La cirugía ortognática ( / ˌ ɔːr θ ə ɡ ˈ n æ θ ɪ k / ), también conocida como cirugía correctiva de la mandíbula o simplemente cirugía de la mandíbula , es una cirugía diseñada para corregir las afecciones de la mandíbula y la parte inferior de la cara relacionadas con la estructura, el crecimiento y los problemas de las vías respiratorias, incluidos apnea del sueño , trastornos de la ATM , problemas de maloclusión que surgen principalmente de desarmonías esqueléticas y otros problemas de mordida dental de ortodoncia que no pueden tratarse fácilmente con aparatos ortopédicos, así como la amplia gama de desequilibrios faciales, desarmonías, asimetrías y desproporciones donde se puede considerar la corrección. mejorar la estética facial [1] y la autoestima.
Los orígenes de la cirugía ortognática pertenecen a la cirugía oral y a las operaciones básicas relacionadas con la extirpación quirúrgica de dientes impactados o desplazados, especialmente cuando la ortodoncia lo indica para mejorar los tratamientos dentales de maloclusión y apiñamiento dental. Uno de los primeros casos publicados de cirugía ortognática fue el del Dr. Simon P. Hullihen en 1849.
Acuñada originalmente por Harold Hargis, se popularizó más ampliamente primero en Alemania y luego, de manera más famosa, por Hugo Obwegeser, quien desarrolló la osteotomía dividida sagital bilateral (BSSO). Esta cirugía también se utiliza para tratar afecciones congénitas como el paladar hendido . [2] Normalmente, la cirugía se realiza a través de la boca, donde se corta, mueve, modifica y realinea el hueso de la mandíbula para corregir la maloclusión o la deformidad dentofacial . La palabra "osteotomía" significa la división del hueso mediante un corte quirúrgico.
La "osteotomía de la mandíbula", ya sea en la mandíbula superior o inferior (y generalmente en ambas) permite (típicamente) a un cirujano oral y maxilofacial alinear quirúrgicamente un arco de dientes, o el segmento de un arco dental con su mandíbula asociada, en relación con otros segmentos de las arcadas dentarias. Al trabajar con ortodoncistas, la coordinación de los arcos dentales se ha dirigido principalmente a crear una oclusión funcional. Como tal, la cirugía ortognática se considera un procedimiento secundario que respalda un objetivo ortodóncico más fundamental.
Sólo recientemente, y especialmente con la evolución de la cirugía oral y maxilofacial para establecerse como una especialidad médica primaria (en contraposición a su estatus a largo plazo como especialidad dental), la cirugía ortognática ha surgido cada vez más como un tratamiento primario para la apnea obstructiva del sueño. , así como para la corrección primaria de proporcionalidad o simetría facial.
El uso principal de la cirugía para corregir la desproporción o maloclusión de la mandíbula es poco común en la mayoría de los países debido a los seguros médicos privados, la financiación de los hospitales públicos y los problemas de acceso a la salud. Un pequeño número de países, en su mayoría fuertemente financiados por el socialismo, informan que los procedimientos de corrección de la mandíbula ocurren de una forma u otra en aproximadamente el 5% de la población general, pero esta cifra estaría en el extremo del servicio [3] [4] [5] presentando con deformidades dentofaciales como prognatismos maxilares, prognatismos mandibulares, mordidas abiertas, dificultad para masticar, dificultad para tragar, dolores por disfunción de la articulación temporomandibular , desgaste excesivo de los dientes y mentón retraído.
Cada vez más, a medida que las personas son más capaces de autofinanciar la cirugía, han surgido sistemas de diseño y diagnóstico facial en 3D, así como nuevas operaciones que permiten una amplia gama de procedimientos de corrección de la mandíbula que se han vuelto fácilmente accesibles; en particular en la práctica privada de cirugía maxilofacial. Estos procedimientos incluyen procedimientos IMDO, SARME, GenioPaully, BIMAX personalizado y PEEK personalizados. Estos procedimientos están reemplazando el papel tradicional de ciertas operaciones de cirugía ortognática que durante décadas han servido total y principalmente a fines ortodóncicos u dentales. [6] Otro avance en el campo es el nuevo índice llamado índice de necesidad de tratamiento funcional ortognático (IOFTN) que detecta a los pacientes con mayor necesidad de cirugía ortognática como parte de su tratamiento integral. [7] IOFTN ha sido validado internacionalmente y ha detectado más del 90% de los pacientes con mayor necesidad de cirugía ortognática. [8]
Se estima que casi el 5% de la población del Reino Unido o EE. UU. presenta deformidades dentofaciales que no son susceptibles de tratamiento de ortodoncia y requieren cirugía ortognática como parte de su tratamiento definitivo. [9] [4] [5] La cirugía ortognática se puede utilizar para corregir:
Una mandíbula superior o inferior con un crecimiento desproporcionado provoca deformidades dentofaciales. Masticar se vuelve problemático y también puede causar dolor debido a la tensión del músculo y el hueso de la mandíbula. Las deformidades van desde micrognatia , que es cuando la mandíbula no crece lo suficiente hacia adelante (sobremordida), y cuando la mandíbula crece demasiado, provocando una mordida insuficiente; todo lo cual es incómodo. Además, una osteotomía total del maxilar se utiliza para tratar el "síndrome de la cara larga", conocido como mordida abierta escéptica, cara larga idiopática, cara hiperdivergente, hiperplasia alveolar maxilar total y exceso vertical del maxilar. Antes de la cirugía, los cirujanos deben tomar radiografías de la mandíbula del paciente para determinar la deformidad y elaborar un plan de procedimientos. [11] Las osteotomías mandibulares o cirugías correctivas de la mandíbula benefician a las personas que tienen dificultad para masticar, tragar, dolores de ATM , desgaste excesivo de los dientes, mordidas abiertas, sobremordidas , submordidas o mentón hundido. [ cita necesaria ] Las deformidades enumeradas anteriormente pueden perfeccionarse mediante una cirugía de osteotomía del maxilar o de la mandíbula (cualquiera que requiera la deformidad), que es realizada por un cirujano oral especializado en el trabajo con la mandíbula superior e inferior. [12] La cirugía ortognática también está disponible como un tratamiento muy exitoso (90-100%) para la apnea obstructiva del sueño. [13]
La cirugía ortognática es una opción de tratamiento bien establecida y ampliamente utilizada para el crecimiento insuficiente del maxilar en pacientes con hendidura orofacial . [14] Existe cierto debate sobre el momento de los procedimientos ortognáticos, para maximizar el potencial de crecimiento natural del esqueleto facial. [15] Los resultados estéticos informados por los pacientes de la cirugía ortognática para el labio leporino y paladar hendido parecen ser de satisfacción general, [16] [17] a pesar de las complicaciones que puedan surgir. Un resultado potencialmente significativo a largo plazo de la cirugía ortognática es el deterioro del crecimiento maxilar, debido a la formación de tejido cicatricial. [18] Una revisión sistemática de 2013 que comparó la cirugía ortognática tradicional con la osteogénesis por distracción maxilar encontró que la evidencia era de baja calidad; Parecía que ambos procedimientos podrían ser efectivos, pero sugirió que la osteogénesis por distracción podría reducir la incidencia de recaídas a largo plazo. [19] Las causas más comunes de labio leporino y paladar hendido son factores genéticos y ambientales. Se sabe que las fisuras ocurren debido a la deficiencia de ácido fólico, hierro y yodo [20]
Aunque es poco frecuente, puede haber complicaciones como sangrado, hinchazón, infección, náuseas y vómitos. [21] Se informan tasas de infección de hasta el 7% después de la cirugía ortognática; La profilaxis con antibióticos reduce el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico cuando los antibióticos se administran durante la cirugía y se continúan durante más de un día después de la operación. [22]
También puede haber algo de entumecimiento facial postoperatorio debido al daño a los nervios. [23] El diagnóstico de daño nervioso consiste en: discriminación direccional de pincelada (BSD), umbral de detección de tacto (TD), discriminación cálido/frío (W/C) y discriminación brusca/roma (S/B), pruebas electrofisiológicas (nervio mental). reflejo de parpadeo (BR), estudio de conducción nerviosa (NCS) y umbrales de detección de frío (CDT) y calor (WDT) [24] El nervio alveolar inferior , que es una rama del nervio mandibular , debe identificarse durante la cirugía y trabajarse. alrededor con cuidado para minimizar el daño a los nervios . El entumecimiento puede ser temporal o, más raramente, permanente. [25] La recuperación del daño a los nervios generalmente ocurre dentro de los tres meses posteriores a la reparación. Algunos movimientos 3D se consideran más riesgosos que otros. impactación maxilar [26]
La cirugía ortognática la realiza un cirujano maxilofacial u oral o un cirujano plástico en colaboración con un ortodoncista . A menudo incluye aparatos ortopédicos antes y después de la cirugía, y retenedores después de la extracción final de los aparatos ortopédicos. La cirugía ortognática suele ser necesaria después de la reconstrucción de un paladar hendido u otras anomalías craneofaciales importantes. Es esencial una coordinación cuidadosa entre el cirujano y el ortodoncista para garantizar que los dientes encajen correctamente después de la cirugía.
La planificación de la cirugía generalmente implica la participación de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos orales y maxilofaciales, ortodoncistas y, ocasionalmente, un terapeuta del habla y el lenguaje. Aunque depende del motivo de la cirugía, trabajar con un terapeuta del habla y el lenguaje con anticipación puede ayudar a minimizar una posible recaída. La cirugía suele producir un cambio notable en el rostro del paciente; Ocasionalmente se requiere una evaluación psicológica para evaluar la necesidad de cirugía del paciente y su efecto previsto en el paciente. Se toman radiografías y fotografías para ayudar en la planificación. También existe un software avanzado que puede predecir la forma de la cara del paciente después de la cirugía, [27] [28] [29] [30] [31] que es útil para la planificación y también para explicar la cirugía al paciente y a su familia. . [32] Se debe tener mucho cuidado durante la fase de planificación para maximizar la permeabilidad de las vías respiratorias.
La ortodoncia es un componente crítico de la cirugía ortognática. Tradicionalmente, la fase de ortodoncia prequirúrgica puede durar hasta un año y realizarse con brackets metálicos convencionales. [33] Sin embargo, hoy en día existen nuevos enfoques y paradigmas que incluyen la cirugía primero [34] y el uso de ortodoncia con alineadores transparentes (como Invisalign) [35] [36]
Este procedimiento se utiliza para corregir la retrusión mandibular y el prognatismo mandibular (sobremordida y submordida). En primer lugar, se realiza un corte horizontal en la cara interna de la rama mandibular , extendiéndose antralmente hasta la porción anterior de la rama ascendente . Luego se realiza el corte inferiormente en la rama ascendente a la rama descendente, extendiéndose hasta el borde lateral de la mandíbula en el área entre el primer y segundo molar . En este momento, se realiza un corte vertical que se extiende por debajo del cuerpo de la mandíbula, hasta el borde inferior de la mandíbula. Todos los cortes se hacen en el medio del hueso, donde se encuentra la médula ósea . Luego, se inserta un cincel en los cortes preexistentes y se golpea suavemente en todas las áreas para dividir la mandíbula del lado izquierdo y derecho. Desde aquí, la mandíbula se puede mover hacia adelante o hacia atrás. Si se desliza hacia atrás, se debe recortar el segmento distal para dejar espacio para deslizar la mandíbula hacia atrás. Por último, la mandíbula se estabiliza mediante tornillos estabilizadores que se insertan extraoralmente. Luego se cierra la mandíbula con alambre durante aproximadamente 4 a 5 semanas. [37]
Este procedimiento se utiliza para el avance (movimiento hacia adelante) o retracción (movimiento hacia atrás) del mentón. Primero, se hacen incisiones desde el primer premolar hasta el primer premolar, exponiendo la mandíbula . Luego, el tejido blando de la mandíbula se desprende del hueso; Esto se hace quitando los tejidos adheridos. Luego se realiza una incisión horizontal inferior a los primeros premolares, de forma bilateral, donde se realizan cortes óseos (osteotomías) verticalmente inferiores, extendiéndose hasta el borde inferior de la mandíbula, separando así los segmentos óseos de la mandíbula. Los segmentos óseos se estabilizan con placas de titanio; no es necesaria ninguna fijación (fijación de la mandíbula). Si está indicado el avance del mentón, existen productos inertes disponibles para implantar en la mandíbula, utilizando tornillos de titanio, evitando cortes óseos. [38] [39]
Cuando un paciente tiene un maxilar constreñido (de forma ovalada) , pero una mandíbula normal , muchos ortodoncistas solicitan una rápida expansión palatina . Este consiste en que el cirujano realiza cortes horizontales en la placa lateral del maxilar, extendiéndose antralmente hasta el borde inferior de la cavidad nasal . En este momento, se utiliza un cincel diseñado para el tabique nasal para separar el maxilar de la base del cráneo . Luego, se utiliza un cincel pterigoideo, que es un cincel curvo, en el lado izquierdo y derecho del maxilar superior para separar los paladares pterigoideos. Se debe tener cuidado de no dañar la arteria palatina inferior. Antes del procedimiento, el ortodoncista coloca un aparato ortopédico en los dientes del maxilar, bilateralmente, que se extiende sobre el paladar con un accesorio para que el cirujano pueda usar un tornillo hexagonal para colocarlo en el dispositivo y empujarlo de anterior a posterior para comenzar a extenderlo. los segmentos óseos. [37] La expansión del maxilar puede tardar hasta ocho semanas y el cirujano hace avanzar el bloqueo hexagonal del expansor, de lado (← →), una vez por semana.
Después de la cirugía ortognática, a menudo se requiere que los pacientes sigan una dieta totalmente líquida durante un tiempo. Es común la pérdida de peso por falta de apetito y por la dieta líquida. El tiempo de recuperación normal puede variar desde unas pocas semanas para una cirugía menor hasta hasta un año para una cirugía más complicada. En algunas cirugías, el dolor puede ser mínimo debido a un daño menor a los nervios y a la falta de sensibilidad. Los médicos le recetarán analgésicos y antibióticos profilácticos al paciente. A menudo hay una gran hinchazón alrededor del área de la mandíbula y, en algunos casos, hematomas. La mayor parte de la hinchazón desaparecerá en las primeras semanas, pero algo puede permanecer durante algunos meses.
Todas las osteotomías dentofaciales requieren un tiempo de curación inicial de 2 a 6 semanas y la curación secundaria (unión ósea completa y remodelación ósea) requiere de 2 a 4 meses adicionales. A veces, la mandíbula queda inmovilizada (movimiento restringido mediante alambres o elásticos) durante aproximadamente 1 a 4 semanas. Sin embargo, la mandíbula aún necesitará de dos a tres meses para sanar adecuadamente. Por último, si se insertaron tornillos en la mandíbula, normalmente crecerá hueso sobre ellos durante el período de curación de dos a tres meses. Los pacientes tampoco pueden conducir ni operar vehículos ni maquinaria grande mientras consumen analgésicos, que normalmente se toman durante seis a ocho días después de la cirugía, dependiendo del dolor experimentado. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes deben seguir ciertas instrucciones para prevenir infecciones, como la limpieza diaria y el consumo de antibióticos . La limpieza de la boca siempre debe realizarse independientemente de la cirugía para garantizar dientes sanos y fuertes. Los pacientes pueden volver a trabajar entre 2 y 6 semanas después de la cirugía, pero deben seguir las reglas específicas de recuperación durante aproximadamente 8 semanas. [40]
Las osteotomías de mandíbula y maxilar datan de la década de 1940. Se utilizaban para corregir deformidades dentofaciales como una maloclusión y un prognatismo . [41] Se han logrado avances en los procedimientos y en la anestesia utilizada. En 1985, las osteotomías de mandíbula y maxilar se utilizaron eficazmente para corregir deformidades más extremas, como la recesión del mentón, y para aliviar el dolor causado por el trastorno de la articulación temporomandibular (ATM).
Antes de 1991, algunos pacientes sometidos a una osteotomía dentofacial todavía tenían terceros molares (muelas del juicio) y se los extraían durante la cirugía. Se utilizó un estudio extenso realizado por el Dr. M Lacy y el Dr. R Colcleugh para identificar las amenazas de combinar las dos cirugías utilizadas en 83 pacientes entre 1987 y 1991. Se revisó a los pacientes y se dividieron en dos grupos; a los que sí los tuvieron y a los que no se les extrajeron los terceros molares durante la Osteotomía dentofacial. El estudio mostró que el 73% de los pacientes desarrollaron una infección del hardware insertado en la mandíbula cuando se les extrajeron los terceros molares durante una osteotomía. Los datos indicaron que realizar la osteotomía y la extracción del tercer molar al mismo tiempo aumenta en gran medida las posibilidades de desarrollo de infección. [42]
Los avances en las técnicas quirúrgicas permiten a los cirujanos realizar la cirugía bajo anestesia local con ayuda de sedación intravenosa . El Dr. Raffaini introdujo esta técnica en 2002 después de un estudio de cuatro años realizado con anestesia local y asistencia de sedación intravenosa. Antes de esto, los cirujanos sedaban completamente a los pacientes y los hospitalizaban poco después de la cirugía para una recuperación de 2 a 3 días, específicamente de la anestesia . Los avances permiten a los cirujanos ampliar el uso de una osteotomía en más partes de los maxilares con un tiempo de recuperación más rápido, menos dolor y sin hospitalización, lo que hace que la cirugía sea más efectiva con respecto al tiempo y la recuperación. [43] El procedimiento, que se utiliza estrictamente para una deformidad y movilización mandibular (mandíbula), ha avanzado desde procedimientos similares y muy efectivos realizados desde 1985. El procedimiento original de osteotomía de mandíbula y maxilar aún permanece casi sin cambios, ya que es el más simple y sigue siendo el más eficaz para la corrección de deformidades dentofaciales.
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