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Embolización de la arteria bronquial

La embolización de la arteria bronquial es un tratamiento para la hemoptisis , abreviado como BAE . Es un tipo de intervención con catéter para controlar la hemoptisis (hemorragia de las vías respiratorias) mediante la embolización de la arteria bronquial , que es una fuente de hemorragia. Los agentes embólicos son material embólico particulado como esponja de gelatina o alcohol polivinílico (PVA) y material embólico líquido como NBCA o espirales metálicas. [1]

Principio básico

Se dice que la hemoptisis es causada por la formación de una anastomosis anómala (derivación de la arteria bronquial y la arteria pulmonar) entre la arteria bronquial y la arteria pulmonar, y si se emboliza la arteria bronquial, la hemorragia cesará. [1] Este es un concepto fundamental de la EAB. Tradicionalmente, la EAB se realizaba principalmente como un procedimiento hemostático de emergencia. Recientemente, a menudo se realiza como un tratamiento de catéter electivo para prevenir la recurrencia después de una hemoptisis masiva o controlar la hemoptisis crónica repetitiva. [2] Aunque se denomina embolización de la arteria bronquial, varias arterias sistémicas distintas de la arteria bronquial (arterias no bronquiales) también forman una derivación con la arteria pulmonar y causan hemoptisis. Por lo tanto, es común embolizar dichas arterias no bronquiales, pero la expresión de embolización de la arteria bronquial, EAB, en lugar de la expresión universal "embolización arterial" es más común. [3] Los resultados terapéuticos están mejorando, debido al enfoque combinado, como la propagación del objetivo del tratamiento a arterias no bronquiales, el desarrollo de la angiografía por TC tridimensional tras el desarrollo de la TCMD, el avance de dispositivos como espirales y microcatéteres, y la evolución de las estrategias terapéuticas. La EAB se ha convertido en el estándar de oro para la hemoptisis por su mejora espectacular. [4] [1] Aunque el efecto hemostático se ve muy afectado por la enfermedad subyacente, algunos centros de alto volumen informan una tasa hemostática de aproximadamente el 90,4 % en el plazo de un año de tratamiento y del 85,9 % incluso en dos años después del tratamiento. [2] La oclusión de los vasos sanguíneos del cerebro, el corazón y los riñones, que son irrigados por las arterias terminales, puede causar infartos cerebrales, de miocardio y renales. En la EAB, rara vez se producen necrosis de la mucosa bronquial e infarto pulmonar. [1] Se presume que esto se debe a que la circulación pulmonar está controlada dualmente por la arteria bronquial y la arteria pulmonar; e incluso si se pierde el flujo sanguíneo en la arteria bronquial, el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar se mantiene ligeramente. [1]  Con las arterias no bronquiales, se sabe empíricamente que también se desarrollan algunas circulaciones colaterales. [5] Además, la hemorragia directa de la arteria pulmonar es rara (menos del 5 %), lo que requiere embolización de la arteria pulmonar. [ cita requerida ]

Indicaciones de tratamiento

La BAE es eficaz para la hemoptisis en la mayoría de las enfermedades subyacentes, como la bronquiectasia , la enfermedad micobacteriana no tuberculosa (MNT), la hemoptisis criptogénica, la aspergilosis pulmonar y las secuelas de la tuberculosis pulmonar . [1] Según Ishikawa, que informó los resultados del tratamiento a largo plazo de la BAE para 489 pacientes con hemoptisis, la proporción de cada enfermedad subyacente es del 34,0 %, 23,5 %, 18,4 %, 13,3 % y 6,8 %, respectivamente. [2] Otras enfermedades para las que la BAE es eficaz incluyen el absceso pulmonar y la actinomicosis pulmonar. [6]

En cuanto al cáncer de pulmón, la hemoptisis es causada principalmente por sangrado del propio tumor, y no por el mecanismo de derivación de la arteria bronquiopulmonar; la embolia de los vasos que alimentan al tumor causa necrosis del cáncer que puede provocar hemoptisis masiva. Además, la quimioterapia posterior y el tratamiento endovascular no se pueden realizar si la vía de los medicamentos contra el cáncer está obstruida de forma permanente. El cáncer de pulmón necesita una estrategia diferente. Seki et al. informaron sobre la utilidad del tratamiento endovascular para la hemoptisis del cáncer de pulmón. [7] Kichang et al. informaron sobre la hemoptisis masiva en 84 pacientes con cáncer de pulmón y demostraron que la hemoptisis masiva y la formación de cavidades eran factores de pronóstico significativamente malos; la tasa de rehemoptisis fue del 23,8 % en su período de seguimiento. [8]

Aunque actualmente se considera que la BAE es el tratamiento estándar de oro para la hemoptisis, Ishikawa et al. [9] descubrieron que solo 9065 pacientes (8,4 %) de 107 389 pacientes hospitalizados por hemoptisis entre 2010 y 2018 en Japón fueron tratados con BAE. Según Ishikawa, básicamente, todos los pacientes con hemoptisis que ingresan en el hospital son elegibles para la BAE, y la razón por la que la BAE se ha realizado solo en un número tan pequeño de pacientes es que todavía hay pocas instalaciones que puedan realizarla.

Además, entre los 660 hospitales que realizaron BAE, la mitad de ellos (334 centros) experimentaron menos de un caso por año. [9] La centralización de las instalaciones de tratamiento de la hemoptisis será necesaria para aumentar la tasa de realización de BAE y mejorar la calidad de la misma.

Detalles de la técnica de tratamiento

Se inserta un catéter con un diámetro de menos de 2 mm en la base del pie ( arteria femoral ) o la arteria de la muñeca ( arteria radial ). [2] La punta del catéter se inserta en el orificio de la arteria bronquial (normalmente más pequeño de 1 mm) u otras arterias no bronquiales relacionadas con la hemoptisis. Se inyecta el agente de contraste a través del catéter y, cuando se observan hallazgos anormales, como derivaciones sistémico-pulmonares, proliferaciones de los vasos capilares o extravasación del medio de contraste a los tejidos pulmonares, se embolizan de forma superselectiva utilizando el sistema de microcatéter de 3 Fr. [5] Se pasa un microcatéter más delgado (aproximadamente 0,8 mm) a través del catéter hasta el vaso sanguíneo y, luego, se inyecta material embólico en el sitio apropiado. Por lo tanto, la hemostasia se realiza cesando o reduciendo la presión aplicada a una derivación bronquial (o no bronquial)-pulmonar (anastomosis anormal). La BAE se realiza bajo anestesia local y el tiempo requerido es de aproximadamente 1 a 3 horas. [2]

Eficacia

En el pasado, la BAE se consideraba principalmente un tratamiento paliativo o una terapia puente a la operación quirúrgica debido a la alta tasa de rehemoptisis con BAE. Pero con la mejora en la estrategia de tratamiento y los dispositivos, hoy en día se considera una terapia permanente para la hemoptisis. [1] [4]

Hay pocas instalaciones en las que sea factible una BAE sofisticada, y existen disparidades significativas entre los hospitales en cuanto a la calidad del tratamiento y su experiencia. En la mayoría de las instalaciones, la BAE es operada por médicos de radiología vascular intervencionista, [10] pero en los últimos años están surgiendo centros especializados de alto volumen donde un neumólogo capacitado realiza la BAE. [11] [2] Es particularmente eficaz para la hemoptisis criptogénica. Ando, ​​Masuda et al. informaron en su artículo que la tasa hemostática es del 97% a los 20 meses, [12] lo que es equivalente a los resultados del artículo de Ishikawa. [2] Ando, ​​Masuda et al. afirman que los aneurismas microbronquiales están involucrados en el 22,9% de la hemoptisis criptogénica [12]

En el caso de la aspergilosis pulmonar, la BAE fue relativamente menos eficaz y se creía que estaba contraindicada, pero las tasas de hemostasia han mejorado en los últimos años. Ando, ​​Masuda et al. demostraron que la tasa de rehemoptisis era significativamente mayor en los casos de progresión de la enfermedad. [11]

La tasa hemostática en cada enfermedad subyacente según Ishikawa se muestra a continuación. [2] En este artículo, tanto la rehemoptisis como la muerte se definen como puntos finales compuestos, y entre estos, solo la tasa libre de rehemoptisis se muestra en la siguiente tabla. Originalmente son datos de rendimiento a largo plazo durante 3 años; en el tercer año, el intervalo de confianza del 95% fue demasiado amplio, excepto para la hemoptisis criptogénica; por lo tanto, se consideran cifras estadísticamente poco confiables. Por lo tanto, el resultado del tercer año no se publica aquí, excepto para la hemoptisis idiopática. [2] La tasa hemostática más pobre después de 2 años se observó en la enfermedad micobacteriana no tuberculosa (MNT). El resultado mostrado por Okuda, Masuda et al. fue similar (73,8%). [13] Se considera que refleja la naturaleza progresiva de la enfermedad. [ cita requerida ]

A continuación se presentan los resultados del tratamiento resumidos según las enfermedades subyacentes según los artículos revisados ​​por pares publicados por el Centro de Hemoptisis y Circulación Pulmonar del Hospital de Rehabilitación Eishinkai Kishiwada (EHPC) y el Centro de Circulación Pulmonar y Hemoptisis del Hospital de Tokio de la Organización Nacional de Hospitales (Tokyo Hp); los dos principales representantes de centros de alto volumen en Japón.

En casos de recurrencia es posible realizar re-BAE varias veces.

Además, Takeda et al. demostraron que las tasas hemostáticas de bronquiectasia a 1, 2, 3 y 5 años (sin micobacteriosis no tuberculosa ni aspergilosis pulmonar) fueron del 91,3, 84,2, 81,5 y 78,9 %, respectivamente. [15] Este artículo es valioso por sus resultados a largo plazo de 5 años.

Material embólico

Entre ellos se encuentran el alcohol polivinílico (PVA), el n-butil-2-cianoacrilato (NBCA), la esponja de gelatina, la bobina metálica, etc. [1] [4]

PVA - Woo et al. informaron 406 casos de resultados a largo plazo de BAE, incluidos 293 casos de PVA y 113 casos de NBCA. [16]

NBCA : es un tipo de adhesivo médico instantáneo. Generalmente, existen muchas complicaciones, como embolización de vasos sanguíneos no deseados y adherencia del catéter a la pared del vaso. Sin embargo, en el artículo de Woo et al., la tasa de complicaciones mayores fue del 0 %. [16]

Este tipo tiene muchas ventajas, como bajo costo, embolización instantánea y una tasa de recanalización muy baja ya que no depende de la formación de trombos del paciente. Parece ser la mejor indicación para el control del sangrado traumático, particularmente, en los aneurismas bronquiales periféricos a los que el microcatéter no puede acceder en los procedimientos BAE, es una muy buena indicación, y Mine, Hasebe et al. informaron una técnica llamada B-glue; NBCA combinado con un balón. [10]

Esponja de gelatina (GS)

La esponja de gelatina (GS) es un material embólico transitorio y, en la mayoría de los casos, se disuelve en una o dos semanas y se reanuda el flujo sanguíneo. Por este motivo, es importante para fines hemostáticos de emergencia, como el tratamiento paliativo hasta la cirugía, que era la posición anterior de la EAB. La GS no es adecuada para la prevención de la recurrencia después de una hemoptisis masiva o la EAB electiva para la hemoptisis crónica repetitiva. Wada et al. demostraron que la tasa hemostática fue del 24 % (el tiempo de seguimiento medio fue de 15 meses) en su análisis retrospectivo de la EAB para 33 pacientes con GS. [17]

Bobina metálica

Existen tres tipos de espirales embólicas vasculares de platino. Una es una espiral desmontable, que es cara, pero se puede desplegar repetidamente hasta que se desprenda eléctricamente. Esto permite una embolización más segura y completamente controlada. La segunda es una espiral empujable, que es asequible y permite un solo despliegue. La tercera es una espiral desmontable mecánica; tiene un rango de precio moderado y el despliegue repetitivo es factible. Ishikawa denominó BAE con espiral metálica como ssBACE, y publicó el mayor número de casos del mundo de resultados a largo plazo de ssBACE en 2017. [2] Como se describe a continuación, no hay informes sobre isquemia de la médula espinal en ssBACE, [2] [11] que se considera la complicación más grave de BAE. Este es uno de los méritos más fuertes de ssBACE. [ cita requerida ]

A pesar del rumor de que no se puede volver a tratar si se realiza ssBACE una vez, Ryuge demostró en su artículo sobre "el mecanismo de la rehemoptisis" que la tasa de éxito técnico en la re-BAE fue de al menos el 97,7%. [18]

Mecanismo de rehemoptisis

Ryuge clasificó el mecanismo de rehemoptisis después de ssBACE en cuatro, como se muestra a continuación. También demostraron que para mejorar los resultados a largo plazo en ssBACE en el futuro, es necesario suprimir la recanalización. [18]

Algunos lectores no entienden que el 45,2% de los coils embolizados se recanalizaron. De hecho, esta es la proporción de mecanismos de rehemoptisis que se producen en el 9,6% de los casos en un año y en el 14,1% de los casos en dos años. [18]

La recanalización fue la principal causa de rehemoptisis, y la supresión de nuevos vasos relacionados con la hemoptisis, que es la segunda causa, no puede controlarse mediante el procedimiento BAE en sí. Se demostró que la supresión de la recanalización fue la clave para mejorar el resultado de ssBACE en el futuro. [18]

Complicaciones

El dolor torácico es la complicación más común en quienes se sometieron a una EAB, y varía entre el 24 y el 91 %. Sin embargo, el síntoma es temporal debido a la embolización accidental de la arteria coronaria que irriga el corazón. [19] En el pasado, la paraplejia causada por isquemia de la médula espinal debido a una embolización errónea de la arteria espinal anterior era bien conocida como una complicación rara, pero grave. [1] [20] La EAB superselectiva con microcatéter redujo la incidencia de isquemia espinal. [1]

Sin embargo, según Ishikawa et al., el infarto de la médula espinal todavía ocurre, con una incidencia del 0,19% (16/8563). [9]

También lo compararon entre tres agentes embólicos (GS, NBCA, Coil) y demostraron que la incidencia de infarto medular fue significativamente menor en coils: 0,06% (1/1577) comparado con GS 0,18% (12/6561) y NBCA 0,71% (3/425) (p=0,04).

A continuación se presentan las principales complicaciones informadas por Ishikawa et al. [2]

El hematoma mediastínico se produce por lesión de un vaso relacionado con la hemoptisis, principalmente por un alambre, y puede salir fácilmente mediante embolización con espiral proximal. [ cita requerida ]

Mejora de la mortalidad y la calidad de vida

La mayoría de las investigaciones sobre la EAB fueron estudios observacionales retrospectivos de un solo centro. Los estudios epidemiológicos descriptivos que utilizan macrodatos médicos franceses son valiosos en ese aspecto. [21] Desde el otoño de 2020 hasta enero de 2021, un estudio colaborativo dirigido por el Laboratorio Yasunaga de la Universidad de Tokio publicó dos artículos de referencia que utilizaron la base de datos médica japonesa. [22] [9] Uno de ellos es un estudio de Ando et al. del Departamento de Medicina Respiratoria de la Universidad de Tokio, que demostró por primera vez en el mundo que la EAB temprana (dentro de los tres días posteriores a la intubación endotraqueal) redujo significativamente la mortalidad hospitalaria en pacientes con hemoptisis grave con respiradores (30 días): 7,5% en el grupo de EAB temprana frente a 16,8% en el grupo de EAB no temprana. (odds ratio, 0,45; IC del 95%, 0,28-0,73; p = 0,001). [11]

Omachi et al. del Centro de Hemoptisis y Circulación Pulmonar del Hospital de Rehabilitación de Kishiwada demostraron por primera vez en el mundo que la EAB electiva con espirales mejoró significativamente la calidad de vida de los pacientes con hemoptisis (estudio observacional prospectivo de un solo centro). En este estudio, la calidad de vida física y mental mejoró significativamente después de la EAB, especialmente esta última. [23]

Principal evidencia de BAE

  1. Embolización de la arteria bronquial para controlar la hemoptisis: comparación de partículas de N-butil-2-cianoacrilato y alcohol polivinílico Un importante artículo con resultados a largo plazo de la Universidad Nacional de Seúl que abarca 406 casos (293 casos de PVA, 113 casos de NBCA). Las tasas de supervivencia sin hemoptisis a 1, 3 y 5 años para PVA fueron del 77 %, 68 % y 66 % respectivamente, y del 88 %, 85 % y 83 % para NBCA, más altas en el grupo de NBCA (P = .01). La NBCA se asoció con menos complicaciones y mejores resultados que lo informado previamente para PVA. Woo S, Yoon CJ, Chung JW, et al. Radiología. 2013 Nov;269(2):594-602. PMID 23801773.
  2. Hemoptisis en adultos: un estudio de 5 años utilizando la base de datos administrativa de hospitales nacionales franceses Un estudio epidemiológico sobre hemoptisis utilizando la base de datos de atención médica de seguros franceses (2008-2012). Aproximadamente 15.000 ingresos hospitalarios por hemoptisis ocurren anualmente, lo que representa el 0,2% de todos los ingresos. El 50% de las causas de hemoptisis fueron idiopáticas, seguidas de infecciones respiratorias (22%), cáncer de pulmón (17,4%), bronquiectasias (6,8%), edema pulmonar (4,2%), anticoagulantes (3,5%), tuberculosis (2,7%), embolia pulmonar (2,6%) y aspergilosis (1,1%). Las tasas de mortalidad fueron del 9,2% durante el ingreso inicial, del 21,6% al año y del 27% a los 3 años. Abdulmalak C, Cottenet J, Beltramo G, et al. Eur Respir J. Agosto de 2015;46(2):503-11. PMID 26022949.
  3. Embolización de la arteria bronquial en hemoptisis: una revisión sistemática La primera revisión sistemática de la embolización de la arteria bronquial, que abarca artículos de 1976 a 2016, incluidos 22 estudios con al menos 50 casos cada uno. Se encontró que las tasas de recurrencia de la embolización de la arteria bronquial eran altas, entre el 10% y el 57%. La presencia de arterias sistémicas no bronquiales, derivaciones broncopulmonares, aspergilosis, tuberculosis recurrente y tuberculosis resistente a múltiples fármacos aumentó significativamente el riesgo de recurrencia (P < 0,05). La tasa de complicaciones fue de casi el 0,1% (0%-6,6%). A pesar de las altas tasas de recurrencia, la embolización de la arteria bronquial sigue siendo la intervención preferida en emergencias, para pacientes quirúrgicamente no aptos o aquellos con enfermedad pulmonar extensa o bilateral. Panda A, Bhalla AS, Goyal A. Diagn Interv Radiol. 2017 Jul-Ago;23(4):307-317. Número de modelo: PMID28703105.
  4. Eficacia y seguridad de la embolización superselectiva de la arteria bronquial con coils: un estudio observacional retrospectivo de un solo centro Este estudio evaluó la seguridad y los resultados a largo plazo de ssBACE para el tratamiento de la hemoptisis. Incluyó a 489 pacientes de un estudio retrospectivo de un solo centro, excluyendo a aquellos con neoplasias malignas o en diálisis. La técnica mostró altas tasas de éxito (93,4%) y tasas de supervivencia sin hemoptisis a 2 años comparables a NBCA y PVA. Las complicaciones mayores fueron pocas, lo que demuestra su seguridad. Ishikawa H, Hara M, Ryuge M, et al. BMJ Open. 17 de febrero de 2017;7(2):e014805. PMID 28213604.
  5. Mecanismos de hemoptisis recurrente después de embolización de la arteria bronquial con coil superselectiva El estudio diseccionó los mecanismos de hemoptisis recurrente después de ssBACE en cuatro categorías: recanalización de la embolización, aparición de nuevos vasos, colaterales del mismo vaso y colaterales de otros vasos. La recanalización fue la causa más frecuente, seguida del crecimiento de nuevos vasos. Los hallazgos sugirieron que reducir la recanalización es crucial para mejorar los resultados del tratamiento. Ryuge M, Hara M, Hiroe T, et al. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):707-715. PMID 30054792.
  6. Efecto del ácido tranexámico en la mortalidad en pacientes con hemoptisis: un estudio a nivel nacional Este estudio epidemiológico utilizó la base de datos de atención médica DPC de Japón. Entre 28.539 admisiones hospitalarias por hemoptisis, 17.049 recibieron ácido tranexámico y 11.490 no. El emparejamiento por puntaje de propensión arrojó 9.933 pares emparejados, lo que mostró una mortalidad hospitalaria significativamente menor en el grupo de ácido tranexámico. Kinoshita T, Ohbe H, Matsui H, et al. Crit Care. 2019 Nov 6;23(1):347. PMID 31694697.
  7. Migración errática de la espiral en el bronquio después de la embolización de la arteria bronquial El estudio informó dos casos de migración de la espiral desde la arteria bronquial al bronquio después de ssBACE. Aunque no se observó recurrencia de hemoptisis, un caso requirió la recuperación de la espiral. Se propusieron la estrategia de recuperación y la hipótesis mecanicista subyacente. Ishikawa H, Omachi N, Ryuge M, et al. Respirol Case Rep. 2019 Aug 22;7(8):e00478. PMID 31463064.
  8. Embolización arterial temprana y mortalidad en pacientes con hemoptisis y ventilación mecánica: un estudio de cohorte retrospectivo a nivel nacional . Otro estudio epidemiológico que utiliza la base de datos DPC de Japón. Comparó a los pacientes que recibieron BAE dentro de los 3 días posteriores a la intubación (grupo de embolización temprana) con los que no la recibieron (grupo de control), y mostró tasas de mortalidad más bajas y una duración más corta de la ventilación mecánica en el grupo de embolización temprana. Ando T, Kawashima M, Jo T, et al. Crit Care Med. 2020 Oct;48(10):1480-1486. ​​PMID 32931191.
  9. Infarto de la médula espinal después de la embolización de la arteria bronquial para hemoptisis: un estudio observacional a nivel nacional en Japón . Este estudio utilizó la base de datos de atención médica DPC de Japón para determinar la incidencia de infarto de la médula espinal después de la embolización de la arteria bronquial, revelando una tasa del 0,19 %. La incidencia varió según el material embólico, con tasas significativamente más bajas para las espirales. Ishikawa H, Ohbe H, Omachi N, et al. Radiología. 2021 Mar;298(3):673-679. PMID 33464182.
  10. El impacto de la embolización de la arteria bronquial en la calidad de vida de los pacientes con hemoptisis: un estudio observacional prospectivo - El estudio demostró cuantitativamente la angustia mental de los pacientes con hemoptisis y el alivio que proporciona la embolización de la arteria bronquial, lo que indica una mejora de la calidad de vida física y, sobre todo, mental después de la embolización de la arteria bronquial. Omachi N, Ishikawa H, Hara M, et al. Eur Radiol. 2021 Jul;31(7):5351-5360. PMID 33409794
  11. Alta tasa de falsos negativos de la arteria espinal anterior mediante la arteriografía del tronco intercostobronquial sola en comparación con la TC durante la arteriografía : el estudio examinó la tasa de falsos negativos de la identificación de la arteria espinal anterior durante la arteriografía regular en comparación con el uso de IVR-TC durante la BAE, y encontró una tasa del 71 % de detecciones omitidas (falsos negativos). También encontró que la arteria espinal anterior no se identificó a partir de la arteria bronquial, solo a partir de la arteria intercostal y el tronco común de la arteria intercostal. Kodama Y, Sakurai Y, Yamasaki K, et al. Br J Radiol. 2021 Jul 1;94(1123):20210402. PMID 34111972.
  12. Aneurisma de la arteria bronquial: prevalencia, características clínicas y pronóstico a largo plazo después de la embolización de la arteria bronquial . Este estudio es el primer artículo de investigación original sobre AAB, previamente informado solo en informes de casos, que investiga la prevalencia, las características y el pronóstico a largo plazo del AAB en casos de AEB, mostrando una prevalencia del 3,9% (20/508). Omachi N, Ishikawa H, Nishihara T, et al. J Vasc Interv Radiol. 2022 Feb;33(2):121-129. PMID 34752932.
  13. Estándares de práctica de CIRSE sobre embolización de la arteria bronquial : las primeras pautas de embolización de la arteria bronquial del mundo de CIRSE, que marcan un cambio de paradigma desde la embolización de la arteria bronquial de emergencia para hemoptisis masiva por temor a un infarto de la médula espinal a una embolización de la arteria bronquial electiva más segura para la hemoptisis crónica recurrente. Kettenbach J, Ittrich H, Gaubert JY, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Jun;45(6):721-732. PMID 35396612.
  14. Prevalencia de arterias sistémicas culpables no bronquiales en pacientes con hemoptisis con bronquiectasias e infección pulmonar crónica sometidos a embolización de novo de la arteria bronquial : el estudio describió la relación entre los sitios de sangrado (lóbulos pulmonares) y las arterias sistémicas no bronquiales objetivo en pacientes con hemoptisis debido a bronquiectasias e infección pulmonar crónica. Las arterias sistémicas no bronquiales representaron el 66% de los vasos objetivo, siendo la arteria torácica interna, la arteria intercostal y la arteria frénica inferior las más frecuentes. Nishihara T, Ishikawa H, Omachi N. Eur Radiol. 2023 Jun;33(6):4198-4204. PMID 36472693.
  15. Manual técnico de embolización de la arteria bronquial mediante espiral para neumólogos: la opinión de un experto : artículo de revisión que resume las técnicas de embolización de la arteria bronquial, especialmente las técnicas ssBACE, para neumólogos que aspiran a realizar embolización de la arteria bronquial, incluidas discusiones generales sobre las principales clasificaciones y la gravedad de la hemoptisis en la primera parte. Ishikawa H, Yamaguchi Y, Nishihara T, et al. Respir Endosc. 2023;1(2):28-41. https://doi.org/10.58585/respend.2023-0035

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