El control de la glucemia consiste en utilizar un glucómetro para medir la concentración de glucosa en la sangre ( glucemia ). La prueba de glucemia, que es especialmente importante en el tratamiento de la diabetes , se realiza perforando la piel (normalmente, mediante una punción en el dedo ) para extraer sangre y, a continuación, aplicándola a una "tira reactiva" desechable químicamente activa. La otra opción principal es el control continuo de la glucemia (CGM, por sus siglas en inglés). Los distintos fabricantes utilizan tecnologías diferentes, pero la mayoría de los sistemas miden una característica eléctrica y la utilizan para determinar el nivel de glucosa en la sangre. Los métodos de punción cutánea miden la glucemia capilar (es decir, el nivel que se encuentra en la sangre capilar), mientras que el CGM correlaciona el nivel de glucosa en el líquido intersticial con el nivel de glucemia en sangre. Las mediciones pueden realizarse después del ayuno o en intervalos aleatorios sin ayuno ( pruebas de glucosa aleatorias ), cada una de las cuales informa el diagnóstico o el control de diferentes maneras.
Los profesionales de la salud aconsejan a los pacientes con diabetes mellitus sobre el régimen de control adecuado para su afección. La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 se realizan la prueba al menos una vez al día. La Clínica Mayo generalmente recomienda que los diabéticos que usan insulina (todos los diabéticos tipo 1 y muchos diabéticos tipo 2 ) se controlen el nivel de azúcar en sangre con más frecuencia (4 a 8 veces al día para los diabéticos tipo 1, 2 o más veces al día para los diabéticos tipo 2), [1] tanto para evaluar la eficacia de su dosis de insulina anterior como para ayudar a determinar su próxima dosis de insulina.
El control de la glucemia revela patrones individuales de cambios en la glucemia y ayuda a planificar comidas, actividades y a qué hora del día tomar medicamentos. [2]
Además, las pruebas permiten una respuesta rápida a niveles altos de azúcar en sangre ( hiperglucemia ) o niveles bajos de azúcar en sangre ( hipoglucemia ). Esto puede incluir ajustes en la dieta, ejercicio y administración de insulina (según las instrucciones del médico). [2]
Un medidor de glucosa en sangre es un dispositivo electrónico para medir el nivel de glucosa en sangre. Se coloca una gota relativamente pequeña de sangre en una tira de prueba desechable que se conecta a un medidor digital. En unos segundos, el nivel de glucosa en sangre se mostrará en la pantalla digital. El hecho de necesitar solo una pequeña gota de sangre para el medidor significa que el tiempo y el esfuerzo necesarios para la prueba se reducen y el cumplimiento de las personas diabéticas con sus regímenes de prueba mejora significativamente. Los medidores de glucosa en sangre brindan resultados en varias unidades, como eAG (mg/dL) y eAG (mmol/L), y también pueden estimar los niveles de A1C. Estas mediciones pueden ayudar a clasificar los niveles de glucosa en sangre como normales, prediabéticos o diabéticos, lo que facilita un manejo eficaz de la diabetes para los usuarios. Si bien algunos modelos ofrecen funciones de interpretación que indican el estado de salud en función de estos resultados, no todos los medidores brindan esta funcionalidad, y se centran en proporcionar mediciones de glucosa en bruto. Los usuarios de medidores de glucosa en sangre sin funciones de interpretación pueden utilizar calculadoras en línea para determinar su estado de glucosa en sangre en función de los valores medidos. [3] Se cree que el costo de usar medidores de glucosa en sangre es un costo-beneficio en relación con los costos médicos evitados de las complicaciones de la diabetes . [4]
Los avances recientes incluyen: [5]
Un monitor continuo de glucosa determina los niveles de glucosa de forma continua (cada pocos minutos). [6] Un sistema típico consta de:
Los monitores continuos de glucosa miden la concentración de glucosa en una muestra de líquido intersticial . Las deficiencias de los sistemas CGM debido a este hecho son:
Por lo tanto, los pacientes requieren mediciones tradicionales mediante punción digital para la calibración (normalmente dos veces al día) y a menudo se les recomienda utilizar mediciones mediante punción digital para confirmar la hipoglucemia o hiperglucemia antes de tomar medidas correctivas.
Se ha informado que el tiempo de retraso mencionado anteriormente es de aproximadamente 5 minutos. [8] [9] [10] De manera anecdótica, algunos usuarios de los diversos sistemas informan tiempos de retraso de hasta 10 a 15 minutos. Este tiempo de retraso es insignificante cuando los niveles de azúcar en sangre son relativamente constantes. Sin embargo, los niveles de azúcar en sangre, cuando cambian rápidamente, pueden leerse en el rango normal en un sistema CGM mientras que en realidad el paciente ya está experimentando síntomas de un valor de glucosa en sangre fuera de rango y puede requerir tratamiento. Por lo tanto, se recomienda a los pacientes que utilizan CGM que consideren tanto el valor absoluto del nivel de glucosa en sangre proporcionado por el sistema como cualquier tendencia en los niveles de glucosa en sangre. Por ejemplo, un paciente que utiliza CGM con una glucosa en sangre de 100 mg/dl en su sistema CGM podría no tomar ninguna medida si su glucosa en sangre ha sido constante durante varias lecturas, mientras que a un paciente con el mismo nivel de glucosa en sangre pero cuya glucosa en sangre ha estado cayendo abruptamente en un corto período de tiempo se le podría recomendar que realice una prueba de punción en el dedo para verificar la hipoglucemia. [ cita requerida ]
El monitoreo continuo permite examinar cómo reacciona el nivel de glucosa en sangre a la insulina, el ejercicio, los alimentos y otros factores. Los datos adicionales pueden ser útiles para establecer proporciones correctas de dosificación de insulina para la ingesta de alimentos y la corrección de la hiperglucemia. El monitoreo durante períodos en los que los niveles de glucosa en sangre no se controlan normalmente (por ejemplo, durante la noche) puede ayudar a identificar problemas en la dosificación de insulina (como los niveles basales para usuarios de bombas de insulina o los niveles de insulina de acción prolongada para pacientes que reciben inyecciones). Los monitores también pueden estar equipados con alarmas para alertar a los pacientes de hiperglucemia o hipoglucemia para que un paciente pueda tomar medidas correctivas (después de la prueba de punción en el dedo, si es necesario) incluso en casos en los que no siente síntomas de ninguna de las afecciones. Si bien la tecnología tiene sus limitaciones, los estudios han demostrado que los pacientes con sensores continuos experimentan un menor número de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos, una reducción en sus niveles de hemoglobina glucosilada y una disminución en la variabilidad glucémica. [11] [12] [13] [14] [15] En comparación con las pruebas intermitentes, es probable que ayude a reducir las complicaciones hipertensivas durante el embarazo. [16] En una reciente revisión sistemática con metaanálisis sobre la monitorización de la glucemia en pacientes críticos [17] hemodinámicamente inestables que requieren una monitorización intensiva de la glucemia se concluyó que debería realizarse mediante muestras de sangre arterial y analizadores de gases en sangre POC, ya que es más fiable y no se ve afectado por la variabilidad de diferentes factores de confusión. La determinación de la glucemia en sangre capilar mediante glucometría puede ser adecuada en pacientes estables o cuando no se requiere una monitorización estrecha de la glucemia.
En Estados Unidos, el control continuo de la glucemia no está cubierto automáticamente por el seguro médico de la misma manera que la mayoría de los demás suministros para diabéticos (por ejemplo, suministros estándar para pruebas de glucosa, insulina y bombas de insulina ). Sin embargo, un número cada vez mayor de compañías de seguros cubren los suministros para el control continuo de la glucemia (tanto el receptor como los sensores desechables) caso por caso si el paciente y el médico muestran una necesidad específica. La falta de cobertura del seguro se ve agravada por el hecho de que los sensores desechables deben reemplazarse con frecuencia. Algunos sensores han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para un uso de 7 y 3 días (aunque algunos pacientes usan sensores durante más tiempo que el período recomendado) y los medidores receptores también tienen una vida útil finita (menos de 2 años y tan solo 6 meses). Este es un factor en la lenta adopción del uso de sensores que se han comercializado en los Estados Unidos. [ cita requerida ]
Los principios, la historia y los desarrollos recientes del funcionamiento de los biosensores electroquímicos de glucosa se analizan en una revisión química de Joseph Wang . [18]
Las investigaciones sobre el uso de tiras reactivas han demostrado que la autolesión necesaria actúa como una barrera psicológica que impide a los pacientes controlar adecuadamente la glucosa. [19] Como resultado, los niveles excesivos de glucosa provocan enfermedades secundarias . Se podría lograr una mejora significativa de la terapia de la diabetes con un sensor implantable que monitorearía continuamente los niveles de azúcar en sangre dentro del cuerpo y transmitiría los datos medidos al exterior. La carga de los análisis de sangre regulares se liberaría del paciente, que en su lugar seguiría la evolución de sus niveles de glucosa en un dispositivo inteligente como un portátil o un teléfono inteligente. [ cita requerida ]
Las concentraciones de glucosa no necesariamente tienen que medirse en los vasos sanguíneos, sino que también pueden determinarse en el líquido intersticial , donde prevalecen los mismos niveles, con un desfase temporal de unos pocos minutos, debido a su conexión con el sistema capilar . Sin embargo, el esquema de detección enzimática de glucosa utilizado en las tiras reactivas de un solo uso no es directamente adecuado para implantes . Un problema principal es causado por el suministro variable de oxígeno, por el cual la glucosa se convierte en gluconolactona y H 2 O 2 por la glucosa oxidasa . Dado que la implantación de un sensor en el cuerpo va acompañada del crecimiento del tejido de encapsulación, [20] la difusión de oxígeno a la zona de reacción disminuye continuamente. Esta disminución de la disponibilidad de oxígeno hace que la lectura del sensor se desvíe, lo que requiere una recalibración frecuente utilizando punciones en el dedo y tiras reactivas.
Un enfoque para lograr la detección de glucosa a largo plazo es medir y compensar la concentración local cambiante de oxígeno. [21] Otros enfoques reemplazan la problemática reacción de la glucosa oxidasa con una reacción de detección reversible, conocida como ensayo de afinidad . Este esquema fue propuesto originalmente por Schultz y Sims en 1978. [22] [23] Se han investigado varios ensayos de afinidad diferentes, [24] [25] [26] siendo los ensayos fluorescentes los más comunes. [27] [28] [29] La tecnología MEMS ha permitido recientemente alternativas más pequeñas y convenientes a la detección fluorescente, a través de la medición de la viscosidad . [30] La investigación de sensores basados en afinidad ha demostrado que la encapsulación por tejido corporal no causa una deriva de la señal del sensor, sino solo un desfase temporal de la señal en comparación con la medición directa en sangre. [31] Un nuevo monitor de glucosa continuo implantable basado en principios de afinidad y detección de fluorescencia es el dispositivo Eversense fabricado por Senseonics Inc. Este dispositivo ha sido aprobado por la FDA para una implantación de 90 días. [32] [33]
Algunas tecnologías nuevas para controlar los niveles de glucosa en sangre no requerirán acceso a la sangre para leer el nivel de glucosa. Las tecnologías no invasivas incluyen la detección por microondas/RF, [34] [35] la detección por infrarrojos cercanos , [36] el ultrasonido [37] y la espectroscopia dieléctrica . [38] Estas tecnologías pueden liberar a la persona con diabetes de tener que pincharse el dedo para obtener la gota de sangre para el análisis de glucosa en sangre. [ cita requerida ]
La mayoría de los métodos no invasivos en desarrollo son métodos de monitoreo continuo de glucosa y ofrecen la ventaja de brindar información adicional al sujeto entre la punción digital convencional, las mediciones de glucosa en sangre y los períodos de tiempo extra en los que no se encuentran disponibles mediciones por punción digital (es decir, mientras el sujeto está durmiendo).
En el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 , no está clara la importancia del control ni la frecuencia óptima del mismo. Un estudio de 2011 no encontró pruebas de que el control de la glucemia conduzca a mejores resultados para los pacientes en la práctica real. [39] Los ensayos controlados aleatorios descubrieron que el autocontrol de la glucemia no mejoraba la hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre "pacientes con diabetes tipo 2 razonablemente bien controlados y no tratados con insulina" [40] ni conducía a cambios significativos en la calidad de vida. [41] Sin embargo, un metaanálisis reciente de 47 ensayos controlados aleatorios que abarcaban a 7677 pacientes mostró que la intervención de autogestión del cuidado mejora el control glucémico en los diabéticos, con una reducción estimada del 0,36 % (IC del 95 %, 0,21-0,51) en sus valores de hemoglobina glucosilada. [42] Además, un estudio reciente mostró que los pacientes descritos como "diabéticos no controlados" (definidos en este estudio por niveles de HbA1C >8%) mostraron una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbA1C después de un período de 90 días de automonitoreo de siete puntos de glucosa en sangre (SMBG) con una reducción del riesgo relativo (RRR) de 0,18% (IC del 95%, 0,86-2,64%, p < 0,001). [43] Independientemente de los valores de laboratorio u otros parámetros numéricos, el propósito del médico es mejorar la calidad de vida y los resultados del paciente en pacientes diabéticos. Un estudio reciente incluyó 12 ensayos controlados aleatorizados y evaluó los resultados en 3259 pacientes. Los autores concluyeron a través de un análisis cualitativo que la SMBG en la calidad de vida no mostró ningún efecto sobre la satisfacción del paciente o la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes. Además, el mismo estudio identificó que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticados más de un año antes del inicio de la automonitorización de la glucemia, que no tomaban insulina, experimentaron una reducción estadísticamente significativa en su HbA1C del 0,3% (IC del 95%, -0,4 – -0,1) a los seis meses de seguimiento, pero una reducción estadísticamente insignificante del 0,1% (IC del 95%, -0,3 – 0,04) a los doce meses de seguimiento. Por el contrario, los pacientes recién diagnosticados experimentaron una reducción estadísticamente significativa del 0,5% (IC del 95%, -0,9 – -0,1) a los 12 meses de seguimiento. [44] Un estudio reciente encontró que una estrategia de tratamiento de reducción intensiva de los niveles de azúcar en sangre (por debajo del 6%) en pacientes con factores de riesgo adicionales de enfermedad cardiovascular plantea más daños que beneficios. [45] Para los diabéticos tipo 2 que no toman insulina, el ejercicio y la dieta son las mejores herramientas. [ cita requerida ] El control de la glucemia es, en ese caso, simplemente una herramienta para evaluar el éxito de la dieta y el ejercicio. Los diabéticos tipo 2 dependientes de la insulina no necesitan controlar su nivel de azúcar en sangre con tanta frecuencia como los diabéticos tipo 1. [46]En una reciente revisión sistemática con metaanálisis sobre la monitorización de la glucemia en pacientes críticos hemodinámicamente inestables que requieren una monitorización intensiva de la glucemia se concluyó que debería realizarse mediante muestras de sangre arterial y analizadores de gases en sangre POC, ya que es más fiable y no se ve afectado por la variabilidad de diferentes factores de confusión. La determinación de la glucemia en sangre capilar mediante glucometría puede ser adecuada en pacientes estables o cuando no se requiere una monitorización estrecha de la glucemia.
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido publicó el 30 de mayo de 2008 recomendaciones actualizadas sobre la diabetes, que recomiendan que el autocontrol de los niveles de glucosa plasmática para las personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada se integre en un proceso estructurado de educación para el autocontrol. [47] Las recomendaciones se actualizaron en agosto de 2015 para niños y adultos jóvenes con diabetes tipo 1. [48]
La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), que produce pautas para el cuidado de la diabetes y recomendaciones de práctica clínica , actualizó recientemente sus "Estándares de atención médica" en enero de 2019 para reconocer que el autocontrol de rutina de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina tiene un beneficio clínico adicional limitado. [49] Un ensayo controlado aleatorizado evaluó el autocontrol una vez al día que incluía mensajes personalizados para el paciente y no mostró que esta estrategia condujera a cambios significativos en la A1C después de un año. [41]
Medios relacionados con el control de la glucemia en Wikimedia Commons