La monitorización neurofisiológica intraoperatoria ( MNIO ) o neuromonitorización intraoperatoria es el uso de métodos electrofisiológicos como la electroencefalografía (EEG), la electromiografía (EMG) y los potenciales evocados para monitorear la integridad funcional de ciertas estructuras neuronales (p. ej., nervios , médula espinal y partes del cerebro ) durante la cirugía. El propósito de la MNIO es reducir el riesgo para el paciente de daño iatrogénico al sistema nervioso y/o proporcionar orientación funcional al cirujano y al anestesiólogo .
La neuromonitorización emplea diversas modalidades electrofisiológicas , como registros de campo local y de unidad única extracelular , SSEP , potenciales evocados motores eléctricos transcraneales (TCeMEP), EEG, EMG y respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR). Para una cirugía determinada, el conjunto de modalidades utilizadas depende en parte de qué estructuras neuronales están en riesgo. La imagen Doppler transcraneal (TCDI) también se está utilizando cada vez más para detectar émbolos vasculares . La TCDI se puede utilizar en tándem con el EEG durante la cirugía vascular . Las técnicas de IONM han reducido significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad sin introducir riesgos adicionales. Al hacerlo, las técnicas de IONM reducen los costos de atención médica. [ cita requerida ]
Para lograr estos objetivos, un miembro del equipo quirúrgico con formación especial en neurofisiología obtiene y cointerpreta señales electrofisiológicas espontáneas y desencadenadas del paciente de forma periódica o continua durante el transcurso de la operación. Los pacientes que se benefician de la neuromonitorización son aquellos que se someten a operaciones que afectan al sistema nervioso o que suponen un riesgo para su integridad anatómica o fisiológica. En general, un neurofisiólogo capacitado conecta un sistema informático al paciente mediante electrodos de estimulación y registro . El software interactivo que se ejecuta en el sistema realiza dos tareas:
De esta forma, el neurofisiólogo puede observar y documentar en tiempo real las señales electrofisiológicas en el área de operación durante la cirugía. Las señales cambian en función de diversos factores, como la anestesia, la temperatura del tejido, el estadio quirúrgico y las tensiones del tejido. Diversos factores influyen en las señales con diferentes intervalos de tiempo en función del tejido. La tarea conjunta de la tríada quirúrgica (cirujano, anestesista y neurofisiólogo) es diferenciar los cambios de señal en función de estos factores, prestando especial atención a las tensiones.
Los pacientes se benefician de la neuromonitorización durante ciertos procedimientos quirúrgicos, en particular cualquier cirugía en la que exista riesgo para el sistema nervioso . La mayoría de los cirujanos de columna utilizan la neuromonitorización, pero también la utilizan neurocirujanos, cirujanos vasculares, ortopedistas, otorrinolaringólogos y urólogos.
Las aplicaciones más comunes son en cirugía de columna, cirugías cerebrales seleccionadas, endarterectomía carotídea , procedimientos otorrinolaringológicos como resección de neurinoma acústico (schwannoma vestibular), parotidectomía y cirugía de nervios . Los potenciales evocados motores también se han utilizado en cirugía de aneurisma aórtico torácico . La monitorización intraoperatoria se utiliza para:
Por ejemplo, durante cualquier cirugía en la columna vertebral torácica o cervical , existe algún riesgo para la médula espinal. Desde la década de 1970, los SSEP ( potenciales evocados somatosensoriales ) se han utilizado para monitorear la función de la médula espinal mediante la estimulación de un nervio distal a la cirugía y el registro de la corteza cerebral u otras ubicaciones rostrales a la cirugía. Se obtiene una línea de base y, si no hay cambios significativos, se supone que la médula espinal no ha sido lesionada. Si hay un cambio significativo, se pueden tomar medidas correctivas; por ejemplo, se puede quitar el hardware. Más recientemente, los potenciales evocados motores eléctricos transcraneales (TCeMEP) también se han utilizado para la monitorización de la médula espinal. Esto es lo inverso de los SSEP; la corteza motora se estimula transcranealmente y se realizan registros de los músculos de las extremidades o de la médula espinal caudal a la cirugía. Esto permite la monitorización directa de los tractos motores en la médula espinal. La electroencefalografía EEG se utiliza para la monitorización de la función cerebral en casos neurovasculares (aneurismas cerebrales, endarterectomía carotídea ) y para definir márgenes tumorales en la cirugía de la epilepsia y algunos tumores cerebrales.
Las mediciones de EEG tomadas durante la anestesia muestran cambios estereotípicos a medida que aumenta la profundidad anestésica . Estos cambios incluyen patrones complejos de ondas con una disminución de la frecuencia acompañada de aumentos de la amplitud que normalmente alcanzan su punto máximo cuando se produce la pérdida de la conciencia (pérdida de respuestas a las órdenes verbales; pérdida del reflejo de enderezamiento). A medida que aumenta la profundidad anestésica desde niveles quirúrgicos ligeros hasta una anestesia profunda, el EEG muestra formas de onda rítmicas interrumpidas, actividad de supresión de ráfagas de gran amplitud y, finalmente, actividad isoeléctrica o de "línea plana" de amplitud muy baja. Se han utilizado varios enfoques de análisis de señales para cuantificar estos cambios de patrones y pueden proporcionar una indicación de pérdida de memoria, pérdida de conciencia y profundidad anestésica . Se han desarrollado monitores utilizando varios algoritmos para el análisis de señales y están disponibles comercialmente, pero ninguno ha demostrado ser 100% preciso. Este es un problema difícil y un área activa de investigación médica.
La EMG se utiliza para la monitorización de los nervios craneales en casos de la base del cráneo y para la monitorización y evaluación de las raíces nerviosas en la cirugía de columna. La ABR (también conocida como BSEP, BSER, BAEP, etc.) se utiliza para la monitorización del nervio acústico durante las resecciones de neurinomas acústicos y tumores del tronco encefálico.
En los EE. UU., la licencia de IONM no ha sido legislada a nivel estatal o federal. Las cuestiones relacionadas con la licencia se analizan en el libro blanco de 68 páginas de ASET sobre la regulación ocupacional. [1] En todo el mundo, hay al menos dos certificaciones privadas disponibles: CNIM (Certified in Neurophysiological Intraoperative Monitoring) y D.ABNM (Diplomate of the American Board of Neurophysiological Monitoring). Aunque no están reguladas por el gobierno, ciertas instalaciones de atención médica tienen regulaciones internas relacionadas con las certificaciones de neuromonitorización (ver a continuación). La CNIM es una credencial más conocida en todo Estados Unidos. La Certificación para Monitoreo Intraoperatorio Neurofisiológico (CNIM) es otorgada por la Junta Estadounidense de Tecnólogos en Electroencefalografía y Potenciales Evocados. A partir de 2010, los requisitos mínimos incluyen 1) una licenciatura, BS [Ruta 2] 2) Credencial R.EP.T o R.EEG.T [Ruta 1] 3) Un mínimo de 150 cirugías. El primer camino es un examen de 200 preguntas que cuesta 600 dólares. El segundo camino es un examen de 250 preguntas. Se ofrece un examen por computadora de opción múltiple de 4 horas dos veces al año. Actualmente, hay un poco más de 3500 médicos certificados.
Los audiólogos pueden recibir la certificación de la junta en monitoreo intraoperatorio neurofisiológico a través de AABIOM. El examen tiene 200 preguntas de opción múltiple que cubren 6 áreas: Anestesia, Neurociencia, Instrumentación, Electrofisiología, Fisiología/anatomía humana, Aplicaciones quirúrgicas. [2]
Existen varias organizaciones que certifican a los médicos en este campo, entre ellas la Sociedad Estadounidense de Neurofisiología Clínica (www.acns.org) y la Junta Estadounidense de Medicina Electrodiagnóstica. El modelo de práctica óptima está siendo debatido en la actualidad (2013), al igual que las calificaciones pertinentes para la supervisión.
Fuera de los EE.UU. existen muchos estilos diferentes de IOM.
El apoyo basado en evidencias a la OIM está creciendo. Existe un debate sobre si la OIM requería estudios controlados, como ensayos aleatorizados, [3] o si el consenso de expertos es suficiente. [4]