El dolor de la cintura pélvica (abreviado PGP ) puede describirse como una molestia durante el embarazo para algunas mujeres y una discapacidad grave para otras. El PGP puede provocar dolor , inestabilidad y limitación de la movilidad y funcionamiento en cualquiera de las tres articulaciones pélvicas. PGP tiene una larga historia de reconocimiento, mencionada por Hipócrates [1] y posteriormente descrita en la literatura médica por Snelling. [2]
La afección parece consistir en una relajación de las articulaciones pélvicas, que se manifiesta repentinamente después del parto o gradualmente durante el embarazo y permite un grado de movilidad de los huesos pélvicos que dificulta efectivamente la locomoción y da lugar a las sensaciones más peculiares y alarmantes.
—Snelling (1870), [2]
Antes del siglo XX, los especialistas en PGP relacionados con el embarazo utilizaban diversas terminologías. Ahora se lo conoce como dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo y puede incorporar las siguientes condiciones:
"La clasificación entre inestabilidad de la cintura pélvica hormonal y mecánica ya no se utiliza. Para el tratamiento y/o el pronóstico es indiferente si las molestias comenzaron durante el embarazo o después del parto". Hombres (2005) [3]
Una combinación de cambios posturales, la posición y el peso del bebé, articulaciones pélvicas inestables bajo la influencia de las hormonas del embarazo y cambios en el centro de gravedad pueden aumentar los distintos grados de dolor o malestar. En algunos casos, puede aparecer repentinamente o después de una caída, una abducción repentina de los muslos (apertura demasiado rápida) o una acción que haya tensado la articulación.
La PGP puede comenzar ya en el primer trimestre del embarazo. El dolor generalmente se siente en la parte baja de la articulación sinfisaria y esta área puede ser extremadamente sensible al tacto. El dolor también se puede sentir en las caderas , la ingle y la parte inferior del abdomen y puede irradiarse hacia la parte interna de los muslos. Las mujeres con PGP pueden comenzar a contonearse o arrastrar los pies y pueden sentir un chasquido audible proveniente de la pelvis. La PGP puede desarrollarse lentamente durante el embarazo y ganar gravedad gradualmente a medida que avanza el embarazo.
Durante el embarazo y el posparto , la brecha sinfisaria se puede sentir moviéndose o esforzándose al caminar, subir escaleras o darse vuelta en la cama; estas actividades pueden ser difíciles o incluso imposibles. El dolor puede permanecer estático, por ejemplo, en un lugar como la parte frontal de la pelvis, produciendo la sensación de haber recibido una patada; en otros casos puede comenzar en un área y pasar a otras áreas. También es posible que una mujer experimente una combinación de síntomas.
Cualquier actividad con soporte de peso tiene el potencial de agravar una pelvis ya inestable, produciendo síntomas que pueden limitar la capacidad de la mujer para realizar muchas actividades diarias. Puede experimentar dolor relacionado con movimientos como vestirse, entrar y salir del baño, rodar en la cama, subir escaleras o actividad sexual. También puede haber dolor al levantar, cargar, empujar o tirar.
Los síntomas (y su gravedad) que experimentan las mujeres con PGP varían, pero incluyen:
La gravedad y la inestabilidad de la pelvis se pueden medir en una escala de tres niveles.
Pélvico tipo 1: los ligamentos pélvicos sostienen suficientemente la pelvis. Incluso cuando los músculos se utilizan incorrectamente, no se producirán quejas al realizar las actividades cotidianas. Esta es la situación más común en personas que nunca han estado embarazadas, que nunca han tenido un accidente y que no son hiperlaxas.
Pélvica tipo 2: los ligamentos por sí solos no sostienen suficientemente la articulación. Un uso coordinado de los músculos alrededor de la articulación compensará la debilidad de los ligamentos. En caso de que los músculos que rodean la articulación no funcionen, el paciente experimentará dolor y debilidad al realizar las actividades cotidianas. Este tipo suele aparecer tras dar a luz a un niño que pesa 3.000 gramos o más, en casos de hipermovilidad y, en ocasiones, tras un accidente que afecta a la pelvis. El tipo 2 es la forma más común de inestabilidad pélvica. El tratamiento se basa en aprender a utilizar los músculos que rodean la pelvis de manera más eficiente.
Pélvica tipo 3: los ligamentos no sostienen suficientemente la articulación. Se trata de una situación grave en la que los músculos que rodean la articulación no pueden compensar la debilidad de los ligamentos. Este tipo de inestabilidad pélvica normalmente sólo se produce después de un accidente o, ocasionalmente, después de un (pequeño) accidente en combinación con el parto. A veces se olvida un pequeño accidente ocurrido mucho antes del parto y la inestabilidad pélvica se atribuye únicamente al parto. Aunque la diferencia entre los tipos 2 y 3 suele ser difícil de establecer, en caso de duda un programa de ejercicios puede ayudar al paciente. Sin embargo, si se ha diagnosticado pélvico tipo 3, la única opción es el tratamiento invasivo: en este caso, se atornillan partes de la pelvis. (Hombres 2005) [3]
La PGP durante el embarazo interfiere gravemente con la participación en la sociedad y las actividades de la vida diaria; La baja laboral promedio por dolor pélvico posterior durante el embarazo es de 7 a 12 semanas. [4]
En algunos casos las mujeres con PGP también pueden experimentar problemas emocionales como ansiedad por la causa del dolor, resentimiento, ira, falta de autoestima, frustración y depresión ; tiene tres veces más probabilidades de desarrollar síntomas depresivos posparto . [5] Otros factores de riesgo psicosocial asociados con una mujer que experimenta PGP incluyen un mayor nivel de estrés, baja satisfacción laboral y una peor relación con su cónyuge. [6]
A veces no existe una explicación obvia para la causa del PGP, pero generalmente existe una combinación de factores como:
El dolor de la cintura pélvica (PGP) relacionado con el embarazo puede ser específico (trauma o lesión en las articulaciones pélvicas o genético, es decir, enfermedad del tejido conectivo ) o inespecífico. El trastorno de PGP es complejo y multifactorial y probablemente también esté representado por una serie de subgrupos impulsados por dolor que varía desde el sistema nervioso periférico o central , [9] alteración de la laxitud/rigidez de los músculos , [10] laxitud hasta lesión de los músculos tendinosos. /estructuras ligamentosas [11] a una mecánica corporal "mal adaptativa". [12]
El embarazo inicia los cambios fisiológicos a través de un patrón de secreción hormonal y transducción de señales iniciando así la remodelación de tejidos blandos, cartílagos y ligamentos. Con el tiempo, los ligamentos podrían estirarse ya sea por una lesión o por una tensión excesiva y, a su vez, pueden causar PGP.
La pelvis es la parte ósea más grande del esqueleto y contiene tres articulaciones: la sínfisis púbica y dos articulaciones sacroilíacas . Una red de ligamentos muy duradera rodea estas articulaciones, lo que les confiere una fuerza tremenda.
La sínfisis púbica tiene una articulación de fibrocartílago que puede contener una cavidad llena de líquido y es avascular ; está sostenido por los ligamentos superior y arqueado . Las articulaciones sacroilíacas son sinoviales , pero su movimiento está restringido durante toda la vida y se van obliterando progresivamente por adherencias . La naturaleza del anillo óseo pélvico con sus tres articulaciones determina que ninguna articulación pueda moverse independientemente de las otras dos. [13]
La relaxina es una hormona producida principalmente por el cuerpo lúteo del ovario y la mama, tanto en mujeres embarazadas como no embarazadas. Durante el embarazo también lo producen la placenta , el corion y la decidua . El cuerpo produce relaxina durante la menstruación, que alcanza un máximo aproximadamente 14 días después de la ovulación y luego disminuye. En los ciclos de embarazo, en lugar de disminuir, la secreción de relaxina continúa aumentando durante el primer trimestre y luego nuevamente en las últimas semanas. Durante el embarazo, la relaxina tiene una amplia gama de efectos, incluida la producción y remodelación del colágeno, aumentando así la elasticidad de los músculos, tendones , ligamentos y tejidos del canal del parto de cara al parto.
Aunque la principal acción celular de la relaxina durante el embarazo es remodelar el colágeno mediante biosíntesis (facilitando así los cambios del tejido conectivo) no parece generar problemas musculoesqueléticos. Una investigación europea ha determinado que los niveles de relaxina no son un predictor de PGP durante el embarazo. [14] [15] [16] [17]
La mujer embarazada tiene un patrón de " marcha " diferente. El paso se alarga a medida que avanza el embarazo debido al aumento de peso y los cambios de postura. Tanto la longitud como la altura de la pisada se acortan con PGP. En ocasiones el pie puede girar hacia adentro debido a la rotación de las caderas cuando las articulaciones pélvicas están inestables. En promedio, el pie de una mujer puede crecer medio tamaño o más durante el embarazo. Las hormonas del embarazo que se liberan para adaptar los cambios corporales también remodelan los ligamentos del pie. Además, el aumento de peso corporal debido al embarazo, la retención de líquidos y el aumento de peso reducen los arcos, lo que aumenta aún más la longitud y el ancho del pie. Hay un aumento de carga en el lado lateral del pie y en la parte trasera del pie. Estos cambios también pueden ser responsables de las molestias musculoesqueléticas de dolor en las extremidades inferiores en mujeres embarazadas.
Durante el movimiento de caminar, se requiere un movimiento hacia arriba de la pelvis, de un lado y luego del otro, para permitir que la pierna siga adelante. Cuanto más rápido o más largo sea cada paso, la pelvis se ajustará en consecuencia. La pelvis estabiliza la flexibilidad de las rodillas, los tobillos y las caderas. La marcha normal tiende a minimizar el desplazamiento del centro de gravedad, mientras que la marcha anormal debido a la inestabilidad pélvica tiende a amplificar el desplazamiento. Durante el embarazo, puede haber una mayor demanda sobre los músculos abductores de la cadera, extensores de la cadera y flexores plantares del tobillo al caminar. Para evitar el dolor en las estructuras que soportan peso, se produce una fase de postura muy corta y cojera en el lado lesionado, lo que se denomina marcha antálgica .
Varios tratamientos que tienen alguna evidencia de beneficios incluyen un programa de ejercicios. [18] No se ha demostrado que el paracetamol (acetaminofén) sea eficaz, pero es seguro. [18] Los AINE a veces son eficaces, pero no deben usarse después de las 30 semanas de embarazo. [18] Hay pruebas provisionales a favor de la acupuntura . [18]
Algunos traumatismos en las articulaciones pélvicas no responden a tratamientos de tipo conservador y la cirugía ortopédica podría convertirse en la única opción para estabilizar las articulaciones.
Para la mayoría de las mujeres, el PGP se resuelve en unas semanas después del parto, pero para algunas puede durar años, lo que resulta en una tolerancia reducida a las actividades que soportan peso . El PGP puede tardar desde 11 semanas, 6 meses o incluso hasta 2 años después del parto en desaparecer. [19] Sin embargo, algunas investigaciones respaldan que el tiempo promedio para completar la recuperación es de 6,25 años, y cuanto más grave es el caso, más largo es el período de recuperación. [20]
En general, alrededor del 45% de todas las mujeres embarazadas y el 25% de todas las mujeres en posparto tienen PGP. [21] Durante el embarazo, se produce dolor intenso en aproximadamente el 25% y discapacidad grave en aproximadamente el 8% de las pacientes. Después del embarazo, los problemas son graves en aproximadamente el 7%. [22] No existe correlación entre la edad, la cultura, la nacionalidad y el número de embarazos que determinen una mayor incidencia de PGP. [23] [24]
Si una mujer experimenta PGP durante un embarazo, es más probable que lo experimente en embarazos posteriores; pero no se puede determinar la gravedad. [25]
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