La retinopatía es cualquier daño a la retina de los ojos, que puede causar deterioro de la visión. [1] La retinopatía a menudo se refiere a la enfermedad vascular de la retina o daño a la retina causado por un flujo sanguíneo anormal. [2] La degeneración macular relacionada con la edad se incluye técnicamente bajo el término general de retinopatía, pero a menudo se analiza como una entidad separada. La retinopatía, o enfermedad vascular de la retina, se puede clasificar ampliamente en tipos proliferativos y no proliferativos . Con frecuencia, la retinopatía es una manifestación ocular de una enfermedad sistémica como la que se observa en la diabetes o la hipertensión . [3] La diabetes es la causa más común de retinopatía en los EE. UU. en 2008. [4] La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en personas en edad laboral. [5] Representa aproximadamente el 5% de la ceguera en todo el mundo y la Organización Mundial de la Salud la designa como una enfermedad ocular prioritaria. [6]
Muchas personas no presentan síntomas hasta una etapa muy avanzada de la enfermedad. Los pacientes suelen presentar síntomas cuando existe un daño irreversible. [7] Los síntomas no suelen ser dolorosos y pueden incluir:
El desarrollo de la retinopatía se puede dividir en tipos proliferativos y no proliferativos. Ambos tipos causan enfermedad al alterar el flujo sanguíneo normal a la retina a través de diferentes mecanismos. La retina es irrigada por pequeñas ramas de vasos de la arteria retiniana central . [8] La retinopatía proliferativa se refiere al daño causado por el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos. [9] Normalmente, la angiogénesis es una parte natural del crecimiento y la formación de tejidos. Cuando hay una tasa inusualmente alta o rápida de angiogénesis, hay un crecimiento excesivo de los vasos sanguíneos llamado neovascularización . En el tipo no proliferativo, el flujo sanguíneo anormal a la retina ocurre debido al daño directo o al compromiso de los propios vasos sanguíneos. Muchas causas de retinopatía pueden causar tipos proliferativos y no proliferativos, aunque algunas causas están más asociadas a un tipo.
La retinopatía no proliferativa a menudo es causada por daño directo o remodelación de los pequeños vasos sanguíneos que irrigan la retina. [8] Muchas causas comunes de daño no proliferativo incluyen retinopatía hipertensiva , retinopatía del prematuro , retinopatía por radiación , retinopatía solar , retinopatía de células falciformes y retinopatía anémica [10] (incluida la secundaria a deficiencia de vitamina B12 [11] ).
Existen tres mecanismos principales de daño en la retinopatía no proliferativa: daño o remodelación de los vasos sanguíneos, daño directo a la retina u oclusión de los vasos sanguíneos. El primer mecanismo es el daño indirecto al alterar los vasos sanguíneos que irrigan la retina. En el caso de la hipertensión , las altas presiones en el sistema hacen que las paredes de la arteria se engrosen, lo que reduce efectivamente la cantidad de flujo sanguíneo a la retina. [8] Esta reducción en el flujo causa isquemia tisular que conduce al daño. La aterosclerosis , o endurecimiento y estrechamiento de los vasos sanguíneos, también reduce el flujo a la retina. El segundo mecanismo es el daño directo a la retina generalmente causado por radicales libres que causan daño oxidativo a la propia retina. [12] La radiación, la retinopatía solar y la retinopatía del prematuro entran en esta categoría. El tercer mecanismo común es la oclusión del flujo sanguíneo. Esto puede ser causado por el bloqueo físico de los vasos de las ramas de la arteria retiniana o por el estrechamiento de las arterias. [2] Nuevamente, el resultado es una reducción del flujo sanguíneo a la retina que causa daño tisular. La enfermedad de células falciformes altera el flujo sanguíneo al hacer que la sangre se encharque, o se espese y fluya lentamente, a través de las arterias de la retina. Otros trastornos que causan el síndrome de hiperviscosidad también pueden causar enlodamiento de la sangre. Por último, los coágulos o la trombosis de la arteria central bloquean directamente el flujo a la retina, lo que provoca la muerte de las células.
La retinopatía proliferativa es el resultado de un flujo sanguíneo aberrante hacia la retina debido al crecimiento excesivo de los vasos sanguíneos o neovascularización. Estos vasos sanguíneos patológicamente crecidos son a menudo frágiles, débiles e ineficaces para perfundir los tejidos de la retina. [13] Estos vasos débiles y frágiles también suelen tener fugas, lo que permite que los líquidos, las proteínas y otros desechos se filtren hacia la retina. También son propensos a sufrir hemorragias debido a su poca resistencia. Esto hace que los tipos proliferativos de retinopatía sean más riesgosos, ya que la hemorragia de los vasos a menudo conduce a la pérdida de la visión y la ceguera. [14] Muchas de las causas mencionadas en la retinopatía no proliferativa también pueden causar retinopatía proliferativa en etapas posteriores. La angiogénesis y la neovascularización tienden a ser una manifestación posterior de la retinopatía no proliferativa. Muchos tipos de retinopatías no proliferativas resultan en isquemia tisular o daño directo a la retina. El cuerpo responde tratando de aumentar el flujo sanguíneo a los tejidos dañados de la retina. [15] La diabetes mellitus , que causa retinopatía diabética , es la causa más común de retinopatía proliferativa en el mundo. [16]
Las mutaciones genéticas son causas raras de ciertas retinopatías y generalmente están ligadas al cromosoma X, incluida la familia de genes NDP que causan la enfermedad de Norrie , FEVR y la enfermedad de Coats , entre otras. Hay evidencia emergente de que puede haber una predisposición genética en pacientes que desarrollan retinopatía del prematuro y retinopatía diabética. [17] [18] Los traumatismos, especialmente en la cabeza, y varias enfermedades pueden causar retinopatía de Purtscher . El esfuerzo físico como levantar pesas y el ejercicio aeróbico, toser, estornudar, hacer fuerza para defecar, vomitar, tener relaciones sexuales, inflar globos, inflar instrumentos musicales, reanimación cardiopulmonar o lesiones por compresión pueden causar retinopatía de Valsalva . [19]
La retinopatía la diagnostica un oftalmólogo o un optometrista durante un examen ocular. El médico deberá examinar la retina, en la parte posterior del ojo, para realizar este diagnóstico. Existen varias formas de examinar la retina. El médico puede ver directamente la retina mirando a través de la pupila con una luz. En la mayoría de los casos, el médico dilatará la pupila para lograr una mejor visualización. [20] La fotografía estereoscópica del fondo de ojo es el estándar de oro para el diagnóstico de la retinopatía.
Existen programas de telemedicina que permiten a las clínicas de atención primaria tomar imágenes utilizando equipos de imágenes de retina especialmente diseñados que luego se pueden compartir electrónicamente con especialistas en otras ubicaciones para su revisión. [21] En 2009, Community Health Center, Inc. implementó un programa de detección de retina por telemedicina para pacientes de bajos ingresos con diabetes como parte de las visitas anuales de esos pacientes al Centro de Salud Calificado Federalmente . [22]
La retinopatía suele ser secundaria a enfermedades como la diabetes o la hipertensión. Se ha demostrado que controlar los niveles de azúcar en sangre y la presión arterial ayuda a reducir la incidencia de la retinopatía.
Control del azúcar en sangre: si una persona tiene diabetes o tiene un alto riesgo de padecerla, es importante que controle sus niveles de azúcar en sangre. La prueba de referencia para medir el azúcar en sangre es la prueba A1C. Muchos estudios han sugerido que reducir los niveles de A1C en una persona con niveles elevados de A1C puede reducir la incidencia y la progresión de la retinopatía. Afortunadamente, el control del azúcar en sangre puede tener beneficios que van más allá de los ojos. Un médico de atención primaria puede ayudar con estrategias de control del azúcar en sangre.
Control de la presión arterial: el control de la presión arterial también puede reducir la incidencia y la progresión de la retinopatía. Un médico de atención primaria puede ayudar con estrategias de control de la presión arterial.
Otros: Además de controlar el nivel de azúcar en sangre y la presión arterial, existen otras modificaciones que pueden ayudar. El ejercicio regular puede ayudar a reducir la incidencia y la progresión de la retinopatía. Si alguien tiene apnea del sueño , el tratamiento de la apnea del sueño también puede ayudar.
El tratamiento se basa en la causa de la retinopatía y puede incluir terapia láser en la retina. La terapia de fotocoagulación láser ha sido el tratamiento estándar para muchos tipos de retinopatía. La evidencia muestra que la terapia láser es generalmente segura y mejora los síntomas visuales en la retinopatía diabética y de células falciformes. [23] [24] En los últimos años, la focalización de la vía que controla el crecimiento de los vasos o la angiogénesis ha sido prometedora. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) parece desempeñar un papel vital en la promoción de la neovascularización. Usando fármacos anti-VEGF (anticuerpos para secuestrar el factor de crecimiento), la investigación ha demostrado una reducción significativa en la extensión del crecimiento de los vasos. La evidencia de baja calidad apoya el uso de anticuerpos anti-VEGF, como bevacizumab o pegaptanib , que parecen mejorar los resultados cuando se usan junto con la terapia láser para tratar la retinopatía del prematuro , sin embargo, no se conocen los efectos sistémicos a largo plazo. [25] La evidencia es más pobre para el tratamiento de la retinopatía diabética. El uso de fármacos anti-VEGF no pareció mejorar los resultados de manera clínicamente significativa en comparación con la terapia láser estándar para la retinopatía diabética. [26]
Las dos causas más comunes de retinopatía son la retinopatía diabética y la retinopatía del prematuro. La retinopatía diabética afecta a unos 5 millones de personas y la retinopatía del prematuro a unos 50.000 bebés prematuros cada año en todo el mundo. [6] [27] La retinopatía hipertensiva es la siguiente causa más común y afecta a entre el 3 y el 14 % de todos los adultos no diabéticos. [28]