longitudinal de la aeronave, de modo que cualquier desvío por empuje asimétrico sería pequeño. [38] En segundo lugar, el examen de los registros de mantenimiento de la aeronave mostró que el inversor de empuje en el motor del lado derecho había sido desactivado en espera de reparación. Había sido cerrado con cables y se había colocado cinta sobre el control de la cabina para alertar a la tripulación. El MD-82 tiene permitido volar con un solo inversor de empuje operable. [9] : 63 [39] En tercer lugar, el motor que se había fotografiado era el motor izquierdo, no el derecho. [9] : 63 La investigación concluyó que la posición de su inversor de empuje fue resultado del accidente, no una causa del mismo. [9] : 63
Flaps y slats
El Mundo informó que el CVR mostró que el piloto había dicho "Flaps OK, Slats OK" al copiloto. [40] El artículo confirmó que los flaps no estaban extendidos y que la alarma para esa condición no había sonado. [41] El informe final concluyó que la falla en desplegar los flaps fue la causa del accidente. [9]
El libro de mantenimiento de la aeronave contiene comentarios, dos días antes del accidente, sobre una alarma visual de "falla de autoslats" que se produjo en la extensión de los slats; sin embargo, los autoslats no se utilizan en el despegue, [ verificación fallida ] y no se puede inferir que el sistema de slats tuviera un defecto. [42]
Modo vuelo
En un artículo publicado el 7 de septiembre, El Mundo sugirió que durante la preparación del vuelo y los intentos de despegue, el avión tenía algunos de sus sistemas en modo de vuelo en lugar de modo tierra. [43] Los investigadores observaron que un relé de detección de tierra en particular (relé R2-5) era responsable de desenergizar el calentador de la sonda RAT cuando estaba en tierra, y de inhibir el TOWS cuando estaba en el aire. Teorizaron que un fallo en este relé podría explicar tanto el sobrecalentamiento de la sonda como por qué la alarma de flaps y slats no había sonado. Cuando se recuperó el relé R2-5 de los restos, se lo sometió a un examen detallado. Se identificaron dos contactos atascados dentro del relé, lo que explicaría el sobrecalentamiento tanto el día del accidente como los incidentes intermitentes registrados durante los días anteriores. Ese fallo, sin embargo, no habría afectado al funcionamiento del sistema TOWS, y no se encontró ningún fallo que hubiera afectado al TOWS. [9] : 192–198 [43] [44]
James W. Hudspeth, un investigador de un accidente previo similar (un MD-83, que partió de Lanzarote), señaló que el fusible del llamado "relé de control de tierra izquierdo" en la posición K-33 del panel de control podría haber sido el verdadero culpable del modo de vuelo erróneo: Hudspeth descubrió durante una investigación de dos semanas en Lanzarote que es habitual en la rutina de mantenimiento normal quitar temporalmente este disyuntor para activar el modo de vuelo, pero que a veces el disyuntor no se reemplaza correctamente después. Debido a la frecuente manipulación de este disyuntor, tampoco es fácil verificar visualmente que esté configurado correctamente. El equipo de CIAIAC en el caso del JK 5022 descartó esta posibilidad porque si el disyuntor se hubiera dejado abierto también habría afectado al funcionamiento del sistema de advertencia de pérdida , y la grabación del CVR mostró que el sistema de advertencia de pérdida estaba funcionando normalmente. [9] : 95–200 [45]
Software malicioso
El diario español El País informó de que, según reveló un informe interno publicado por Spanair, un malware que había infectado el sistema informático central de la aerolínea, utilizado para controlar los problemas técnicos de sus aviones, podría haber provocado que no se diera la alarma sobre múltiples problemas con el avión. Un juez ordenó a la aerolínea que facilitara todos los registros del sistema informático de los días anteriores y posteriores al accidente. [46] [47] [48]
Informe final
La CIAIAC publicó su informe final sobre el accidente el 26 de julio de 2011. [9]
Se determinó que la causa del accidente fue:
La tripulación perdió el control de la aeronave como resultado de una pérdida de sustentación inmediatamente después del despegue, lo cual fue causado por una configuración incorrecta para el despegue (es decir, no desplegar los flaps y slats, luego de una serie de errores y omisiones), sumado a la ausencia de cualquier advertencia de la configuración incorrecta.
La tripulación no reconoció las indicaciones de pérdida y no corrigió la situación después del despegue y, al retardar momentáneamente la potencia del motor y aumentar el ángulo de inclinación, acercó el avión a una condición de pérdida.
La tripulación no detectó el error de configuración porque no utilizó adecuadamente las listas de verificación para seleccionar y comprobar la posición de los flaps y slats durante la preparación del vuelo, específicamente:
no seleccionaron la palanca de flaps/slats durante el paso correspondiente en la lista de verificación "Después del inicio";
no verificaron la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps/slats durante la lista de verificación "Después del arranque";
omitieron la comprobación de flaps/slats en la lista de verificación 'Take Off Briefing' (taxi);
No se realizó ninguna inspección visual de los flaps y slats en ejecución del paso "Elementos finales" de la lista de verificación "Despegue inminente".
La CIAIAC determinó los siguientes factores contribuyentes:
La ausencia de cualquier aviso sobre la configuración incorrecta del despegue debido a que el sistema TOWS no funcionaba. No fue posible determinar de manera concluyente por qué el sistema TOWS no funcionaba.
Inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no evitó desviaciones de procedimientos y omisiones en la preparación del vuelo.
En los medios
"Deadly Delay", un episodio de Mayday de 2016 , cubrió la investigación del accidente. [49]
"Staling on Takeoff", episodio 33 del podcast Black Box Down de Rooster Teeth , analizó el incidente. [50]
"El último vuelo del Sunbreeze", un documental español sobre el accidente. [51]
^ La forma básica de las alas de todos los aviones está diseñada para una velocidad óptima y una eficiencia de combustible durante el vuelo de crucero (a alrededor de 500 mph/430 nudos TAS [velocidad aerodinámica real] en el MD-82). A velocidades más bajas, como las asociadas con los despegues y aterrizajes (normalmente 160 mph), la sustentación generada por las alas es mucho menor que a la velocidad de crucero, o lo sería si no fuera por el uso de dispositivos de alta sustentación como flaps y slats. Para el vuelo a baja velocidad, el piloto altera la forma del ala desplegando los flaps y slats. Para el despegue, esto se hace durante las comprobaciones previas al despegue, antes de entrar en la pista; en el MD-82, los flaps y slats se controlan mediante una única palanca en la consola central de la cabina. Los flaps están situados en el borde de salida de las alas y, cuando se despliegan, se extienden hacia atrás y hacia abajo desde el ala. Los slats se extienden hacia delante desde el borde de ataque del ala. [9] : 17–23 El efecto de los flaps y los slats es aumentar la superficie y la "comba" del ala, aumentando así la cantidad de sustentación producida. Consulte flaps y slats para obtener más información.
^ La computadora de la aeronave utiliza la temperatura del aire de impacto, también conocida como temperatura total del aire, para ayudar a calcular la velocidad aerodinámica real de la aeronave . La velocidad aerodinámica real es necesaria para la navegación a gran altitud, pero no es tan importante para mantener un vuelo estable. La velocidad terrestre se calcula directamente a partir del cambio de posición del GPS (o cambio de posición de navegación inercial en modelos anteriores). Sin embargo, cuando se compara la TAS (velocidad aerodinámica real) con la velocidad terrestre, se puede calcular y presentar al piloto la dirección y velocidad reales del viento a esa altitud. La velocidad aerodinámica indicada , una medida del viento relativo sobre las superficies de la aeronave, es una medida más importante para garantizar un vuelo estable y seguro. La velocidad de pérdida de la aeronave se relaciona estrechamente con la velocidad aerodinámica indicada, por ejemplo.
^ Los inversores de empuje normalmente se emplean justo después del aterrizaje para reducir las distancias de frenado. [36]
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Enlaces externos
Medios relacionados con el vuelo JK 5022 de Spanair en Wikimedia Commons
URL del informe final actual: español e inglés
Último comunicado oficial de Spanair (Archivo)
Nota de prensa 1 (Archivo), 20 de agosto de 2008
Nota de prensa 2 (Archivo), 20 de agosto de 2008
Nota de prensa 3 (Archivo)
Vídeo de la cámara de seguridad del accidente
Fotos del avión accidentado de AirDisaster.com [usurped] (Archivo [usurped] )
Fotos del avión antes del accidente en airliners.net
Nota de situación A-032/2008 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés) , agosto de 2010
Informe provisional A-032/2008 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés) , agosto de 2009
Recomendación de seguridad REC 0/19 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés) , febrero de 2009
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Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil Informe Final A-032/2008 Archivado el 29 de septiembre de 2011 en Wayback Machine
Grabación del CVR del vuelo 5022 de Spanair en YouTube