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Choque vasodilatador

El shock vasodilatador , shock vasogénico o shock vasopléjico es una emergencia médica que pertenece al shock junto con el shock cardiogénico , shock séptico , shock inducido por alérgenos y shock hipovolémico . Cuando los vasos sanguíneos se relajan repentinamente, se produce vasodilatación . En el shock vasodilatador, los vasos sanguíneos están demasiado relajados, lo que lleva a una vasodilatación extrema y la presión arterial cae y el flujo sanguíneo se vuelve muy bajo. Sin suficiente presión arterial, la sangre y el oxígeno no serán impulsados ​​para llegar a los órganos del cuerpo . Si el shock vasodilatador dura más de unos minutos, la falta de oxígeno comienza a dañar los órganos del cuerpo . [2] El shock vasodilatador, como otros tipos de shock, debe tratarse rápidamente, de lo contrario puede causar daño orgánico permanente o la muerte como resultado de una disfunción orgánica múltiple . [3] [4] [5] [6]

El tratamiento generalmente implica el uso de vasopresores , inotrópicos , bolos de líquidos e introducción de reanimación . [4] En caso de que el shock vasodilatador no responda a dosis altas de vasopresores (definido como ≥ 0,5 mg/kg/min de dosis equivalente de noradrenalina [7] ), lo que significa que es resistente a los vasopresores y avanza a ser llamado shock vasodilatador refractario o simplemente shock refractario . [4] [8] Las terapias complementarias incluyen angiotensina II , hidrocortisona , tiamina , catecolaminas , ácido ascórbico y combinaciones de los mismos. [4] [9] [10]

Signos y síntomas

[3]

Causa

Una infección bacteriana en el torrente sanguíneo, [11] una reacción alérgica grave ( anafilaxia ), síndrome de respuesta inflamatoria sistémica , [12] o daño al sistema nervioso ( cerebro y nervios ) pueden causar un shock vasodilatador. [3] [12] [13] Además, casi todos los tipos de shock distributivo como el shock séptico , el shock neurogénico , el shock anafiláctico , el shock inducido por fármacos y toxinas, el shock endocrino pueden convertirse en un shock vasodilatador refractario cuando el shock original se vuelve más severo. [14] [2] [15] [16] [17] [4]

La causa más común de shock vasodilatador es la sepsis . [5] Excepto la sepsis, otras causas incluyen pancreatitis aguda grave , vasoplejía posterior a bypass cardiopulmonar y otros desencadenantes de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. [18] [19] [20] [21] Los valores bajos de calcio sérico podrían tener un papel en el shock vasodilatador. [17]

Fisiopatología

En los casos de shock cardiogénico resultante de insuficiencia cardíaca o shock hemorrágico agudo causado por un gran volumen de pérdida de sangre , el cuerpo contrae los vasos periféricos para revertir la baja presión arterial que causa una perfusión tisular inadecuada. [22] Con el shock vasodilatador, es difícil que el músculo liso vascular periférico se contraiga. [22] En el shock vasodilatador refractario, el músculo liso vascular periférico responde mal a la terapia con fármacos vasopresores. [22]

La deficiencia de vasopresina puede desempeñar un papel importante en el shock vasodilatador. [23] En el shock vasodilatador refractario, el paciente tiene un déficit de secreción de vasopresina y una resistencia avanzada a los cambios de presión arterial inducidos por la vasopresina. [23] Algunos han planteado la hipótesis de que los pacientes con deficiencia de vasopresina, incluida una disminución en la estimulación de los barorreceptores, parecen tener reflejos autónomos deteriorados. [23] El tono puede ser inhibido por los receptores de estiramiento auricular y la liberación de vasopresina puede ser inhibida por el óxido nítrico o los altos niveles circulantes de noradrenalina . [23]

El shock vasodilatador a menudo está relacionado con la disfunción de los mecanismos compensatorios fisiológicos, como el sistema nervioso simpático , el sistema vasopresina-arginina y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. [24]

[5] [6]

Diagnóstico

La definición de shock refractario o shock vasodilatador varía. En 2018, el Colegio Americano de Médicos de Tórax afirmó que se presenta si hay una respuesta inadecuada a la terapia vasopresora en dosis altas, definida como ≥ 0,5 mg/kg/min de dosis equivalente de noradrenalina. [4]

[15] [25] [26] [27]

Gestión

Revertir las causas subyacentes del shock vasodilatador, estabilizar la hemodinámica , prevenir lesiones en los riñones, el miocardio y otros órganos debido a la hipoperfusión y la hipoxia, y tomar las medidas necesarias para protegerse contra complicaciones, incluida la tromboembolia venosa , son las principales prioridades durante el tratamiento. [24]

El tratamiento inicial destinado a restablecer la presión arterial efectiva en pacientes con shock refractario generalmente comienza con la introducción de noradrenalina y dopamina. [24] La vasopresina es el agente de segunda línea. [24]

Sin embargo, la terapia de dosis alta está relacionada con una vasoconstricción coronaria y esplácnica excesiva y con hipercoagulación. [6] La vasoconstricción excesiva puede causar una reducción del gasto cardíaco o incluso una complicación cardíaca fatal, particularmente en aquellos con una función miocárdica débil . [6]

[4] [28] [29]

En aquellos cuyo shock vasodilatador es causado por miocardiopatía hipocalcémica en el contexto de miocardiopatía dilatada con fracción de eyección cardíaca reducida y rendimiento contráctil documentados, [17] los usos de calcio y vitamina D activa o tratamiento con hormona paratiroidea humana recombinante son viables ya que se han reportado muchos casos exitosos dado el papel fisiológico del calcio en la contracción muscular. [17] [30] [31] [32]

Un tratamiento exitoso requiere aprovechar las contribuciones únicas de un equipo multidisciplinario, no solo de médicos de cuidados críticos y, a menudo, especialistas en enfermedades infecciosas , sino también de terapia respiratoria , enfermería , farmacia y otros en colaboración. [24]

Epidemiología

Los estudios observacionales sugieren que entre el 6% y el 7% de las personas gravemente enfermas pueden terminar desarrollando un shock refractario. [33] [34]

Pronóstico

El reconocimiento temprano y el inicio rápido del tratamiento son cruciales para salvar vidas. [24] Si el shock vasodilatador no se trata, incluso períodos breves de hipotensión pueden provocar lesiones miocárdicas y renales . [21] [35] También puede aumentar la mortalidad en pacientes críticos . [21] El shock refractario tiene una tasa de mortalidad por todas las causas superior al 50% en un mes [1] [ dudoso – discutir ] .

Referencias

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