Las mujeres embarazadas con diabetes enfrentan algunos desafíos particulares, tanto para la madre como para el feto. Si la mujer embarazada tiene diabetes como trastorno preexistente , puede provocar parto prematuro , defectos congénitos y bebés más grandes que el promedio. Por lo tanto, los expertos recomiendan a las diabéticas mantener el nivel de azúcar en sangre cerca del rango normal unos 3 meses antes de planificar el embarazo. [1]
Cuando ya existe diabetes mellitus tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2 , se hace hincapié en la planificación anticipada si se desea quedar embarazada, y es necesario un control estricto de la glucemia antes de quedar embarazada. [1]
La diabetes pregestacional se puede clasificar como tipo 1 o tipo 2 según el mecanismo fisiológico. La diabetes mellitus tipo 1 es un trastorno autoinmune que conduce a la destrucción de las células productoras de insulina en el páncreas; la diabetes mellitus tipo 2 está asociada con la obesidad y es el resultado de una combinación de resistencia a la insulina y producción insuficiente de insulina. Al quedar embarazada, la placenta produce lactógeno placentario humano (HPL), una hormona con acciones contrarreguladoras que conducen a un aumento de los niveles de glucosa en sangre. [2] En combinación con la diabetes preexistente, estos cambios fisiológicos maternos pueden conducir a niveles de glucosa en sangre peligrosamente altos. Esto es importante porque las consecuencias de un control glucémico deficiente son más graves durante el embarazo en comparación con los estados no embarazados.
Los efectos negativos de la diabetes pregestacional se deben a los altos niveles de azúcar en sangre e insulina principalmente durante el primer trimestre del embarazo (en contraste con la diabetes gestacional , que puede conducir a complicaciones fetales durante el segundo y tercer trimestre). Dado que este período es cuando se deciden muchas de las principales estructuras internas y órganos del feto, la diabetes preexistente puede conducir a anomalías congénitas. Estas incluyen el desarrollo anormal del corazón y el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Se han informado fuertes correlaciones entre la diabetes y la agenesia sacra , la holoprosencefalia y la deficiencia longitudinal de las extremidades. [3] Con respecto al corazón, se ha encontrado una mayor probabilidad de tronco arterioso , defecto del tabique auriculoventricular y complejo de ventrículo único. [4] Es importante señalar que estas complicaciones son generalmente raras y se pueden evitar con un control estricto del azúcar en sangre. Los déficits neurológicos y cognitivos leves en los hijos (incluidos mayores síntomas de TDAH , deterioro de las habilidades motoras finas y gruesas y deterioro del rendimiento de la memoria explícita) se han vinculado con la diabetes tipo 1 pregestacional y la diabetes gestacional. [5] [6] [7]
La diabetes preexistente también puede provocar complicaciones en el neonato después del nacimiento, como ictericia neonatal , hipoglucemia y macrosomía . Sin embargo, la diabetes pregestacional no aumenta la probabilidad de enfermedades debidas a alteraciones cromosómicas (p. ej., síndrome de Down). Además, los abortos espontáneos también aumentan debido al desarrollo anormal en las primeras etapas del embarazo. [8]
Además, cuando no se controla la glucemia, poco después del nacimiento, los pulmones del bebé pueden estar poco desarrollados y pueden causar problemas respiratorios. [9] La hipoglucemia puede ocurrir después del nacimiento si el nivel de azúcar en sangre de la madre era alto cerca del momento del parto, lo que hace que el bebé produzca insulina adicional por sí mismo. Un entorno materno hiperglucémico también se ha asociado con neonatos que tienen un mayor riesgo de desarrollar resultados negativos para la salud, como obesidad futura, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico. [10]
Los niveles de glucosa en sangre en mujeres embarazadas deben ser regulados lo más estrictamente posible. Durante las primeras semanas de embarazo se requiere menos tratamiento con insulina debido al estricto control del azúcar en sangre, así como a la glucosa adicional necesaria para el feto en crecimiento. [11] En este momento, puede ser necesario reducir la insulina basal y en bolo para prevenir la hipoglucemia . Se recomienda realizar pruebas frecuentes de los niveles de azúcar en sangre para mantener el control. A medida que el feto crece y aumenta de peso durante el embarazo, el cuerpo produce más hormonas que pueden causar resistencia a la insulina y la necesidad de más insulina. [11] En este momento es importante que los niveles de azúcar en sangre se mantengan dentro del rango, ya que el bebé producirá más de su propia insulina para cubrir el nivel más alto de azúcar en sangre de su madre, que puede causar macrosomía fetal . [12] Durante el parto, que es equivalente al ejercicio, es necesario reducir la insulina nuevamente o puede ocurrir hiperglucemia. Después del nacimiento del bebé y los días siguientes, ya no hay más hormonas de la placenta que demandan más insulina, por lo tanto, la demanda de insulina disminuye y gradualmente vuelve a los requisitos normales. [9]
La diabetes mellitus se puede controlar de forma eficaz mediante una planificación adecuada de las comidas, un aumento de la actividad física y un tratamiento con insulina correctamente instaurado. Algunos consejos para controlar la diabetes durante el embarazo son:
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención ahora recomienda los sistemas de insulina de circuito cerrado como una opción para todas las mujeres con diabetes tipo 1 que estén embarazadas o que estén planeando quedarse embarazadas. [14] [15] [16]
En general, la lactancia materna es beneficiosa para el niño, incluso si la madre tiene diabetes mellitus. De hecho, el riesgo de que el niño desarrolle diabetes mellitus tipo 2 más adelante en la vida puede ser menor si el bebé fue amamantado. La lactancia materna también ayuda al niño a mantener un peso corporal saludable durante la infancia. Sin embargo, se ha demostrado que la leche materna de las madres con diabetes tiene una composición diferente a la de las madres no diabéticas, ya que contiene niveles elevados de glucosa e insulina y una disminución de los ácidos grasos poliinsaturados . [17] Aunque se han documentado los beneficios de la lactancia materna para los hijos de madres con diabetes, la ingestión de leche materna diabética también se ha relacionado con un retraso en el desarrollo del lenguaje en función de la dosis. [17]
En algunos casos, se puede alentar a las mujeres embarazadas con diabetes a que extraigan y almacenen su calostro durante el embarazo, en caso de que su nivel de azúcar en sangre sea demasiado bajo para alimentar al bebé con leche materna después del nacimiento. [18] No hay evidencia sobre la seguridad o los posibles beneficios cuando las mujeres embarazadas con diabetes extraen y almacenan la leche materna antes del nacimiento del bebé. [18]
La clasificación de White, que lleva el nombre de Priscilla White [19] , quien fue pionera en la investigación sobre el efecto de los tipos de diabetes en el resultado perinatal, se utiliza ampliamente para evaluar el riesgo materno y fetal. Distingue entre diabetes gestacional (tipo A) y diabetes que existía antes del embarazo (diabetes pregestacional). Estos dos grupos se subdividen a su vez según los riesgos asociados y su tratamiento. [20]
Hay dos clases de diabetes gestacional (diabetes que comenzó durante el embarazo):
El segundo grupo de diabetes que existía antes del embarazo se puede dividir en estas clases:
Una edad temprana de aparición o una enfermedad de larga duración conllevan mayores riesgos, de ahí los tres primeros subtipos.