En los Estados Unidos, el fraude a Medicare es reclamar un reembolso de atención médica de Medicare al que el reclamante no tiene derecho. Hay muchos tipos diferentes de fraude a Medicare, todos los cuales tienen el mismo objetivo: cobrar dinero del programa Medicare de forma ilegítima. [1]
Es difícil rastrear el monto total del fraude a Medicare porque no todos los fraudes se detectan y no todas las reclamaciones sospechosas resultan ser fraudulentas. Según la Oficina de Gestión y Presupuesto , los "pagos indebidos" de Medicare ascendieron a 47.900 millones de dólares en 2010, pero algunos de estos pagos resultaron ser válidos más tarde. [2] La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que el gasto total de Medicare fue de $528 mil millones en 2010. [3]
El fraude a Medicare generalmente se ve de las siguientes maneras:
Una ofensiva contra el fraude de 2011 acusó a "111 acusados en nueve ciudades, incluidos médicos, enfermeras, propietarios y ejecutivos de empresas de atención médica" de esquemas de fraude que involucraban "diversos tratamientos y servicios médicos como atención médica domiciliaria, terapia física y ocupacional, pruebas de conducción nerviosa y equipo médico duradero." [7]
La Ley de Atención Médica Asequible de 2009 proporciona $350 millones adicionales para perseguir a los médicos que estén involucrados en fraude a Medicare, tanto intencional como no intencional, mediante facturación inapropiada. Las estrategias de prevención y aprehensión incluyen un mayor escrutinio de los patrones de facturación y el uso de análisis de datos. La ley de reforma sanitaria también prevé sanciones más estrictas; por ejemplo, exigir a los médicos que devuelvan cualquier pago excesivo a CMS dentro de los 60 días. [8]
A partir de 2012, los requisitos regulatorios se hicieron más estrictos [9] y se intensificó la aplicación de la ley. [10] [11] [12]
Sin embargo, en 2018, un juez anuló una norma de CMS destinada a limitar la codificación; [13] posteriormente fue apelado en 2019. [14]
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. , según lo dispuesto por la Ley Pública 95-452 (según enmendada), se establece para proteger la integridad de los programas del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), para incluir Medicare y programas de Medicaid, así como la salud y el bienestar de los beneficiarios de esos programas. La Oficina de Investigaciones del HHS y la OIG trabajan en colaboración con la Oficina Federal de Investigaciones para combatir el fraude a Medicare. [ cita necesaria ]
Los acusados condenados por fraude a Medicare enfrentan duras penas de acuerdo con las Pautas Federales de Sentencia y la inhabilitación de los programas del HHS. La sentencia depende del monto del fraude. Los acusados pueden esperar enfrentar una pena sustancial de prisión, deportación (si no son ciudadanos estadounidenses), multas y restitución [ cita necesaria ] o que se les conmute la sentencia. [15]
En 1997, el gobierno federal dedicó 100 millones de dólares a la aplicación de la ley federal para combatir el fraude al Medicare. Ese dinero paga a más de 400 agentes del FBI que investigan reclamaciones de fraude a Medicare. En 2007, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., la Oficina del Inspector General, la Fiscalía de los EE. UU . y el Departamento de Justicia de los EE. UU. crearon la Fuerza de Ataque contra el Fraude de Medicare en Miami, Florida. [16] Este grupo de agentes antifraude se ha duplicado en otras ciudades donde el fraude a Medicare está muy extendido. Sólo en Miami, más de dos docenas de agentes de varias agencias federales investigan únicamente el fraude al Medicare. En mayo de 2009, el Fiscal General Holder y el Secretario del HHS, Sebelius, anunciaron un nuevo Equipo Interinstitucional de Acción para la Prevención y el Cumplimiento del Fraude en la Atención Médica (HEAT, por sus siglas en inglés) para combatir el fraude a Medicare. [17] El director del FBI, Robert Mueller, declaró que el FBI y la OIG del HHS tienen más de 2.400 investigaciones abiertas de fraude en la atención médica. [18]
El 28 de enero de 2010 se celebró la primera "Cumbre Nacional sobre Fraude en la Atención Médica" para reunir a líderes de los sectores público y privado para identificar y discutir formas innovadoras de eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso en el sistema de atención médica de los EE. UU. [19] La cumbre fue parte del esfuerzo de la administración Obama para combatir el fraude en la atención médica .
Desde enero de 2009 hasta junio de 2012, el Departamento de Justicia utilizó la Ley de Reclamaciones Falsas para recuperar más de 7.700 millones de dólares en casos de fraude contra programas federales de atención médica. [20]
Los esfuerzos del Departamento de Justicia contra el fraude a Medicare dependen en gran medida de que los profesionales de la salud presenten información sobre el fraude a Medicare. La ley federal permite a las personas que denuncian un fraude a Medicare recibir protección total contra represalias de su empleador y cobrar hasta el 30% de las multas que el gobierno cobra como resultado de la información del denunciante. [21] Según cifras del Departamento de Justicia de EE.UU., las actividades de los denunciantes contribuyeron a más de 13 mil millones de dólares en acuerdos civiles totales en más de 3.660 casos derivados de fraude al Medicare en el período de 20 años comprendido entre 1987 y 2007. [22]
En 1985, Miguel G. Recarey Jr., director ejecutivo de International Medical Centers (IMC), una organización de mantenimiento de la salud (HMO) con sede en Florida, fue acusado de sobornar a un funcionario de Medicare, sobornar a un posible testigo del gran jurado federal y realizar escuchas telefónicas ilegales en EE. UU. Tribunal de Distrito de Florida. No se presentó a una audiencia. Recarey recibió 781 millones de dólares en pagos de Medicare para 197.000 afiliados, pero no pagó a médicos ni hospitales por su atención. [23] Recarey había "contratado" a Jeb Bush como consultor inmobiliario y le había pagado unos honorarios de 75.000 dólares estadounidenses para encontrarle a IMC una nueva ubicación, aunque el traslado nunca se llevó a cabo. Bush presionó exitosamente a la administración Reagan en nombre de Recarey e IMC para que renunciaran a una regla que fijaba una proporción máxima del 50% de afiliados a Medicare. [24] [25] En 2015, Recarey era un fugitivo que vivía en España. [25] El fraude de IMC fue entonces uno de los más grandes en la historia de Medicare. [26]
El caso de fraude de Columbia/HCA es uno de los mayores ejemplos de fraude a Medicare en la historia de Estados Unidos. Numerosos artículos del New York Times , a partir de 1996, comenzaron a examinar las prácticas comerciales y de facturación de Medicare de Columbia/HCA. Estos culminaron con la redada de la empresa por parte de agentes federales en busca de documentos y, finalmente, con la destitución del director ejecutivo de la corporación, Rick Scott , por parte de la junta directiva. [27] Entre los delitos descubiertos se encontraban los médicos a los que se ofrecieron incentivos financieros para traer pacientes, falsificar códigos de diagnóstico para aumentar los reembolsos de Medicare y otros programas gubernamentales, y facturar al gobierno por pruebas de laboratorio innecesarias, [28] aunque Scott personalmente nunca fue acusado de cualquier irregularidad. HCA terminó declarándose culpable de más de una docena de cargos penales y civiles y pagando multas por un total de 1.700 millones de dólares. En 1999, Columbia/HCA volvió a cambiar su nombre a HCA, Inc.
En 2001, Hospital Corporation of America (HCA) llegó a un acuerdo de culpabilidad con el gobierno de Estados Unidos que evitó cargos penales contra la empresa e incluyó multas por valor de 95 millones de dólares. [29] A finales de 2002, HCA acordó pagar al gobierno estadounidense 631 millones de dólares, más intereses, y pagar 17,5 millones de dólares a las agencias estatales de Medicaid , además de los 250 millones de dólares pagados hasta ese momento para resolver reclamaciones de gastos pendientes de Medicare. [30] En total, las demandas civiles le costaron a HCA más de 1.700 millones de dólares para llegar a un acuerdo, incluidos más de 500 millones de dólares pagados en 2003 a dos denunciantes . [29]
De 1999 a 2004, Omnicare, un importante proveedor de medicamentos para residencias de ancianos , solicitó y recibió sobornos de Johnson & Johnson por recomendar que los médicos recetaran Risperdal , un fármaco antipsicótico de Johnson & Johnson a pacientes de residencias de ancianos. Durante este tiempo, Omnicare aumentó sus compras anuales de medicamentos de 100 millones de dólares a más de 280 millones de dólares. [31]
A partir de 2006, el empresario de atención médica Adam B. Resnick demandó a Omnicare, en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas , así como a las partes de los esquemas de sobornos ilegales de la empresa. Omnicare supuestamente pagó sobornos a operadores de hogares de ancianos para asegurar negocios, lo que constituye fraude a Medicare y fraude a Medicaid . Omnicare supuestamente había pagado 50 millones de dólares a los propietarios de las cadenas de hogares de ancianos Mariner Health Care Inc. y SavaSeniorCare Administration Services LLC a cambio del derecho a continuar brindando servicios de farmacia a los hogares de ancianos. [32]
En noviembre de 2009, Omnicare pagó 98 millones de dólares al gobierno federal para resolver cinco demandas qui tam presentadas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas y acusaciones gubernamentales de que la empresa había pagado o solicitado una variedad de sobornos . [33] La empresa no admitió haber cometido ningún delito. [31]
En 2010, Omnicare resolvió la demanda de Resnick sobre la Ley de Reclamaciones Falsas que había sido aceptada por el Departamento de Justicia de Estados Unidos pagando 19,8 millones de dólares al gobierno federal, mientras que Mariner y SavaSeniorCare llegaron a un acuerdo por 14 millones de dólares. [34] [35]
En 2013, el Dr. Farid T. Fata fue arrestado acusado de proporcionar tratamientos de quimioterapia a pacientes que no padecían cáncer. Durante un período de al menos seis años, Fata presentó cargos fraudulentos por 34 millones de dólares a consultorios de salud privados y a Medicare. En el momento de su arresto, Fata era propietario de Michigan Hematology-Oncology, una de las prácticas oncológicas más grandes de Michigan. En septiembre de 2014, Fata se declaró culpable de dieciséis cargos federales: trece cargos de fraude sanitario, dos cargos de lavado de dinero y un cargo de conspiración para pagar y recibir sobornos y pagos en efectivo por derivar pacientes a una determinada empresa de cuidados paliativos y atención sanitaria a domicilio. [36] Además de la mala práctica de la quimioterapia, el tribunal encontró a Fata culpable de maltratar a los pacientes con octreotida inapropiada, antieméticos potentes y vitaminas parenterales.
El plan de fraude de Fata fue descubierto después de que uno de sus pacientes sufriera una lesión no relacionada con su tratamiento. Después de comenzar un tratamiento de quimioterapia de por vida recetado por Fata, la paciente Monica Flagg se rompió una pierna y fue atendida por otro médico de su consulta, el Dr. Soe Maunglay. Maunglay se dio cuenta de que Flagg no tenía cáncer y le aconsejó que cambiara de médico de inmediato. Aunque ya debía abandonar la práctica de Fata por cuestiones éticas, Maunglay planteó sus preocupaciones al director comercial de la clínica, George Karadsheh. Karadsheh presentó con éxito una demanda conforme a la Ley de Reclamaciones Falsas contra Fata, que condujo a su arresto. [37] Barbara McQuade , fiscal federal para el Distrito Este de Michigan en ese momento, calificó el caso como "el caso de fraude más atroz que [ella había] visto jamás en [su] vida". [38]
En septiembre de 2011, un derribo a nivel nacional por parte de las operaciones de Medicare Fraud Strike Force en ocho ciudades resultó en cargos contra 91 acusados por su supuesta participación en esquemas de fraude a Medicare que implicaban aproximadamente $295 millones en facturación falsa. [46]
En 2012, las operaciones de Medicare Fraud Strike Force en Detroit resultaron en condenas [47] contra 2 acusados por su participación en esquemas de fraude a Medicare que implicaban aproximadamente $1,9 millones en facturación falsa.
Victor Jayasundera, fisioterapeuta, se declaró culpable el 18 de enero de 2012 y fue sentenciado en el Distrito Este de Michigan. Además de su pena de prisión de 30 meses, fue sentenciado a tres años de libertad supervisada y se le ordenó pagar $855,484 en restitución, solidariamente con sus coacusados.
Fatima Hassan, copropietaria de una empresa conocida como Jos Campau Physical Therapy con Javasundera, se declaró culpable el 25 de agosto de 2011 por su papel en los esquemas de fraude al Medicare y el 17 de mayo de 2012 fue sentenciada a 48 meses de prisión.
En mayo de 2013, funcionarios federales acusaron a 89 personas, entre ellas médicos, enfermeras y otros profesionales médicos, en ocho ciudades de EE. UU. de fraude al Medicare que, según el gobierno, ascendieron a más de 223 millones de dólares en facturas falsas. [48] La redada requirió más de 400 agentes del orden, incluidos agentes del FBI en Miami, Detroit, Los Ángeles, Nueva York y otras ciudades, para realizar los arrestos. [49]
En junio de 2015, funcionarios federales acusaron a 243 personas, incluidos 46 médicos, enfermeras y otros profesionales médicos, de esquemas de fraude a Medicare. El gobierno dijo que los esquemas fraudulentos generaron aproximadamente $712 millones en facturas falsas en lo que es la mayor ofensiva emprendida por la Medicare Fraud Strike Force. Los acusados fueron acusados en el Distrito Sur de Florida, Distrito Este de Michigan, Distrito Este de Nueva York, Distrito Sur de Texas, Distrito Central de California, Distrito Este de Luisiana, Distrito Norte de Texas, Distrito Norte de Illinois y Distrito Medio. de Florida. [50]
En abril de 2019, funcionarios federales acusaron a Philip Esformes, de 48 años, de pagar y recibir comisiones ilícitas y sobornos en el entonces mayor caso de fraude al Medicare en la historia de Estados Unidos. El fraude tuvo lugar entre 2007 y 2016 e involucró reclamaciones fraudulentas por valor de alrededor de 1.300 millones de dólares. Esformes fue descrito como "un hombre impulsado por una codicia casi ilimitada". [15] Esformes poseía más de 20 instalaciones de vida asistida y residencias de ancianos especializados. [51] La ex ejecutiva del hospital Odette Barcha, de 50 años, fue cómplice de Esformes junto con Arnaldo Carmouze, de 57 años, asistente físico en el área de Palmetto Bay, Florida . Estos tres formaron un equipo de médicos, hospitales y consultorios privados corruptos en el sur de Florida. El esquema funcionó de la siguiente manera: se pagaron sobornos y comisiones ilegales a médicos, hospitales y consultorios para derivar pacientes a las instalaciones propiedad de Esformes y controladas por ella. Los centros de vida asistida y de enfermería especializada admitirían a los pacientes y facturarían a Medicare y Medicaid por procedimientos innecesarios, inventados y, a veces, dañinos. Algunos de los cargos a Medicare y Medicaid incluían narcóticos recetados a pacientes adictos a los opioides para incitarlos a permanecer en las instalaciones para que la factura aumentara. Otra técnica consistía en trasladar a los pacientes dentro y fuera de las instalaciones cuando habían alcanzado el número máximo de días permitidos por Medicare y Medicaid. Esto se logró utilizando a uno de los médicos corruptos para ver a los pacientes y coordinar su reingreso en el mismo centro o en uno diferente propiedad de Esformes. Según las pautas de Medicare y Medicaid, a un paciente se le permiten 100 días en un centro de enfermería especializada después de una estadía en el hospital. El paciente recibe 100 días adicionales si pasa 6 días fuera de un centro o es readmitido en un hospital por 3 días adicionales. Las instalaciones no sólo fabricaron documentos médicos para demostrar que se le había dado tratamiento a un paciente, sino que también aumentaron los precios de equipos y medicamentos que nunca se consumieron ni usaron. Barcha, como director del programa de extensión, amplió el grupo de médicos y consultorios corruptos. Ella aconsejaría a los médicos y hospitales de la comunidad que remitan a los pacientes a las instalaciones propiedad de Esformes a cambio de obsequios monetarios. La ley contra las comisiones ilícitas se llama Estatuto Antisobornoso la Ley Stark, que hace ilegal que los proveedores médicos deriven pacientes a un centro propiedad del médico o de un miembro de la familia para servicios facturables a Medicare y Medicaid. También prohíbe a los proveedores recibir sobornos por derivaciones de pacientes. Carmouze recetó medicamentos recetados innecesarios a pacientes que podrían o no haberlos necesitado. También facilitó que los médicos de la comunidad visitaran al paciente en las instalaciones de vida asistida propiedad de Esformes para que el médico facturara a Medicare y Medicaid, por lo que Esformes recibió sobornos. Carmouze también ayudó a falsificar documentación médica para representar prueba de la necesidad médica de muchos de los medicamentos, procedimientos, visitas y equipos cobrados al gobierno. Esformes está detenido desde 2016. En 2019, fue condenado a 20 años de prisión. [52]
El 22 de diciembre de 2020, el presidente Donald Trump conmutó su sentencia, a sugerencia de su yerno Jared Kushner y el Instituto Aleph . [15]