En Estados Unidos, el racionamiento de la atención sanitaria se manifiesta de diversas formas. El acceso a los seguros médicos privados está racionado en función del precio y de la capacidad de pago. Quienes no pueden permitirse una póliza de seguro médico no pueden adquirir un plan privado, salvo mediante la cobertura proporcionada por el empleador o vinculada al trabajo, y las compañías de seguros a veces examinan previamente a los solicitantes para determinar si tienen afecciones médicas preexistentes. A los solicitantes con esas afecciones se les puede negar la cobertura o pagar primas más altas y/o se les pueden imponer condiciones adicionales, como un período de espera. [1] [2]
Los pobres tienen acceso a Medicaid , que está restringido por límites de ingresos y activos mediante pruebas de medios , y se aplican otras regulaciones federales y estatales de elegibilidad. Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), que son comunes entre el resto de la población, restringen el acceso al tratamiento mediante límites de acceso financiero y clínico. [3] [ página necesaria ] Las personas de 65 años o más y algunas otras también califican para Medicare , pero también tiene muchas restricciones.
En los medios de comunicación y en el mundo académico, algunos han defendido un racionamiento explícito de la atención sanitaria para limitar el coste de Medicare y Medicaid. Argumentan que un mecanismo de racionamiento adecuado sería más equitativo y rentable. [4] [5] [6]
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) ha argumentado que los costos de la atención médica son el principal impulsor del gasto gubernamental a largo plazo. [7]
Peter Singer escribió para la revista New York Times en julio de 2009 que la atención sanitaria está racionada en Estados Unidos: [4]
"La atención sanitaria es un recurso escaso, y todos los recursos escasos están racionados de una manera u otra. En Estados Unidos, la mayor parte de la atención sanitaria se financia de forma privada, por lo que la mayor parte del racionamiento se basa en el precio: se obtiene lo que uno mismo o el empleador pueden permitirse asegurar. Pero nuestro sistema actual de seguro sanitario financiado por el empleador existe sólo porque el gobierno federal lo fomentó al hacer que las primas fueran deducibles de impuestos. Esto supone, en efecto, un subsidio gubernamental de más de 200.000 millones de dólares para la atención sanitaria. En el sector público, principalmente Medicare, Medicaid y las salas de urgencias de los hospitales, la atención sanitaria está racionada por las largas esperas, los elevados requisitos de copago para los pacientes, los bajos pagos a los médicos que desalientan a algunos de atender a los pacientes públicos y los límites a los pagos a los hospitales".
David Leonhardt escribió en el New York Times en junio de 2009 que el racionamiento es actualmente una realidad económica: "La elección no es entre racionar o no racionar, sino entre racionar bien o racionar mal. Dado que Estados Unidos dedica mucho más de su economía a la atención sanitaria que otros países ricos y obtiene peores resultados en muchos aspectos, es difícil argumentar que ahora estamos racionando de forma muy racional". Escribió que hay tres formas principales en que Estados Unidos raciona la atención sanitaria: [6]
En 2007, el gobierno pagó casi el 45% de los gastos de atención médica en Estados Unidos. [8] En 2009, se calcula que 46 millones de personas en Estados Unidos no tenían cobertura de seguro médico. En 2008, Tia Powell dirigió un grupo de trabajo del estado de Nueva York para establecer pautas para el racionamiento de respiradores durante una posible pandemia de gripe. [9]
El Dr. Gerald Grumet ha descrito cómo las aseguradoras privadas y los pagadores externos demoran e impiden la utilización de los servicios médicos al crear inconvenientes y confusión tanto para los pacientes como para los médicos mediante complejos procesos de revisión de reclamaciones con capas de gestión administrativa que reemplazan la autonomía de los médicos tratantes. [10]
El presidente Obama señaló que la atención médica en Estados Unidos estaba racionada en función de los ingresos, el tipo de empleo y las condiciones médicas preexistentes, y que había casi 46 millones de personas sin seguro. Afirmó que a millones de estadounidenses se les negaba cobertura o se enfrentaban a primas más altas debido a condiciones médicas preexistentes. [1]
En un correo electrónico dirigido a los partidarios de Obama, David Axelrod escribió: "La reforma pondrá fin al 'racionamiento', no lo aumentará... Es un mito que la reforma suponga una 'toma de control gubernamental' de la atención sanitaria o que conduzca al 'racionamiento'. Por el contrario, la reforma prohibirá muchas formas de racionamiento que actualmente utilizan las compañías de seguros". [11]
Un estudio de 2008 realizado por investigadores del Urban Institute concluyó que el gasto en salud de los estadounidenses no ancianos y sin seguro médico era sólo un 43% del gasto en salud de estadounidenses similares con seguro privado, lo que implicaba un racionamiento en función del precio y de la capacidad de pago. [12]
Fareed Zakaria escribió que sólo el 38% de las pequeñas empresas proporcionaron seguro de salud a sus empleados durante 2009, frente al 61% en 1993, debido al aumento de los costos. [13]
Una investigación del Subcomité de Supervisión e Investigaciones de la Cámara de Representantes demostró que las aseguradoras de salud WellPoint Inc., UnitedHealth Group y Assurant Inc. cancelaron la cobertura de más de 20.000 personas, lo que les permitió evitar pagar más de 300 millones de dólares en reclamaciones médicas en cinco años. También descubrió que los asegurados con cáncer de mama, linfoma y más de 1.000 enfermedades más fueron objeto de rescisión y que los empleados fueron elogiados en las evaluaciones de desempeño por rescindir las pólizas de clientes con enfermedades costosas. [14]
Tanto las aseguradoras privadas como las públicas tienen sus propios formularios de medicamentos, a través de los cuales establecen limitaciones de cobertura, que pueden incluir remisiones a la compañía de seguros para que decida si la compañía aprobará su parte de los costos. Los formularios estadounidenses toman decisiones de cobertura generalizadas por clase, con medicamentos más baratos en un extremo de la escala y medicamentos más caros con más condiciones para la remisión y posible rechazo en el otro extremo. Es posible que no todos los medicamentos estén en el formulario de cada compañía, y se recomienda a los consumidores que revisen el formulario antes de comprar un seguro. [15]
El fenómeno conocido como bancarrota médica es inaudito en países con atención médica universal en los que los copagos médicos son bajos o inexistentes. [ cita requerida ] En los Estados Unidos, sin embargo, la investigación muestra [ ¿ quién? ] que muchas bancarrotas tienen un fuerte componente médico, incluso entre los asegurados. [ cita requerida ] El seguro médico antes de la Ley de Atención Médica Asequible permitía topes anuales o de por vida en la cobertura, y el alto costo de la atención hizo que fuera común que las personas aseguradas sufrieran bancarrota después de incumplir esos límites. [ cita requerida ]
En un artículo de la NPR de julio de 2009 se citaba a varios médicos que describían cómo racionaba Estados Unidos la atención sanitaria. El doctor Arthur Kellermann dijo: "En Estados Unidos, racionamos estrictamente la atención sanitaria. Lo hemos hecho durante años... Pero, a diferencia de otros países ricos, no racionamos la atención médica en función de la necesidad o del beneficio previsto. En este país, racionamos principalmente en función de la capacidad de pago. Y eso es especialmente evidente cuando se examina la difícil situación de las personas sin seguro en Estados Unidos". [16]
El racionamiento por precio significa aceptar que no existe un triaje según las necesidades. Así, en el sector privado se acepta que algunas personas se sometan a cirugías costosas, como trasplantes de hígado, o a otras que no ponen en peligro su vida, como la cirugía estética, mientras que otras no consiguen una atención más barata y mucho más rentable, como la atención prenatal , que podría salvar la vida de muchos fetos y recién nacidos. Algunos lugares, como Oregón, por ejemplo, racionan explícitamente los recursos de Medicaid utilizando prioridades médicas. [17]
Las encuestas han descubierto que los estadounidenses son mucho más propensos que los europeos o los canadienses a renunciar a la atención sanitaria necesaria (por ejemplo, no buscar un medicamento recetado) por razones de costo. [ cita requerida ]
Según una encuesta reciente encargada por Wolters Kluwer, la mayoría de los médicos y enfermeras (79%) dicen que el costo para el paciente influye en las opciones de tratamiento o las recomendaciones que hace el proveedor. [18]
Los fabricantes de productos farmacéuticos suelen cobrar mucho más por sus medicamentos en Estados Unidos que por los mismos medicamentos en Gran Bretaña, donde saben que un precio más alto pondría al medicamento fuera de los límites de costo-efectividad aplicados por reguladores como el NICE . Los pacientes estadounidenses, incluso si están cubiertos por Medicare o Medicaid, a menudo no pueden afrontar los copagos de los medicamentos, lo que equivale a un racionamiento basado en la capacidad de pago. [4]
Tras la muerte de Coby Howard en 1987 [19], Oregón inició un programa de consulta pública para decidir qué procedimientos debía cubrir su programa de Medicaid en un intento de desarrollar un proceso transparente para priorizar los servicios médicos. Howard murió de leucemia , que no fue financiada. Su madre pasó las últimas semanas de su vida tratando de recaudar 100.000 dólares para pagar un trasplante de médula ósea , pero el niño murió antes de que pudiera comenzar el tratamiento. John Kitzhaber inició una campaña argumentando que miles de habitantes de Oregón de bajos ingresos carecían de acceso incluso a los servicios sanitarios básicos, y mucho menos a los trasplantes. Se nombró un panel de expertos, la Comisión de Servicios de Salud, para desarrollar una lista priorizada de tratamientos. Los legisladores estatales decidieron en qué parte de la lista de procedimientos priorizados debía trazarse la línea de elegibilidad. En 1995 había 745 procedimientos, 581 de los cuales eran elegibles para recibir financiación. [20]
El republicano Newt Gingrich sostuvo que los planes de reforma apoyados por el presidente Obama amplían el control del gobierno sobre las decisiones sanitarias, lo que calificó como una especie de racionamiento de la atención sanitaria. Expresó su preocupación por el hecho de que, si bien no hay nada en las leyes propuestas que constituya racionamiento, la combinación de tres factores aumentaría la presión sobre el gobierno para racionar la atención explícitamente para los ancianos: [21] una burocracia federal ampliada, la inminente insolvencia de Medicare dentro de una década y el hecho de que el 25% de los costos de Medicare se incurren en el último año de vida.
El profesor de Princeton Uwe Reinhardt escribió que tanto los programas de salud públicos como los privados pueden racionar y refutó el concepto de que sólo los gobiernos imponen el racionamiento: "Muchos críticos de los actuales esfuerzos de reforma de la salud quieren hacernos creer que sólo los gobiernos racionan las cosas... Por otro lado, estas mismas personas creen que cuando, por razones similares, una aseguradora de salud privada se niega a pagar por un procedimiento en particular o tiene un formulario de medicamentos con precios escalonados (por ejemplo, pidiendo al asegurado que pague una tasa de coaseguro del 35 por ciento por medicamentos biológicos especializados muy caros que efectivamente ponen ese medicamento fuera del alcance del paciente), la aseguradora no está racionando la atención médica. En cambio, la aseguradora simplemente está permitiendo que los "consumidores" (antes "pacientes") usen su discreción sobre cómo usar su propio dinero. Se dice que las aseguradoras están administrando con prudencia y eficiencia, obligando a los pacientes a sopesar los beneficios de la atención médica en contra de sus otras prioridades presupuestarias". [22]
Durante 2009, la exgobernadora de Alaska Sarah Palin escribió en contra del racionamiento por parte de entidades gubernamentales, refiriéndose a lo que ella interpretó como tal entidad en la legislación de reforma actual como un " panel de la muerte " y "absolutamente malvado". Los defensores del plan indicaron que la legislación propuesta, HR 3200 , permitiría a Medicare por primera vez cubrir las consultas entre pacientes y médicos sobre la planificación del final de la vida, incluidas las discusiones sobre la redacción de un testamento vital o la planificación de un tratamiento de hospicio. Se permitiría a los pacientes, pero no se les obligaría a buscar ese asesoramiento por su cuenta. La disposición limitaría la cobertura de Medicare a una consulta cada cinco años. [23] Sin embargo, como gobernadora, Palin había apoyado ese tipo de asesoramiento sobre el final de la vida y las directivas anticipadas de los pacientes en Alaska en 2008. [24]
Ezra Klein describió en el Washington Post cómo las encuestas indican que los ciudadanos de la tercera edad se resisten cada vez más a la reforma de la atención sanitaria debido a las preocupaciones sobre los recortes al programa Medicare existente que podrían ser necesarios para financiarla. Eso está creando una alianza política inusual y potente, en la que los republicanos argumentan que es necesario proteger el programa Medicare existente, aunque históricamente se han opuesto a ese y otros programas importantes de prestaciones sociales. [25] La puntuación de la CBO de la propuesta HR 3200 (Ley de Opciones Sanitarias Asequibles de Estados Unidos de 2009) incluyó 219 mil millones de dólares en ahorros a lo largo de 10 años, algunos de los cuales provendrían de cambios en Medicare. [26]
El sistema de salud australiano Medicare utiliza un concepto denominado " año de vida ajustado por calidad " (QALY, que se pronuncia "qualy") para medir la relación coste-beneficio de la aplicación de un procedimiento médico en particular. Refleja la calidad y la cantidad de vida que se añade al incurrir en un gasto médico particular. La medida se ha utilizado durante más de 30 años en el sistema de atención sanitaria universal de pagador único del país y se ha aplicado en varios otros países para ayudar a tomar decisiones sobre racionamiento. Australia aplica medidas de QALY para controlar los costes y racionar la atención y permite un seguro complementario privado para quienes pueden permitírselo. [4]
Puede haber varias alternativas de tratamiento disponibles para una determinada afección médica, con costos significativamente diferentes pero sin diferencia estadística en los resultados. Estos escenarios ofrecen la oportunidad de mantener o mejorar la calidad de la atención y, al mismo tiempo, reducir significativamente los costos mediante la investigación de efectividad comparativa. En un artículo publicado en el New York Times , David Leonhardt describió cómo el costo del tratamiento de la forma más común de cáncer de próstata en etapa temprana y de crecimiento lento varía de un promedio de $2,400 (espera vigilante para ver si la afección empeora) a un máximo de $100,000 (terapia con rayos de radiación): [27]
Algunos médicos apuestan por un tratamiento, otros por otro, pero nadie sabe realmente cuál es el mejor. La investigación rigurosa ha sido escasa. Sobre todo, ningún estudio serio ha demostrado que los tratamientos de alta tecnología sean más eficaces para mantener a los hombres sanos y con vida. La mayoría muere de otra cosa antes de que el cáncer de próstata se convierta en un problema.
Según el economista Peter A. Diamond y la investigación citada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el costo de la atención médica per cápita en los EE. UU. también varía significativamente según la geografía y el centro médico, con poca o ninguna diferencia estadística en los resultados: [28]
Aunque la Clínica Mayo tiene mejores resultados que las otras dos [en términos de calidad de resultados], su costo por beneficiario para los clientes de Medicare en los últimos seis meses de vida ($26,330) es casi la mitad que el del Centro Médico de UCLA ($50,522) y significativamente menor que el costo del Hospital General de Massachusetts ($40,181)... El contribuyente estadounidense está financiando estas grandes diferencias en los costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficio recibimos a cambio.
Las investigaciones comparativas sobre la eficacia han demostrado que es posible lograr reducciones significativas de los costos. El director de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB), Peter Orszag, afirmó: "Casi el treinta por ciento de los costos de Medicare podrían ahorrarse sin afectar negativamente los resultados sanitarios si el gasto en las zonas de costos altos y medios pudiera reducirse al nivel de las zonas de costos bajos". [29]
El presidente Obama ha destinado más de mil millones de dólares en el paquete de estímulo de 2009 para impulsar la Investigación de Efectividad Comparativa (CER, por sus siglas en inglés) y financiar un consejo asesor federal para implementar esa idea. El economista Martin Feldstein escribió en el Wall Street Journal : "La efectividad comparativa podría convertirse en el vehículo para decidir si cada método de tratamiento proporciona una mejora suficiente en la atención médica para justificar su costo". [30]
El ex secretario de Comercio republicano Peter George Peterson indicó que alguna forma de racionamiento es inevitable y deseable considerando el estado de las finanzas de Estados Unidos y los billones de dólares de pasivos no financiados de Medicare. Calculó que entre el 25 y el 33% de los servicios de salud se brindan a personas en los últimos meses o años de vida y abogó por restricciones si no se puede mejorar la calidad de vida. También recomendó que se establezca un presupuesto para los gastos de salud del gobierno estableciendo topes de gasto y reglas de pago por uso que requieran aumentos de impuestos para cualquier gasto incremental. Ha indicado que será necesaria una combinación de aumentos de impuestos y recortes de gastos. Abogó por abordar esas cuestiones bajo la égida de una comisión de reforma fiscal. [5]
Arizona modificó sus reglas de cobertura de Medicaid debido a un problema presupuestario que incluía negar atención para tratamientos costosos como trasplantes de órganos a los beneficiarios de Medicaid, incluidos aquellos a quienes previamente se les había prometido financiación. [31] Keith Olbermann de MSNBC y otros [ ¿según quién? ] han apodado a la gobernadora Jan Brewer y a las legislaturas estatales como un panel de muerte en la vida real [ cita requerida ] porque muchas de esas personas pobres a las que ahora se les niega la financiación morirán o tendrán salud debido a la decisión política.
En Estados Unidos, el debate sobre el racionamiento de la atención sanitaria para los ancianos empezó a ser ampliamente conocido en 1983, cuando el economista Alan Greenspan preguntó "si vale la pena" en referencia al uso del 30% del presupuesto de Medicare en el 5-6% de los elegibles que luego mueren dentro del año de recibir el tratamiento. En 1984, el gobernador demócrata de Colorado , Richard Lamm , fue ampliamente citado, pero afirmó que se le había citado incorrectamente diciendo que los ancianos "tienen el deber de morir y no estorbar". [32]
En su libro Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society [33] ( Establecer límites: objetivos médicos en una sociedad que envejece) , publicado en 1987, el especialista en ética médica Daniel Callahan analiza si la atención sanitaria debería racionarse en función de la edad. Llama a los ancianos "una nueva amenaza social" y egoístas, y aboga por que la edad se utilice como criterio para limitar la atención sanitaria. El libro de Callahan ha sido ampliamente discutido en los medios estadounidenses, incluidos el New York Times , el Washington Post , el Wall Street Journal y "casi todas las revistas y boletines académicos y profesionales relevantes". [34] Uno de los principales argumentos en contra de ese racionamiento basado en la edad es el hecho de que la edad cronológica, por sí misma, es un mal indicador de salud. [35] Otro argumento importante en contra de la propuesta de Callahan es que invierte la tradición occidental al hacer de la muerte un bien posible y de la vida un mal posible. El profesor de Jurisprudencia del Amherst College, Robert Laurence Barry, calificó la visión de Callahan de "totalitarismo médico". [36] [ página necesaria ] Una réplica de la extensión de un libro a Callahan por parte de media docena de profesores que celebraron una conferencia en la Facultad de Derecho de la Universidad de Illinois en octubre de 1989 fue Set No Limits: a Rebuttal to Daniel Callahan's Proposal to Limit Health (No establezca límites: una refutación a la propuesta de Daniel Callahan para limitar la salud) de 1991 , editado por Robert Laurence Barry y Gerard V. Bradley, profesor visitante de estudios religiosos en la Universidad de Illinois en Urbana-Champaign . [36] [ página necesaria ]
El filósofo australiano Peter Singer defendió los procesos de racionamiento: [1]
"El racionamiento de la atención sanitaria significa obtener valor por los miles de millones que gastamos estableciendo límites a los tratamientos que deben pagarse con fondos públicos. Si racionamos, no estaremos firmando cheques en blanco a las compañías farmacéuticas para sus medicamentos patentados, ni pagando por los procedimientos que los médicos decidan recomendar. Cuando los fondos públicos subsidian la atención sanitaria o la proporcionan directamente, es una locura no intentar obtener valor por el dinero invertido. El debate sobre la reforma de la atención sanitaria en los Estados Unidos debería partir de la premisa de que alguna forma de racionamiento de la atención sanitaria es a la vez inevitable y deseable. Entonces podremos preguntarnos: ¿cuál es la mejor manera de hacerlo?"
La Oficina de Presupuesto del Congreso informó en junio de 2008: [7]
"El crecimiento futuro del gasto por beneficiario de Medicare y Medicaid (los principales programas de atención sanitaria del gobierno federal) será el determinante más importante de las tendencias a largo plazo del gasto federal. Cambiar esos programas de manera que reduzcan el crecimiento de los costos (lo que será difícil, en parte debido a la complejidad de las opciones de política sanitaria) es, en última instancia, el principal desafío a largo plazo que enfrenta la nación en lo que respecta a la definición de la política fiscal federal... los desembolsos federales totales de Medicare y Medicaid aumentarán del 4 por ciento del PIB en 2007 al 12 por ciento en 2050 y al 19 por ciento en 2082, lo que, como porcentaje de la economía, es aproximadamente equivalente a la cantidad total que el gobierno federal gasta hoy. La mayor parte de ese aumento proyectado del gasto en atención sanitaria refleja costos más altos por beneficiario en lugar de un aumento en el número de beneficiarios asociado con una población que envejece".
En otras palabras, todas las demás categorías de gasto federal (como seguridad social, defensa, educación y transporte) requerirían préstamos para financiarse, lo que no es factible.
En mayo de 2009, el presidente Obama afirmó: "Pero sabemos que nuestras familias, nuestra economía y nuestra nación no tendrán éxito en el siglo XXI si seguimos estando oprimidos por el peso de unos costes sanitarios en rápido aumento y un sistema sanitario quebrado... Nuestras empresas no podrán competir; nuestras familias no podrán ahorrar ni gastar; nuestros presupuestos seguirán siendo insostenibles a menos que controlemos los costes sanitarios". [37]
El racionamiento de la atención médica siguió siendo un tema político en 2017, cuando Bernie Sanders y Ted Cruz debatieron en CNN si un sistema de pagador único conduciría al racionamiento de la atención médica. [38]
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