El síndrome vestibulocerebeloso , también conocido como ataxia vestibulocerebelosa, es un trastorno neurológico progresivo que causa una variedad de problemas médicos. Inicialmente, los síntomas se presentan como ataques periódicos de movimientos oculares anormales, pero pueden intensificarse hasta una incapacidad motora más duradera. El trastorno se ha localizado en el vestibulocerebelo , específicamente en el lóbulo floculonodular . [1] Los síntomas del síndrome vestibulocerebeloso pueden aparecer en la primera infancia, pero la aparición completa de los síntomas neurológicos, incluidos el nistagmo (movimiento ocular involuntario), la ataxia (pérdida de la coordinación muscular voluntaria) y el tinnitus (percepción del sonido en ausencia de estimulación externa), no ocurre hasta la edad adulta temprana. [2] Hasta la fecha, el síndrome vestibulocerebeloso solo se ha identificado en tres familias, pero ha afectado a varias generaciones dentro de ellas. Con base en los pedigríes familiares, se ha caracterizado como un trastorno autosómico dominante, aunque no se ha identificado el locus genético exacto. [2] [3] Se ha descubierto que es genéticamente distinto de otras formas aparentemente similares de síndromes neurológicos, como la ataxia episódica tipos 1 y 2. Sin embargo, debido a su rareza, se sabe poco sobre los detalles específicos de la patología o las opciones de tratamiento a largo plazo. [2] Actualmente no existe cura para el síndrome vestibulocerebeloso, aunque algunas terapias farmacológicas han sido efectivas para aliviar síntomas particulares del trastorno.
Los síntomas del síndrome vestibulocerebeloso varían entre los pacientes, pero típicamente son una combinación única de anomalías oculares que incluyen nistagmo , seguimiento suave deficiente o ausente (capacidad de los ojos para seguir un objeto en movimiento), estrabismo (desalineación de los ojos), diplopía (visión doble), oscilopsia (la sensación de que los objetos estacionarios en el campo visual están oscilando) y reflejo vestíbulo-ocular anormal (ajuste ocular reflejo para estabilizar la mirada durante el movimiento de la cabeza). [4] El nistagmo de mirada parética, uno de los síntomas más comunes entre los pacientes, resulta en una mala retención de la mirada debido a la disfunción del integrador neuronal. El nistagmo de rebote también se encuentra con frecuencia junto con el nistagmo de mirada parética y es característico del mal funcionamiento del cerebelo. [5] Estos movimientos oculares anormales son a menudo los primeros indicadores del trastorno y pueden aparecer durante la infancia. El momento de aparición completa de los síntomas, incluidas las anomalías motoras, varía entre los 30 y los 60 años. Inicialmente, los síntomas se presentan como ataques episódicos aislados, pero ocurren con una frecuencia cada vez mayor con el tiempo y eventualmente pueden convertirse en una condición permanente. [2] Junto con las anomalías oculares, los pacientes también presentan ataques periódicos de vértigo , tinnitus y ataxia que se asocian con cambios repentinos en la posición de la cabeza. [3] Se observó que los ataques variaban en duración desde unos pocos minutos hasta meses en diferentes individuos y a menudo estaban acompañados de náuseas y vómitos. [6]
Durante un ataque típico, los pacientes informaron tener una marcha atáxica con una tendencia a caerse hacia un lado mientras que carecían de la capacidad de caminar de talón a punta. [6] Con ataques más severos, los pacientes tuvieron que sentarse debido a la inestabilidad extrema. Las habilidades motoras finas, como escribir y abotonarse la ropa, se vieron afectadas durante un ataque. Sin embargo, el habla permaneció inafectada. Los ataques no causaron una pérdida de conciencia ni alteraron la actividad mental. [6] Una vez que el ataque terminó, la oscilopsia se desvaneció y la intensidad del nistagmo disminuyó. [5] Aunque estos ataques son similares a la ataxia episódica , los pacientes con síndrome vestibulocerebeloso no pierden completamente el control motor en brazos y piernas ni experimentan disartria (mala articulación del habla), como lo hacen los pacientes con ataxia episódica. [7] Las alteraciones de la función vestibular durante los ataques periódicos son la distinción principal entre el síndrome vestibulocerebeloso y otros síndromes neurológicos similares. Estas afecciones no causan consistentemente los síntomas de mareos y deterioro ocular que se han localizado en el vestibulocerebelo, lo que lleva a los investigadores a caracterizar el síndrome vestibulocerebeloso como un trastorno distinto.
El síndrome vestibulocerebeloso es causado por una falla en la función del flóculo del vestibulocerebelo, una de las tres divisiones principales del cerebelo . Generalmente, el cerebelo es responsable de regular las órdenes motoras. La función principal del vestibulocerebelo es recibir información sensorial de los núcleos vestibulares en el tronco encefálico y regular el equilibrio, el balance y el reflejo vestíbulo-ocular en consecuencia. El reflejo vestíbulo-ocular, una de las áreas primarias afectadas por el síndrome vestibulocerebeloso, es responsable de contrarrotar los ojos en respuesta a los movimientos de la cabeza. Esto permite que la mirada permanezca fija en un punto específico. Una falla en este reflejo resulta en una variedad de anomalías del movimiento ocular, como las que se exhiben en el síndrome vestibulocerebeloso. [8]
El síndrome vestibulocerebeloso se ha clasificado como un trastorno neurológico autosómico dominante, aunque se desconoce el efecto específico sobre el vestibulocerebelo. Es posible que la herencia provoque anomalías en el flóculo o en las estructuras que se proyectan hacia el flóculo para mantener la estabilidad de la imagen retiniana de objetos visuales estáticos o en movimiento. [4] Los síntomas patológicos del trastorno pueden aparecer en los primeros 1-2 años de vida, aunque el momento de aparición varía mucho entre los pacientes. La gravedad de los síntomas suele progresar con la edad. Se desconoce la causa exacta del trastorno y su efecto patogénico sobre el flóculo. Sin embargo, se ha descubierto un único locus genético, crítico en las vías de control del movimiento ocular temprano en el cromosoma 13q31-q33. Este locus puede estar involucrado en algunas de las anomalías oculares que se producen en los individuos afectados. Sin embargo, no se ha observado que el cromosoma 13q31-q33 corresponda a ningún gen o locus existente conocido que sea responsable del nistagmo congénito, uno de los síntomas primarios del síndrome vestibulocerebeloso, o de las ataxias cerebelosas mejor comprendidas. [4]
El síndrome vestibulocerebeloso comparte similitudes clínicas con las ataxias autosómicas dominantes, en particular las ataxias episódicas de tipo 1 y 2. Estas similitudes incluyen nistagmo provocado por la mirada y por rebote y vértigo. Además, los síntomas parecen progresar con el tiempo. [9] La base molecular de muchos de estos otros trastornos se ha establecido a fondo y en algunos casos se ha identificado un locus genético. A pesar de las similitudes entre los síntomas de la ataxia episódica y el síndrome vestibulocerebeloso, los estudios de los individuos afectados han demostrado que el trastorno es genéticamente distinto de estas otras afecciones neurológicas similares. Hasta la fecha, la base molecular del síndrome vestibulocerebeloso sigue sin definirse. [2]
Los ataques del síndrome vestibulocerebeloso pueden ser desencadenados por un cambio repentino en la posición de la cabeza, fatiga o por estar en un entorno de objetos que se mueven rápidamente. Estos ataques pueden aliviarse recostándose tranquilamente con los ojos cerrados durante quince a treinta minutos. Recostarse estabiliza la cabeza en una posición fija mientras que cerrar los ojos elimina la entrada sensorial inestable responsable del mareo. El tratamiento se centra actualmente en abordar síntomas específicos para aliviar las náuseas que a menudo acompañan a los ataques y hacer la vida diaria más manejable. Ha habido muy pocos estudios sobre la eficacia de los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de otras ataxias en el síndrome vestibulocerebeloso. [2] Los ensayos con acetazolamida lograron cierto éxito, mientras que el clorhidrato de amitriptilina no tuvo éxito. [2] [3] La terapia con acetazolamida demostró ser eficaz en el tratamiento del vértigo episódico . En ensayos de pacientes con síndrome vestibulocerebeloso, la acetazolamida eliminó o disminuyó significativamente la frecuencia y la gravedad de los episodios de vértigo. [10] La dramamina ( dimenhidrinato ) y los antihistamínicos también han sido útiles para disminuir la frecuencia y la gravedad de los ataques. [6]
Actualmente [¿ cuándo? ] no existe cura para la ataxia vestibulocerebelosa. [10] Cuando se realiza un diagnóstico en la edad adulta temprana sobre la base de ataques periódicos de vértigo , diplopía y tinnitus , se pueden esperar episodios recurrentes de ataxia progresiva más adelante en la vida. [5] Para confirmar la presencia de ataxia vestibulocerebelosa, un examen familiar que demuestre síntomas similares es fundamental para prevenir un diagnóstico erróneo. [7] Una persona con este trastorno encontrará las tareas diarias cada vez más difíciles a medida que se desarrolla la ataxia progresiva. Los ataques pueden eventualmente aumentar con más frecuencia y convertirse en una condición permanente.
El síndrome vestibulocerebeloso periódico se ha descubierto en varias generaciones de tres familias con vínculos genéticos con el condado de Johnston, Carolina del Norte. [3] El primero fue descubierto en 1963 por TW Farmer y un grupo de investigadores que estudiaron y publicaron un artículo sobre el síndrome. El segundo caso fue estudiado y publicado en 1984 por Vance et al. [6] [11] Los individuos de estas familias fueron categorizados como afectados si exhibían una forma de criterios primarios ( ataxia , pérdida marcada del seguimiento suave , nistagmo evocado por la mirada y supresión deteriorada del reflejo vestíbulo-ocular ) y al menos un criterio secundario (pérdida leve del seguimiento suave, nistagmo leve evocado por la mirada y esoforia o esotropía ). [2]
Históricamente, el síndrome vestibulocerebeloso ha sido difícil de clasificar debido a la variación en los síntomas, la gravedad y el momento de aparición. Durante las primeras etapas de los ataques, los miembros de la tercera familia clasificados como portadores del síndrome vestibulocerebeloso no sabían que otros miembros de la familia experimentaban los mismos síntomas debilitantes. No fue hasta que los investigadores Vance et al. examinaron la historia familiar que se realizó un diagnóstico que caracterizaba a tres generaciones de la familia como afectadas por el síndrome vestibulocerebeloso. [11] Además de estas variaciones, el síndrome vestibulocerebeloso también es difícil de distinguir de otros trastornos neurológicos que resultan en síntomas degenerativos similares, como la ataxia y la esclerosis múltiple . [7]
No se ha determinado ningún gen o locus que cause el síndrome vestibulocerebeloso. Sin embargo, los genes involucrados en el desarrollo o mantenimiento del sistema nervioso central pueden considerarse genes candidatos. A partir de 2003, se están realizando investigaciones para investigar el papel potencial de estos genes en el síndrome vestibulocerebeloso. Algunos posibles genes candidatos incluyen SOX21, ZIC2 y TYRP2. Los genes que forman parte de la familia SOX se expresan en el cerebro embrionario en desarrollo. Aunque ningún individuo ha presentado anomalías cerebrales, es posible que uno de estos genes candidatos pueda tener una mutación más leve, lo que conduce a los síntomas del síndrome vestibulocerebeloso. TYRP2, por ejemplo, es importante en el desarrollo de la pigmentación correcta; el albinismo general y ocular está asociado con el nistagmo . Dado que no hay correlaciones anatómicas con este síndrome, se cree que el fracaso de la función del flóculo es la causa de las anomalías del movimiento ocular. Los investigadores suponen, por lo tanto, que existe un gen crítico para establecer vías tempranas de control del movimiento ocular. [4]