La gobernanza clínica es un enfoque sistemático para mantener y mejorar la calidad de la atención al paciente dentro del Servicio Nacional de Salud (NHS) y la atención médica del sector privado. La gobernanza clínica adquirió importancia en la atención médica después del escándalo cardíaco de Bristol en 1995, durante el cual un anestesista, el Dr. Stephen Bolsin , expuso la alta tasa de mortalidad de la cirugía cardíaca pediátrica en el Bristol Royal Infirmary. Originalmente se elaboró dentro del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido , y su definición formal más citada la describe como:
Un marco a través del cual las organizaciones del NHS son responsables de mejorar continuamente la calidad de sus servicios y salvaguardar altos estándares de atención mediante la creación de un entorno en el que florecerá la excelencia en la atención clínica. [1]
Esta definición pretende incorporar tres atributos clave: estándares de atención reconociblemente altos, responsabilidad transparente y rendición de cuentas por esos estándares, y una dinámica constante de mejora.
El concepto tiene algunos paralelismos con el más conocido gobierno corporativo , en el sentido de que aborda las estructuras, sistemas y procesos que garantizan la calidad, la rendición de cuentas y la gestión adecuada del funcionamiento y la prestación de servicios de una organización. Sin embargo, el gobierno clínico se aplica únicamente a las organizaciones de asistencia sanitaria y social, y únicamente a aquellos aspectos de dichas organizaciones que se relacionan con la prestación de atención a los pacientes y sus cuidadores; no se ocupa de los demás procesos empresariales de la organización, salvo en la medida en que afecten a la prestación de la atención. El concepto de "gobierno integrado" ha surgido para referirse conjuntamente a los deberes de gobierno corporativo y gobierno clínico de las organizaciones de asistencia sanitaria.
Antes de 1999, las principales responsabilidades legales de los Trust Boards del NHS del Reino Unido eran garantizar una gestión financiera adecuada de la organización y un nivel aceptable de seguridad del paciente. Los Trust Boards no tenían la obligación legal de garantizar un nivel particular de calidad. Se entendía que mantener y mejorar la calidad de la atención era responsabilidad de las profesiones clínicas pertinentes. En 1999, los Trust Boards asumieron una responsabilidad legal por la calidad de la atención que es igual en medida a sus otras obligaciones legales. La gobernanza clínica es el mecanismo por el cual se cumple esa responsabilidad.
La "gobernanza clínica" no exige ninguna estructura, sistema o proceso en particular para mantener y mejorar la calidad de la atención, excepto que la responsabilidad designada para la gobernanza clínica debe existir a nivel de la Junta Directiva del Trust, y que cada Trust debe preparar una Revisión Anual de la Gobernanza Clínica para informar sobre la calidad de la atención y su mantenimiento. Más allá de eso, el Trust y sus diversos departamentos clínicos están obligados a interpretar el principio de gobernanza clínica en estructuras, procesos, funciones y responsabilidades apropiadas a nivel local.
La gobernanza clínica se compone al menos de los siguientes elementos:
Ya no se considera aceptable que ningún médico se abstenga de realizar una formación continua después de obtener su título: gran parte de lo que se aprende durante la formación se vuelve rápidamente obsoleto. En los fideicomisos del NHS , el desarrollo profesional continuo (CPD) de los médicos ha sido responsabilidad del fideicomiso y también ha sido el deber profesional de los médicos mantenerse actualizados.
La auditoría clínica es la revisión del desempeño clínico, el refinamiento de la práctica clínica como resultado y la medición del desempeño en relación con los estándares acordados: un proceso cíclico de mejora de la calidad de la atención clínica. De una forma u otra, la auditoría ha sido parte de la buena práctica clínica durante generaciones. Si bien la auditoría ha sido un requisito para los empleados de los fideicomisos del NHS , en la atención primaria la auditoría clínica solo se ha fomentado , donde el tiempo de auditoría ha tenido que competir con otras prioridades.
La eficacia clínica es una medida del grado de eficacia de una determinada intervención. La medida por sí sola es útil, pero las decisiones se mejoran si se tienen en cuenta otros factores, como si la intervención es adecuada y si ofrece una buena relación calidad-precio. En el sistema sanitario moderno, la práctica clínica debe perfeccionarse a la luz de las nuevas pruebas de eficacia, pero también debe tener en cuenta aspectos de eficiencia y seguridad desde la perspectiva del paciente individual y de los cuidadores en la comunidad en general.
Una buena práctica profesional consiste en buscar siempre el cambio a la luz de la investigación basada en la evidencia. El tiempo que lleva introducir dicho cambio puede ser considerable, por lo que para reducirlo y la morbilidad asociada es necesario poner énfasis no solo en la realización de la investigación, sino también en su implementación eficiente. Técnicas como la evaluación crítica de la literatura, la gestión de proyectos y el desarrollo de directrices, protocolos y estrategias de implementación son herramientas para promover la implementación de la práctica de la investigación.
Con demasiada frecuencia, los malos resultados y las malas prácticas pueden prosperar a puertas cerradas. Los procesos abiertos al escrutinio público, que respetan la confidencialidad de los pacientes y los profesionales, y que pueden justificarse abiertamente, son una parte esencial de la garantía de calidad. Los procedimientos abiertos y el debate sobre cuestiones de gobernanza clínica deberían ser una característica del marco.
Toda organización que preste servicios de alta calidad debe demostrar que satisface las necesidades de la población a la que presta servicios. La evaluación de las necesidades sanitarias y la comprensión de los problemas y aspiraciones de la comunidad requieren la cooperación entre las organizaciones del NHS y el departamento de salud pública. La legislación contribuye a ello.
El sistema de gobernanza clínica reúne todos los elementos que buscan promover la calidad de la atención.
La gestión de riesgos implica la consideración de los siguientes componentes:
Riesgos para los pacientes : el cumplimiento de las normas legales puede ayudar a minimizar los riesgos para los pacientes. Además, los riesgos para los pacientes pueden minimizarse garantizando que los sistemas se revisen y cuestionen periódicamente (por ejemplo, mediante auditorías de eventos críticos y aprendiendo de las quejas). Las normas éticas médicas también son un factor clave para mantener la seguridad y el bienestar de los pacientes y del público.
Riesgos para los profesionales : garantizar que los profesionales sanitarios estén vacunados contra enfermedades infecciosas, trabajen en un entorno seguro (por ejemplo, seguridad en unidades de salud mental aguda, promoción de una cultura contra el acoso) y se mantengan actualizados en aspectos importantes de la garantía de calidad. Además, también es importante mantener a los profesionales sanitarios actualizados con las directrices, como la seguridad contra incendios, el soporte vital básico (BLS) y las actualizaciones de los fideicomisos locales; estas pueden ser anuales o más frecuentes según la estratificación del riesgo.
Riesgos para la organización : la mala calidad es una amenaza para cualquier organización. Además de reducir los riesgos para los pacientes y los profesionales, las organizaciones deben reducir sus propios riesgos garantizando una práctica laboral de alta calidad (incluidos los procedimientos de suplencia y las revisiones del desempeño individual y del equipo), un entorno seguro (incluidos los bienes y la privacidad) y políticas bien diseñadas sobre participación pública.
Equilibrar estos componentes de riesgo puede ser un ideal difícil de alcanzar en la práctica. Una investigación reciente de Fischer y sus colegas de la Universidad de Oxford concluye que las tensiones entre los riesgos de "primer orden" (basados en la atención clínica) y los riesgos de "segundo orden" (basados en la reputación organizacional) pueden producir contradicciones no deseadas, conflictos e incluso pueden precipitar una crisis organizacional. [2] [3]
Gestión de la información en salud: Los registros de pacientes (información demográfica, socioeconómica, clínica) la adecuada recolección, gestión y uso de la información dentro de los sistemas de salud determinará la efectividad del sistema para detectar problemas de salud, definir prioridades, identificar soluciones innovadoras y asignar recursos para mejorar los resultados de salud.
Para que la gobernanza clínica funcione de verdad y con eficacia como un enfoque sistemático para mantener y mejorar la calidad de la atención al paciente dentro de un sistema de salud, se necesitan defensores y sistemas y personas que la promuevan y la desarrollen.
El sistema ha encontrado adeptos fuera del Reino Unido. El grupo británico de acreditación de hospitales sin ánimo de lucro Trent Accreditation Scheme basa su sistema en la gobernanza clínica del NHS y lo aplica en hospitales de Hong Kong y Malta . También en el Servicio Nacional de Salud español se han implementado varias experiencias, como las de Andalucía y Asturias.