El vuelo 241 de Aerosvit (VV241/AEW241) fue un vuelo internacional regular de pasajeros desde la ciudad ucraniana de Odesa a Salónica , Grecia . El 17 de diciembre de 1997, el Yakovlev Yak-42 que operaba el vuelo, registrado como UR-42334, se estrelló contra la ladera de una montaña durante una aproximación frustrada a Salónica , Grecia. Las 70 personas a bordo murieron. [1]
La investigación del Consejo de Investigación de Accidentes Aéreos de Grecia concluyó que el accidente fue causado por un error de navegación de la tripulación de vuelo. La tripulación se desorientó y se perdió durante la segunda aproximación del avión a Tesalónica. A pesar de numerosas indicaciones, la confundida tripulación se negó a declarar la situación de emergencia y decidió reorientarse. La tripulación no siguió la ruta que se suponía que debía tomar y el avión terminó estrellándose contra las montañas. [2]
A la luz de la investigación, se instó a las autoridades ucranianas y griegas a crear un programa obligatorio de formación CFIT para todos los pilotos de ambos países. Se instó al Departamento de Transporte Aéreo de Ucrania a incluir un programa obligatorio de formación en gestión de recursos de cabina (CRM) para todas las tripulaciones de vuelo y se solicitó a la Autoridad de Aviación Civil griega que proporcionara instalaciones de radar para el aeropuerto de Tesalónica. [2]
El vuelo 241 de Aerosvit fue un vuelo internacional de pasajeros programado regularmente desde Odesa , Ucrania a Salónica, la capital de la región de Macedonia del Norte en Grecia y la segunda ciudad más grande del país. El vuelo estaba originalmente programado para ser operado por un Boeing 737. El primer sector del vuelo desde Lviv a Odesa fue operado por un Boeing 737, pero debido a problemas con el motor, la aeronave fue reemplazada por un Yakovlev Yak-42 . El vuelo continuó hacia Salónica a través del espacio aéreo ucraniano y búlgaro . [2]
El vuelo 241 entró en el espacio aéreo griego procedente de Odesa a las 20:39 hora local. La tripulación se puso inmediatamente en contacto con el aeropuerto de Tesalónica, Makedonia Approach. En ese momento, el controlador de tráfico aéreo estaba dando instrucciones a un vuelo de Olympic Airways cercano a la zona para que descendiera a 3.500 pies (1.100 m). La tripulación del vuelo 241 confundió este mensaje, pensando que era para ellos, y leyó el mensaje al controlador. El controlador aclaró más tarde el problema y pidió a la tripulación del vuelo 241 que se mantuviera a la espera. El vuelo 241 recibió entonces autorización para descender para una aproximación VOR - DME - ILS a la pista 16. [2]
El avión llegó a Tesalónica a una altitud muy elevada y continuó sobrevolando el aeropuerto en dirección sur. El controlador se percató de ello e informó a la tripulación sobre la situación. A continuación, se les ordenó ascender a 6.000 pies (1.800 m) y mantener su vuelo dentro del patrón de espera sur , antes de recibir instrucciones de salir del patrón de espera y regresar al VOR del aeropuerto girando a la derecha, hacia el norte, lo que fue reconocido por la tripulación. [2]
Durante el intento de la tripulación de vuelo de acercarse al aeropuerto por segunda vez, el controlador preguntó repetidamente sobre su posición para confirmarla. La tripulación afirmó que estaban en la ruta correcta y el controlador les dio instrucciones de seguir la ruta. En ese momento, según la información de la tripulación, deberían haber estado al norte del aeropuerto. La tripulación no informó de ningún problema con respecto al procedimiento de aproximación. Sin embargo, más tarde, la tripulación solicitó repentinamente un vector de radar al controlador. Como Tesalónica no tenía un radar, el controlador se negó a proporcionar vector de radar y pidió a la tripulación que cumpliera con el procedimiento escrito para una aproximación a la pista 16. El controlador comenzó entonces a preocuparse por la comprensión real de la tripulación sobre el procedimiento de aproximación al aeropuerto. Más tarde preguntó a la tripulación si realmente conocían el procedimiento de aproximación VOR-DME-ILS para la pista 16, a lo que la tripulación respondió: "Ahora... procediendo VOR... 3.500 pies, ¿confirmar?". El controlador se sintió aliviado con la respuesta y luego pidió a la tripulación que siguiera la aproximación ILS e informara cuando estuvieran establecidos en el localizador. [2]
A las 21:11 hora local, el controlador preguntó a la tripulación si se habían establecido en el localizador. La tripulación respondió "Gire a la derecha hacia la baliza". A continuación, el ATC pidió a la tripulación que informara si habían alcanzado el marcador exterior del localizador , a lo que la tripulación respondió "El marcador exterior informará". Esta fue la última transmisión de la tripulación. El vuelo 241 interrumpió entonces todo contacto con Tesalónica. La aeronave fue declarada desaparecida. [2]
El ejército griego fue notificado de la desaparición del vuelo 241 y se formó inmediatamente un equipo de búsqueda y rescate. La operación de búsqueda y rescate se concentró inicialmente en el norte, ya que era la última posición informada por la tripulación. Después de obtener los datos del radar de la Fuerza Aérea Helénica, posteriormente se reveló que el avión en realidad volaba hacia el oeste y luego al suroeste del aeropuerto. Los lugareños también informaron que hubo un destello brillante cerca del área. [3] La operación de búsqueda y rescate finalmente se trasladó al área alrededor de Katerini y específicamente alrededor de las montañas Pieria . La operación comenzó a las 23:00 hora local, involucrando a miembros de la Guardia Costera Helénica , la Armada Helénica , el Ejército Helénico , la Fuerza Aérea Helénica , la Policía Helénica y la Unidad Especial de Intervención en Desastres. Los miembros de los clubes de esquí locales y los escaladores de montañas también participaron como voluntarios. [2]
Las operaciones de búsqueda y rescate se vieron obstaculizadas por las condiciones meteorológicas adversas en la zona. Una niebla densa y baja impidió que los rescatistas realizaran vuelos rasantes en la zona. La búsqueda de los restos también se vio dificultada por el hecho de que el Yak-42 no estaba equipado con un transmisor de localización de emergencia (ELT). [2] [4]
El 19 de diciembre, el ejército griego desplegó 5.000 personas para participar en la operación de búsqueda y rescate. También se desplegaron veintinueve helicópteros y quinientos vehículos para unirse a la operación. [5] Sin embargo, el mal tiempo siguió obstaculizando las labores de búsqueda y rescate y la búsqueda se suspendió más tarde. [6]
El 20 de diciembre, tres días después del accidente inicial, un helicóptero de la Armada griega detectó señales de copas de árboles que habían sido cortadas. Se localizó el lugar y el equipo de búsqueda y rescate llegó inmediatamente al lugar. Los restos se encontraron a una altura de 1.100 m, ubicados en un desfiladero y enterrados en una fuerte nevada con escombros esparcidos sobre una gran área. [7] No se encontraron supervivientes en el lugar del accidente. Los 70 pasajeros y tripulantes a bordo del vuelo 241 habían perecido. Por coincidencia, un Lockheed C-130 Hercules operado por la Fuerza Aérea Helénica, que participaba en la búsqueda del vuelo 241, se estrelló en la montaña Pastra durante su descenso a la base aérea de Tanagra , matando a los cinco miembros de la tripulación. [8] [9] [10]
El vuelo fue operado por un Yakovlev Yak-42 , matrícula UR-42334. El avión voló por primera vez en 1986 y fue entregado a Aeroflot en junio de 1986 como CCCP-42334. Más tarde fue entregado a Air Ukraine con matrícula UR-42334. En noviembre de 1997 regresó de un período de arrendamiento de siete meses a Tiger Air, una compañía chárter con sede en Yugoslavia. El vuelo accidentado se realizó bajo un acuerdo de arrendamiento con tripulación con Aerosvit. El avión había acumulado 12.008 horas de vuelo y 6.836 ciclos. [11]
El Yak-42 estaba equipado con tres motores turboeje Lotarev D-36 . Como fue diseñado por la Oficina de Diseño Yakovlev bajo la URSS , el avión estaba equipado con el sistema de navegación de Europa del Este, que era diferente de los que se usaban en Occidente. Para cumplir con el sistema de navegación occidental para el procedimiento de aproximación VOR-DME-ILS, el Yak-42 debía estar equipado con un pequeño panel de control, sobre el panel de instrumentos de la cabina. Sin embargo, no había evidencia de que se hubiera realizado tal modificación. El fabricante de la aeronave, Yakovlev , afirmó que no habían registrado los datos de la aeronave en cuestión. [2]
El vuelo 241 transportaba 62 pasajeros y 8 miembros de la tripulación. Entre los pasajeros había 6 niños, 16 mujeres y 40 hombres. Hubo informes contradictorios sobre las nacionalidades de los pasajeros. Según el presidente de Aerosvit Airlines, Leonid Pogrebnyak, al menos 34 pasajeros eran griegos, 24 ucranianos, 2 polacos y 1 alemán. [5] Sin embargo, la jefa del Ministerio de Emergencias de Ucrania , Tatiana Pomazanova, afirmó que 42 pasajeros eran griegos y los demás ucranianos. [12] El piloto instructor, el capitán y el copiloto eran rusos, mientras que el ingeniero de vuelo y el resto de la tripulación eran ucranianos. La directora de la Compañía Estatal de Construcción de Tesalónica, Melina Emfietzoglou, afirmó que 23 de los pasajeros eran empleados de la empresa que viajaban a casa para pasar las vacaciones de Navidad con sus familias. [5]
Entre los pasajeros se encontraban Masha Lobas, esposa del futbolista ucraniano Volodymyr Lobas e hija del ex atleta de biatlón de la URSS Ivan Biakov , que viajaba con sus hijos para visitar el funeral de la abuela de su marido; y Rinata Iosifovna Lemeshko, esposa del entrenador de fútbol ucraniano Yevhen Lemeshko y suegra del futbolista ucraniano Oleh Protasov . [13]
El comandante del vuelo fue identificado como Aleksii Vcherashnyii. [14] Era el capitán del vuelo y había acumulado un tiempo total de vuelo de 9.850 horas, de las cuales 2.300 horas en el Yak-42. El copiloto anónimo había acumulado un tiempo total de vuelo de 6.700 horas, de las cuales 3.000 fueron en el Yak-42. El piloto instructor anónimo tenía un tiempo total de vuelo de 16.210 horas. Según la agencia de investigación griega, había acumulado 5.350 horas de vuelo en el Yakovlev Yak-42. [2]
Como el accidente ocurrió en Grecia, el gobierno griego creó inmediatamente un comité independiente para investigar el accidente. Bajo la autoridad de la Aviación Civil Helénica , el gobierno formó el Consejo de Investigación de Accidentes de Aviación. La investigación también contó con la asistencia de representantes de Rusia , como estado fabricante de la aeronave, y de Ucrania, como estado de matrícula de la aeronave. [2]
Las cajas negras fueron recuperadas del lugar del accidente en buenas condiciones y fueron llevadas a la Oficina de Investigación de Accidentes Aéreos de Alemania en Braunschweig para su lectura. [2]
Era evidente que se había producido algún tipo de error de navegación a bordo del vuelo 241. El ATC había ordenado a la tripulación que se dirigiera hacia el norte para un segundo intento de aterrizaje y la tripulación había confirmado al ATC que estaban en la ruta correcta. Por lo tanto, si el vuelo 241 se estrelló, los restos deberían haberse descubierto en el norte. Sin embargo, de alguna manera terminaron en las montañas Pieria, al suroeste del aeropuerto. [2]
El examen de la grabadora reveló que el receptor VOR nº 1 del avión, situado en el lado del capitán, no estaba operativo. Según la investigación, el instrumento había dejado de funcionar durante la aproximación del avión a Odesa. A pesar de la condición, el avión pudo volar a Grecia. Debido a la avería, el instrumento defectuoso no pudo obtener la señal del localizador. La grabación del CVR y del FDR mostró además que durante el intento de la tripulación de acercarse a Tesalónica, no siguieron el supuesto procedimiento de aproximación. De acuerdo con el mapa de aproximación de la pista 16 del aeropuerto de Tesalónica, la tripulación tenía que venir primero desde el norte del aeropuerto. El ATC había ordenado a la tripulación que pasara por el punto de referencia LAMBI, un punto de referencia situado al noreste del aeropuerto, y luego entrara en una zona de espera al norte. Para una aproximación ILS VOR-DME a través del punto de referencia LAMBI, la tripulación tuvo que virar primero hacia un "arco" y luego virar a la izquierda hacia el localizador ILS de la pista 16. Se suponía que el localizador ayudaría a la tripulación a realizar una aproximación estabilizada guiando a los pilotos hacia la pista con dos haces, uno de los cuales era para indicarles a los pilotos si estaban altos o bajos y el otro era para indicarles a los pilotos si estaban a la derecha o a la izquierda de la línea central de la pista . Estos haces finalmente habrían guiado a la tripulación a la pista 16. El vuelo 241 no siguió la instrucción del ATC de virar hacia el supuesto "arco" para el punto de referencia LAMBI. En cambio, la aeronave voló directamente hacia la baliza del aeropuerto. Como tal, no pudieron realizar una aproximación estabilizada. Debido a la decisión de la tripulación de volar directamente hacia la baliza, la aeronave sobrepasó el localizador ILS y la tripulación no pudo descender con la velocidad de descenso requerida para el aterrizaje. El avión finalmente llegó al aeropuerto a una altitud muy elevada y no logró aterrizar en el aeropuerto. [2]
La tripulación de vuelo, que no estaba al tanto del aterrizaje fallido, fue informada por el ATC de que habían pasado el aeropuerto. Luego se les ordenó ascender a 6.000 pies (1.800 m) y mantener su vuelo dentro del patrón de espera sur, antes de recibir instrucciones posteriores de salir del patrón de espera y regresar al VOR del aeropuerto girando a la derecha, lo que fue confirmado por la tripulación. Posteriormente se pidió a la tripulación que confirmara su posición nuevamente si habían alcanzado el VOR y la tripulación leyó el mensaje. Según el CVR, inmediatamente después de la lectura, la tripulación intentó sintonizar el VOR y el capitán preguntó a la tripulación sobre la dirección que se suponía que debía tomar. La tripulación sugirió al capitán que siguiera las instrucciones que había dado el ATC. [2]
El vuelo 241 giró entonces a la izquierda, exactamente al contrario de lo que había ordenado el ATC, y se dirigió hacia el oeste. Al parecer, el capitán había malinterpretado la información que le había proporcionado el equipo de radionavegación seleccionado. El ATC preguntó entonces repetidamente a la tripulación si estaban en el rumbo correcto para una segunda aproximación a Tesalónica y la tripulación siguió afirmando que estaban en la ruta correcta. Sin embargo, en la cabina, la tripulación estaba preocupada con su instrumento de navegación. El piloto instructor empezó a dudar sobre la configuración del VOR y empezó a preguntarse si la señal VOR había funcionado realmente o no. La tripulación empezó a discutir sobre su altitud, su rumbo y sus frecuencias de radio. [2]
A continuación, se volvió a preguntar a la tripulación sobre su posición, si se encontraban al norte de Tesalónica o no. La tripulación confirmó que se encontraban al norte del aeropuerto y no declaró ningún problema a bordo. El ATC pidió entonces a la tripulación que descendiera a 3.500 pies (1.100 m). A continuación, desvió su atención hacia otro vuelo nacional. Sin embargo, en la cabina, la tripulación ya estaba confundida sobre su posición exacta. Continuaron discutiendo sobre su altitud, rumbo y velocidad. En ese momento, el avión se encontraba en rumbo 270°, aproximadamente a 10 millas náuticas (19 kilómetros) al suroeste del aeropuerto. Abrumado, el capitán pidió entonces a su tripulación que solicitara vectorización radar. Mientras tanto, su copiloto y el piloto instructor estaban ocupados concentrándose en el ADF, un instrumento básico de navegación que habría dirigido a la tripulación hacia la baliza del aeropuerto. El ATC rechazó inmediatamente su solicitud y trató de explicar que no había vectorización radar en Tesalónica. El ATC solicitó entonces a la tripulación que cumpliera con el procedimiento para una aproximación a la pista 16. La tripulación de vuelo estaba más confusa que nunca. El piloto instructor aprovechó entonces la oportunidad para "estirar el sistema" y dar a la tripulación algo de entrenamiento, incluyendo el rumbo, la trayectoria y el equipo de radionavegación. [2] [15]
La investigación sobre la carta de aproximación de Jeppesen proporcionada reveló que la tripulación podría haber pensado que el aeropuerto era una instalación de radar debido a la letra R que se mostraba incorrectamente en la carta. La letra R en realidad se refería al servicio de radar militar y no al radar civil. El ejército habría proporcionado el radar a pedido de la tripulación. [2]
Más tarde, el ATC solicitó otro informe de posición. Poco después de que la tripulación respondiera a su pregunta, el ATC preguntó si la tripulación podía seguir realmente el procedimiento de aproximación a la pista 16. Inseguros, la tripulación sólo pudo responder "Wilco AEW". En busca de una mayor confirmación, el ATC hizo la misma pregunta por última vez, a lo que la tripulación respondió, en tono vacilante, "Ahora... procediendo VOR...3.500 pies, ¿confirma?". El ATC, que se sintió aliviado con su respuesta, pidió a la tripulación que informara más tarde. [2]
Mientras la tripulación continuaba el vuelo, también siguieron discutiendo sobre su orientación y navegación. Estaban preocupados por la configuración del ADF. La tripulación había tratado de interpretar la información que les había proporcionado su equipo de navegación. A menudo cambiaban su atención del VOR, en el que se basaba el procedimiento de aproximación frustrada, al ADF. Las diferentes lecturas causaron gran confusión entre la tripulación. [2]
El ingeniero de vuelo declaró entonces que se había activado el ADF. El copiloto pidió al capitán que volviera a girar hacia la baliza del aeropuerto, que en ese momento se encontraba detrás del vuelo 241. El capitán estuvo de acuerdo e informó al ATC que girarían el avión hacia la derecha en dirección a la baliza. Esta fue la primera vez que el avión giraba realmente hacia la derecha después de la instrucción del ATC. Sin embargo, ya era demasiado tarde para que la tripulación girara a la derecha hacia el aeropuerto, ya que el avión ya estaba muy fuera de curso y, al hacerlo, acabaría estrellándose contra las montañas. La orden correcta habría sido girar hacia la izquierda para evitar el terreno. [2]
La tripulación nunca logró tener conciencia de la situación durante todo el vuelo y estaba preocupada con los ajustes de la ayuda a la navegación por radio y la interpretación de los datos de los instrumentos de navegación. [2]
El vuelo a Tesalónica fue el primer vuelo de toda la tripulación. Ninguno de los miembros de la tripulación tenía experiencia en aproximación al aeropuerto y ninguno de ellos entendía el procedimiento específico de aproximación. Durante el segundo intento de aproximación, no se controló la trayectoria de vuelo y, según la investigación, la tripulación de vuelo no pudo generar una "imagen mental" concreta del procedimiento que se suponía que debía seguirse. [2]
Las grabaciones revelaron que los cuatro miembros de la tripulación estaban confundidos con los datos que les proporcionaban los instrumentos de radionavegación. Tras la confusión, cada miembro de la tripulación desvió su atención al sistema de navegación, abandonando sus supuestos papeles en el vuelo. Hubo numerosas ocasiones en las que los miembros de la tripulación discutieron entre sí sobre su posición, ubicación y rumbo de la aeronave. Todos tenían opiniones diferentes sobre sus instrumentos y, según los investigadores, la mayoría de las veces sus opiniones eran igualmente falsas. Este conflicto de opiniones provocó inmediatamente la avería del sistema de gestión de recursos de la cabina (CRM) de la aeronave. [2]
La falta de CRM provocó un deterioro adicional en el rendimiento de la tripulación. Técnicamente no había ningún comandante en la cabina y, como resultado, durante los últimos 30 minutos del vuelo, la tripulación no realizó ninguna lista de verificación . La presencia del piloto instructor, que estaba sentado en el asiento derecho, agravó aún más el colapso del CRM, ya que distrajo principalmente a la otra tripulación de vuelo de su trabajo. A pesar de que los pilotos estaban confundidos con su orientación, el piloto instructor de alguna manera tomó este momento crítico en particular como una oportunidad para entrenar a la tripulación. Al final, a pesar de las dificultades que enfrentaban durante la segunda aproximación, no entendieron la gravedad de su situación y finalmente no declararon emergencia al ATC y decidieron reorientarse. En última instancia, estas acciones hicieron que la aeronave se desviara. [2] [15]
La menor conciencia situacional de la tripulación contribuyó aún más a su falta de respuesta a la alerta GPWS que había sonado al menos cuatro veces. Durante las dos primeras alertas (antes de su segunda aproximación), ambas alertas duraron cuatro segundos y la tripulación de vuelo no inició un ascenso. En la tercera alerta, a las 19:12:08, la tripulación no reaccionó de nuevo, a pesar de que la altitud de radio estaba disminuyendo rápidamente. La tripulación de vuelo finalmente se dio cuenta del peligro al que se enfrentaban cuando sonó la cuarta alarma, a las 19:12:32, durante la cual se iluminó la advertencia roja de "proximidad al suelo". El capitán inició entonces la maniobra de ascenso para evadir la montaña. Sin embargo, su acción ya fue demasiado tarde. Si hubiera iniciado el ascenso en la tercera alerta GPWS, el avión habría evitado las montañas. [2]
Como no había radar en Salónica, los controladores dependían completamente de los informes de posición de la tripulación de vuelo, ya que no había otros datos que pudieran ser utilizados por el controlador para realizar comprobaciones cruzadas. El vuelo 241 proporcionó repetidamente información errónea, de manera algo confiada, a los controladores y, por lo tanto, estos no pudieron recuperar la percepción correcta sobre el entorno real de la tripulación y, más tarde, no pudieron comprender la gravedad de la situación a la que se enfrentaba realmente la tripulación del vuelo 241. El problema también se agravó con el insuficiente dominio del inglés, el idioma universal para la aviación, por parte de los controladores y la tripulación de vuelo. Durante toda la conversación entre el ATC y la tripulación de vuelo, los temas se limitaron únicamente al intercambio rutinario ordinario de ATC. Tanto el controlador como la tripulación de vuelo no pudieron ir más allá de dicho intercambio para comprender realmente la situación crítica que cambiaba rápidamente. [2]
Sin embargo, la tripulación del vuelo 241 había solicitado orientación de ruta al menos dos veces. Esas solicitudes por sí solas deberían haber alertado a los controladores de que había algo mal a bordo del vuelo. El supervisor del ATC, en ese momento, debería haber interpretado la solicitud como un servicio de radar. Aun así, las decisiones de los controladores se basaron en las acciones de la tripulación. Durante todo el vuelo, la tripulación de vuelo había insistido repetidamente en que podían cumplir con el procedimiento de aproximación y, por razones desconocidas, no declaró una emergencia. Por lo tanto, el controlador no pudo intervenir y ofrecer asistencia de radar militar a la tripulación. [2]
Según Serhii Lukianov, subdirector del Departamento de Aviación Estatal de Ucrania , todos los aviones ucranianos que habían salido de Ucrania estaban en condiciones de volar, ya que afirmó que todos los aviones ucranianos deben cumplir estrictos requisitos de mantenimiento y certificaciones. [16] La autoridad ucraniana declaró que no se habían registrado averías antes de la salida del avión de Lviv a Salónica . La última comprobación de mantenimiento se realizó el 11 de diciembre, seis días antes del accidente. Sin embargo, un examen más detallado reveló que el receptor de navegación del avión n.º 1 (lado del capitán) había fallado durante la aproximación del avión a Odesa. El equipo de mantenimiento había intentado solucionar el problema, pero sin éxito. No obstante, se permitió que el avión volara a Salónica. La decisión de continuar el vuelo a Salónica con el avión era cuestionable. La lista de equipo mínimo establecía claramente que solo se debería permitir que un avión volara con un receptor VOR no operativo para un vuelo de transbordador y solo si el receptor VOR defectuoso estaba en el lado del copiloto, no en el lado del capitán. Por ello, los investigadores consideraron que el avión no estaba en condiciones de volar. [2]
El informe final se publicó aproximadamente 11 meses después del accidente, el 11 de noviembre de 1998. Se enviaron copias del borrador del informe final a los investigadores ucranianos y rusos en junio de 1998. El informe final enumeraba las siguientes causas del accidente: [2]
1. La omisión de la tripulación de vuelo de planificar y ejecutar adecuadamente el procedimiento de aproximación y aproximación frustrada para la pista 16 del aeropuerto de Macedonia.
2. La falta de utilización adecuada por parte de la tripulación de vuelo de las ayudas para la radionavegación y de los instrumentos del equipo de radio de la aeronave del aeropuerto de Macedonia y de interpretación de la información que se le presentó.
3. La omisión de la tripulación de vuelo de declarar una emergencia cuando perdieron su orientación después de la aproximación frustrada, a pesar de numerosas señales que les alertaban de la situación antes mencionada.
4. El fracaso del capitán para lograr el máximo rendimiento de ascenso en respuesta a la señal de alarma GPWS. 30" antes del impacto.
5. La falta de presencia de mando, disciplina en la cabina y gestión de recursos, lo que dio lugar a una tripulación de vuelo desorganizada, confusa y, en última instancia, disfuncional.
6. La inadecuada supervisión de la compañía sobre sus operaciones de vuelo, que permitió y tuvo como resultado que una tripulación de vuelo inadecuadamente preparada y marginalmente calificada y una aeronave que no cumplía con las normas nacionales e internacionales de aeronavegabilidad (no contaba con el Certificado Tipo con la Enmienda correspondiente para los vuelos internacionales), ejecutara un vuelo regular de pasajeros con un receptor VHF/NAV inoperativo.
— Consejo de Investigación de Accidentes de Aviación
Los investigadores emitieron 20 recomendaciones, de las cuales 9 fueron enviadas a la OACI. Se solicitó al Departamento de Estado de Transporte Aéreo de Ucrania que evaluara el sistema operativo general de Lviv Aviation Enterprise, el propietario del Yak-42, y Aerosvit Airlines. También se solicitó al departamento que desarrollara un programa obligatorio de capacitación CFIT en el país y que la evaluación CFIT debería ser imperativa. También se solicitó que la capacitación CRM y la capacitación de vuelo orientada a la línea (LOFT) se incluyeran en el programa de seguridad de vuelo del país. También se instó a la Autoridad de Aviación Civil Helénica a desarrollar un programa obligatorio de capacitación CFIT y a proporcionar radar al aeropuerto de Tesalónica. [2]
Un miembro del comité de investigación, el mayor Spiros Georgopoulos de la Fuerza Aérea Helénica, no estuvo de acuerdo con los factores que contribuyeron al accidente. Opinó que el controlador de tráfico aéreo de Tesalónica había causado directamente el accidente en lugar de ser uno de los factores que contribuyeron, y añadió que creía que el controlador no había evitado el accidente al no ayudar a la tripulación con la asistencia del radar, aunque era evidente que la tripulación había perdido la orientación. [2]
En 1998, el gobierno ucraniano envió una carta de protesta al Ministerio de Asuntos Exteriores griego tras la inmovilización de un avión Boeing 737-200 de Aerosvit en Salónica. La inmovilización había sido ordenada por el tribunal griego debido a problemas con el pago de la indemnización a las víctimas por parte de Aerosvit. Las autoridades ucranianas declararon que la inmovilización no se ajustaba a las normas internacionales y solicitaron una explicación oficial sobre el incidente. [17]
En el año 2000, tras las demandas interpuestas por 29 familias de las víctimas, dos de los controladores aéreos fueron condenados por homicidio por un tribunal griego. Ambos controladores habían sido inicialmente absueltos de toda culpa por el gobierno griego. Más tarde fueron condenados a 4 años y 4 meses de prisión. [18] [19] [20] El tribunal de Tesalónica también pidió a Lviv Airlines que indemnizara con 1,6 millones de dólares a cada una de las familias de dos pasajeros del vuelo 241. [21] Lviv Airlines, como propietaria del avión, se negó a pagar la indemnización, afirmando que la sentencia aún estaba pendiente. [22]
En el año 2000, el gobierno griego inauguró un monumento en memoria de las víctimas del accidente. Posteriormente se construyó una pequeña capilla en el lugar. [13]
