El 15 de marzo de 2005, una ambulancia aérea Britten-Norman Islander , operada por Loganair , se estrelló frente a la costa de Escocia, matando a las dos personas que iban a bordo.
El avión se dirigía al aeropuerto de Campbeltown en Argyll, Escocia , para recoger a un niño de diez años con dolor abdominal agudo, que se sospechaba que era apendicitis . Después de un vuelo que incluyó muchas irregularidades de navegación, el piloto realizó la aproximación normal, lo que llevó a la aeronave mar adentro antes de regresar al aeropuerto. El piloto informó a los controladores que había completado el giro y esa fue la última transmisión recibida de la aeronave. Los investigadores concluyen que el avión cayó al agua unos segundos después de esa transmisión. Ambos ocupantes de la aeronave, el piloto y un paramédico sentado en su puesto detrás del piloto, murieron. La investigación subsiguiente concluyó que el piloto permitió que el avión volara demasiado bajo y descendió sin control al mar. El piloto también estaba fatigado, con exceso de trabajo, carecía de práctica de vuelo reciente y podría haber sufrido una influencia indeterminada, como desorientación , distracción o incapacitación sutil, como lo demuestran varios errores de navegación, faltas de comunicación y mala gestión de sus instrumentos. Aunque el tiempo podría haber impedido un aterrizaje seguro en Campbeltown, el tiempo no fue la causa del accidente. Finalmente, el paciente fue trasladado por tierra a un hospital de Glasgow, donde fue tratado por una rotura de apéndice .
El cuerpo del paramédico fue encontrado atado a su asiento con una lesión en la cabeza grave, posiblemente fatal, por un impacto contra el respaldo del asiento del piloto frente a él. A pesar de la muerte de ambos ocupantes de la aeronave, la División de Investigación de Accidentes Aéreos del Reino Unido , o AAIB, consideró que el piloto podría sobrevivir al impacto. Si el paramédico hubiera estado usando un arnés para el hombro , la AAIB concluyó que era probable que hubiera sobrevivido al impacto con el agua con poca o ninguna lesión, aunque es posible que luego hubiera sucumbido al agua fría. El piloto, cuyo cuerpo ileso fue encontrado nueve meses después del accidente y que llevaba un arnés de hombro, probablemente sobrevivió al accidente y escapó del avión, sólo para morir de hipotermia en el agua fría. Como resultado de este accidente, en 2015 la Unión Europea (UE) promulgó regulaciones que exigen que todas las aeronaves de tamaño similar que se utilizan para transportar pasajeros estén equipadas con un arnés de hombro o "sistema de sujeción de la parte superior del torso" (sistema UTR). ), para cada asiento de pasajero.
Los reguladores de la UE estaban considerando (a finales de 2015) dos recomendaciones más de los investigadores de la AAIB sobre este accidente. Estas recomendaciones requerirían dos pilotos para todos los vuelos de ambulancia aérea y requerirían un altímetro de radar u "otro dispositivo independiente de advertencia de baja altura" (como un GPWS ) en todos los vuelos de transporte público de un solo piloto realizados con visibilidad limitada (es decir, vuelos de pasajeros IFR ). .
En 1967, Loganair comenzó a operar ambulancias aéreas para el Servicio Escocés de Ambulancias (SAS). [1] En 2005, utilizaban tres aviones Britten Norman Islander exclusivos , incluido el avión accidentado, para transportar pacientes desde lugares de difícil acceso en las Tierras Altas de Escocia y las islas circundantes, realizando aproximadamente 2.000 vuelos de ambulancia al año. En febrero de 2005 (un mes antes de este accidente), SAS anunció que pondría fin a su contrato con Loganair en octubre de 2006 y los sustituiría por Gama Aviation, que proporcionaría dos aviones y dos helicópteros. [2]
Loganair había tenido un accidente previo de ambulancia aérea, en el que también involucró a un Britten Norman Islander, el 19 de mayo de 1996, en el que el piloto murió y los dos pasajeros, un médico y una enfermera de vuelo , resultaron heridos. (En 1996, los vuelos se realizaban normalmente con una enfermera y, a veces, un médico, si era necesario. La cabina de pasajeros del Islander era de tamaño limitado y, como es típico de los aviones ambulancia, las condiciones de trabajo podían ser bastante estrechas con más personal. [3] [4] ) Este accidente de 1996 tenía similitudes con el accidente de 2005. Ocurrió de noche con un solo piloto fatigado y mal descansado realizando una aproximación en condiciones climáticas difíciles, aunque en este caso fue un viento cruzado fuerte y racheado, en lugar de una mala visibilidad, el principal desafío meteorológico. [5] [6]
Después de transportar con éxito al paciente desde el aeropuerto de Tingwall en las Islas Shetland al aeropuerto de Inverness , el piloto, la enfermera y el médico regresaban a su base de operaciones en Tingwall. En la pista se registró viento cruzado de derecha fuerte y racheado. El procedimiento de aproximación del piloto le obligó a girar a la derecha para alinearse con la pista. Sin embargo, estos giros a la derecha oscurecieron la vista de la pista por parte del piloto, y cuando el piloto hizo su último giro a la derecha, el avión había sido arrastrado hacia la izquierda de la pista, demasiado lejos para realizar un aterrizaje seguro. El piloto ejecutó un procedimiento de motor y al aire e intentó otra aproximación. Nuevamente, el avión voló muy a la izquierda de la línea central de la pista y, durante el viraje de aproximación final, el avión perdió mucha altitud, impactando contra el suelo a 1,5 km antes de la pista y aproximadamente 0,3 km a la izquierda de la pista. línea central. La AAIB determinó que la visibilidad nocturna del entorno del aeropuerto era inadecuada, especialmente durante condiciones de viento cruzado adecuado, y recomendó que el aeropuerto de Tingwall agregara iluminación de tierra adicional para ayudar a los pilotos a adquirir la pista durante las aproximaciones nocturnas. [5]
El avión era un BN2B-26 Islander de fabricación británica fabricado por Pilatus Britten-Norman en 1989, matrícula G-BOMG. Era un diseño de ala alta con dos motores de pistón Lycoming O-540 -E4C5 montados en las alas, cada uno de los cuales entregaba una potencia nominal de 260 caballos a una hélice de dos palas de paso variable . Tenía un tren de aterrizaje triciclo fijo , con los dos bogies del tren principal (dos ruedas cada uno) montados sobre patas que se extienden hacia abajo desde el ala, justo detrás de los motores. Realizó su primer vuelo el 20 de marzo de ese año. Se entregó al cliente original en Alemania, FLN Frisia Luftverkehr , el 25 de mayo y se volvió a registrar en Alemania como D-IBNF. El 14 de agosto de 2002, Loganair compró el avión a FLN y lo registró en el Reino Unido como G-BOMG. [7] El director ejecutivo de Loganair, Jim Cameron, describió al Islander como "robusto" y "bien adaptado a los caprichos del clima escocés". [8] Resumiendo la opinión experta del Islander, Alastair Dalton de The Scotsman dijo que el avión "tenía un buen historial de seguridad y había demostrado ser versátil al operar desde las pistas más cortas y accidentadas de las Highland". [2]
Loganair convirtió el avión en una ambulancia después de comprárselo al FLN. Tenía una camilla, un asiento paramédico detrás del piloto, dos asientos en la parte trasera de la cabina y dos asientos en la cabina. El avión tenía tres puertas, aunque la puerta derecha de la cabina era de difícil acceso porque estaba bloqueada por la camilla. La aeronave estaba equipada con piloto automático y estaba certificada para operación con un solo piloto. [6] : 10
El avión estaba equipado con un arnés de hombro diagonal para cada uno de los ocho asientos de pasajeros cuando se entregó nuevo al FLN. Sin embargo, cuando Loganair convirtió el avión para uso de ambulancia, instalaron los mismos asientos y cinturones de seguridad que usaban en el resto de su flota Islander. Los arneses de hombro fueron diseñados para sujetarse a un tipo específico de cinturón de regazo, que era diferente de los cinturones de regazo utilizados por Loganair. En el momento del accidente, no se requerían arneses de hombro para los pasajeros y Loganair no adaptó los cinturones de seguridad ni los arneses de hombro para que fueran compatibles entre sí. [6] : 40
La aeronave no estaba equipada con un registrador de voz en cabina (CVR) ni un registrador de datos de vuelo (FDR), ni era necesario que lo estuvieran. [6] : 24
El piloto, Guy Henderson, de 40 años y originario de Broxburn, Escocia, tenía 3.553 horas de experiencia de vuelo en total, incluidas 205 en el Islander. Su Licencia de Transporte Aéreo y Certificado Médico Clase I estaban vigentes. [6] : 7 [9] Debido a la programación de su vuelo y a unas vacaciones familiares, no había volado durante 32 días antes del accidente. [6] : 8 El día del accidente, Henderson se despertó a las 06.45 h después de ocho horas de sueño. Estaba previsto que comenzara su servicio de guardia desde su casa esa tarde, durante la noche, a las 23.00 h. (El servicio de espera desde casa significa que el piloto debe poder estar en el aeropuerto, listo para trabajar, dentro de una hora). Lo llamaron temprano, a las 21.36 h, y se presentó para trabajar en el aeropuerto a las 22.20 h. No hubo indicios de que el piloto intentara dormir durante el día. [6] : 9
Loganair tenía el requisito de que un piloto debía haber volado dentro de los 28 días anteriores antes de poder transportar pasajeros. [6] : 38 Por lo tanto, a su llegada al aeropuerto de Glasgow , se le pidió a Henderson que despegara y aterrizara el avión una vez (un vuelo en moneda extranjera ) antes de permitir que el paramédico abordara para la misión de ambulancia. (Debido a que el paramédico no estaba involucrado en las operaciones de vuelo, legalmente se lo consideraba un pasajero. [6] : 38 ) El piloto realizó su vuelo de moneda volando un circuito alrededor del aeropuerto y regresando a la plataforma de Loganair para recoger al paramédico. Durante este vuelo llovió intensamente, pero por lo demás transcurrió sin incidentes. [6] : 4
El único pasajero en el vuelo del accidente era el paramédico John Keith McCreanor, de 35 años, de Paisley, Escocia . [9] Estuvo sentado en el asiento de paramédico, detrás del piloto, durante todo el vuelo. McCreanor había sido paramédico durante doce años y empleado de SAS durante nueve años y diez meses. [6] : 9 Llegó para el vuelo a las 23:00 h, pero tuvo que esperar a que Henderson completara su vuelo en moneda extranjera antes de abordar. [6] : 4
El oficial de operaciones de Loganair en Glasgow recibió una llamada a las 21.33 h de SAS solicitando un vuelo de ambulancia aérea para recoger a un niño de diez años llamado Craig McKillop en el aeropuerto de Campbeltown , que padecía fuertes dolores abdominales y se sospechaba apendicitis , y volar. a Glasgow para recibir tratamiento. El padre del niño tenía previsto volar a Glasgow con su hijo y el paramédico. El tiempo máximo de traslado solicitado fue de tres horas. [2] [6] : 3
El vuelo utilizó el indicativo LOGAN AMBULANCE ONE y recibió autorización del ATC para volar directamente a Campbeltown. Por razones desconocidas, el piloto solicitó una autorización modificada para volar un rumbo que los llevó al oeste y luego al suroeste hacia Campbeltown, evitando el vuelo sobre la Isla de Arran , retrasando aún más su hora prevista de llegada. La aeronave despegó a las 23.33 h, restando una hora del tiempo solicitado de traslado de pacientes. [6] : 4, 47
El avión ascendió a su altitud de crucero asignada de 6.000 pies (1.829 m) y abandonó el espacio aéreo controlado . El piloto se mantuvo en contacto con ATC para obtener información y servicios de asesoramiento. A las 23.59 h el controlador observó que la aeronave no había realizado el giro a la izquierda previsto hacia Campbeltown. El controlador pidió al piloto que confirmara su ruta y le informó que ya estaba al oeste de su rumbo previsto. Luego, el piloto hizo un giro brusco a la izquierda hacia el sureste, seguido de otro hacia el suroeste, hacia Campbeltown. Cuando la aeronave descendía hacia Campbeltown, no había seguido su rumbo aprobado desde que abandonó las inmediaciones de Glasgow. [6] : 5, 47–48
Cuando la aeronave estaba a 12,0 km (6,5 millas náuticas) al norte del VOR de Machrihanish (MAC) (un tipo de radiobaliza de navegación cerca del aeropuerto de Campbeltown ), el piloto solicitó autorización de descenso. El controlador autorizó a la aeronave a descender a 3.900 pies (1.189 m) a las 0003 h, que era la altitud mínima de seguridad del sector (SSA), la altitud más baja que puede garantizar una separación segura de todo terreno y otros obstáculos en el área. [6] : 5, 16, 48 Cuando la aeronave estaba a 4 millas náuticas (7 km) del MAC VOR, descendió por debajo del SSA a 3000 pies (914 m). Esta era la altitud necesaria para ingresar al patrón de aterrizaje del aeropuerto, pero el descenso no fue necesario hasta que el avión estuvo sobre el VOR MAC. Este descenso anticipado por debajo del SSA fue descrito por investigadores de la División de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) como "contrario a las prácticas seguras y a los procedimientos del operador". [6] : 6, 48
El procedimiento de aproximación utilizado para este vuelo en condiciones de nubes bajas y baja visibilidad esa noche requirió que el piloto sobrevolara el MAC VOR a 3900 pies (1189 m), luego girara al oeste-noroeste para volar sobre el agua y descendiera a 1540. pies (469 m) y nivele dentro de nueve millas, luego haga un giro de base a la izquierda para volar hacia el este, de regreso al aeropuerto (un giro de procedimiento en forma de lágrima ) y descienda para la aproximación final con el uso del MAC VOR. Al piloto no se le permitió descender por debajo de 469 m (1,540 pies) hasta que se completara el giro, y luego no por debajo de 319 m (1,045 pies) a menos que tuviera la pista a la vista. [6] : 16 Una vez que el piloto pudiera ver el aeropuerto desde esa altitud, se le permitiría dar vueltas y aterrizar en la pista de su elección. Esto se llama maniobra de círculo para aterrizar o, a veces, procedimiento de ruptura de nubes . El piloto eligió intentar esta aproximación en círculo para aterrizar en la pista 29 en lugar de aterrizar directamente en la pista 11, aunque las nubes reportadas en ese momento habrían hecho imposible una aproximación en círculo a la altitud mínima de 1045 pies (319 m). [6] : 6, 16-19
Cuando la aeronave se acercó al MAC VOR desde el norte, el piloto giró a la derecha, mar adentro, de 1,0 a 1,5 millas náuticas (1,9 a 2,8 km) antes de llegar al MAC VOR. Esto dificultó el establecimiento de la aeronave en el rumbo de salida adecuado, aunque finalmente se logró. La aeronave inició su descenso en este tramo de salida, pero no logró nivelarse a la altitud mínima de 1.540 pies (469 m). A las 0016:22, el último contacto por radar se registró con la aeronave a 200 pies (61 m) por debajo de esa altitud, aún en salida y aún descendiendo a 1050 pies (320 m) por minuto. A las 00.18 (aproximadamente 100 segundos después del último retorno del radar) el piloto hizo su última llamada al controlador (que no tenía radar), diciendo que había completado su giro a la base de regreso al aeropuerto. Los investigadores creen que el avión cayó al agua poco después de esa transmisión. [6] : 6, 49–50
Cinco minutos después de realizar su última transmisión, la aeronave no había llegado al aeropuerto. El controlador intentó varias veces contactar con el piloto de la ambulancia aérea, pero ninguna tuvo éxito. Otro personal del sistema de control de tráfico aéreo pidió a otros aviones comerciales en el área que intentaran establecer contacto por radio con el Islander. Los controladores llamaron a las oficinas de Loganair y SAS y les pidieron que llamaran al piloto y al paramédico a sus teléfonos móviles. A las 00.31, un minuto después de la última hora a la que la aeronave podría haber aterrizado, los controladores entraron en la "fase de socorro" y llamaron al personal de búsqueda y rescate. [6] : 6–7
Se enviaron tres botes salvavidas desde Islay, Campbeltown y Portrush al área donde el avión fue visto por última vez en el radar, junto con dos helicópteros de Prestwick y Anglesey y uno de la policía de Strathclyde (durante el día), y el HMS Penzance , un dragaminas de la Royal Navy. que estaba realizando operaciones de entrenamiento a 35 millas náuticas (65 km) de distancia. Los equipos de rescate de los guardacostas realizaron búsquedas a lo largo de la costa durante toda la noche y el día siguiente junto con agentes del Departamento de Policía de Strathclyde. También fueron enviados al lugar dos investigadores de la AAIB. Rápidamente se encontraron algunos restos de la aeronave flotando en el agua (las tres puertas, la bolsa del paramédico, la pata izquierda del tren de aterrizaje principal y otro material ligero), con los restos principales sumergidos en el fondo del mar. [6] : 25, 32–33 [10] [11] Los restos estaban a 7,7 millas náuticas (14,3 km) al oeste-noroeste del aeropuerto de Campbeltown. El fuselaje se había dividido en tres secciones principales: delantera, central y trasera. La sección central incluía el ala. Los motores y las hélices se habían desprendido de las alas tras el impacto. El cuerpo del paramédico fue encontrado atado a su asiento. El cuerpo del piloto no fue encontrado en las proximidades del campo de escombros. [6] : 7, 25
Cuando quedó claro que la ambulancia aérea no llegaría, el paciente que iba a ser trasladado en avión a Glasgow en G-BOMG fue transportado por carretera al Royal Hospital for Sick Children de Yorkhill, donde fue operado para tratar una rotura de apéndice. . [2]
Los escombros flotantes fueron recogidos a primeras horas de la mañana después del accidente. Dos días después del accidente, los funcionarios habían establecido una zona de exclusión de una milla contra las actividades pesqueras cerca del lugar del accidente, y la AAIB había solicitado equipo especializado de recuperación en aguas profundas para recuperar los restos y, esperaban, los cuerpos del piloto y el paramédico. [10] Seis días después, el buque de apoyo al buceo Seaway Osprey llegó al lugar del accidente con vehículos operados a distancia (ROV) y buzos de saturación capaces de recuperar restos manualmente. En doce horas se habían recuperado todos los componentes principales del avión, excepto la punta del ala izquierda, que fue descubierta el 2 de mayo de 2005, en la red de pesca de un arrastrero a unas 2,5 millas náuticas (4,6 km) del campo de escombros. [6] : 25 Los restos fueron llevados al hangar de la AAIB en RAF Machrihanish (en el que se encontraba el aeropuerto de Campbeltown en el momento del accidente) para su análisis. [2]
Toda la estructura primaria fue recuperada del fondo marino. Los controles se recortaron cerca de la posición neutral. Los flaps estaban en la posición "ARRIBA" (es decir, retraídos). Los investigadores no encontraron evidencia de que los controles estuvieran bloqueados. La pata izquierda del tren de aterrizaje principal se había separado durante el impacto y la pata derecha del tren de aterrizaje estaba doblada hacia atrás. El tren de morro estaba doblado hacia atrás y hacia la derecha. Ambas hélices fueron recuperadas y mostraron daños similares. Ambos motores fueron desmontados y examinados. Se encontró que estaban en condiciones similares, con válvulas y otras partes móviles en buen estado. Ambos motores se podían encender cuando se quitaban las bujías. Ambos motores, con hélices adjuntas, fueron encontrados en el extremo norte del campo de escombros. [6] : 25–28
La zona de la cabina del Islander no había sufrido daños importantes y había suficiente espacio para que el piloto sobreviviera. El cinturón de seguridad y el arnés de hombro del piloto se encontraron intactos y desabrochados, con todas las costuras intactas y la hebilla aún funcional. No hubo señales de impacto en los controles ni en el panel de instrumentos. [6] : 33 Ambos tanques de combustible contenían una cantidad significativa de combustible, que los investigadores calcularon en aproximadamente 100 galones estadounidenses en cada uno de los dos tanques del ala, y la válvula selectora de combustible estaba en la posición correcta. [6] : 29 Varios instrumentos resultaron dañados por el impacto o por la presión y la corrosión al permanecer en el fondo del mar durante seis días. El indicador de situación horizontal de la aeronave , o HSI (un instrumento de navegación para dirigir al piloto hacia o desde las ayudas de navegación terrestres, incluido el MAC VOR), no se configuró correctamente para la aproximación. El selector de rumbo del instrumento estaba fijado en 103°, aunque la aproximación requería un ajuste de 115°. Un segundo dispositivo en el HSI, llamado "error de rumbo", es un marcador prominente que el piloto debe establecer en el rumbo deseado, de modo que cuando el avión vuele ese rumbo, el error esté en la parte superior de la pantalla del instrumento y alineado con una línea blanca vertical. El error de rumbo en el HSI se estableció en 157°. Un segundo instrumento situado debajo del HSI y capaz de realizar la misma navegación VOR, llamado indicador omnidireccional (OBI), también se configuró incorrectamente en 309° cuando también debería haberse configurado en 115°. [6] : 29–30, 51–52
Todos los restos del naufragio se encontraron en un tramo del fondo marino de 209 metros de largo y 50 metros de ancho, a una profundidad de 78 metros. Los investigadores no encontraron evidencia de falla estructural durante el vuelo. El daño a la aeronave fue aproximadamente simétrico de izquierda a derecha, lo que indica que la aeronave estaba cerca del nivel de vuelo de las alas en el momento del impacto. La separación de la pata izquierda del tren de aterrizaje en comparación con la flexión de la pierna derecha sugirió a los investigadores que el impacto con el agua se produjo con el ala izquierda ligeramente más baja que la derecha, ya que el tren izquierdo estaba más dañado y, por lo tanto, sujeto a más fuerza. contra el agua. Cuando la punta del ala izquierda entró en contacto con el agua, los investigadores concluyen que el avión dio una voltereta, haciendo que el ala derecha cayera al agua con gran fuerza, lo que, según ellos, es consistente con que el tren de morro estuviera doblado tanto hacia la derecha como hacia atrás. El patrón de daños en el morro y la parte inferior del fuselaje sugiere que la aeronave estaba en una actitud ligeramente inclinada hacia abajo, como si estuviera en un descenso normal. Los ajustes de compensación casi neutrales indicaron que el piloto no estaba tratando de compensar alguna condición de vuelo anormal, como una falla del motor o problemas de control de vuelo. El ajuste de cabeceo se ajustó a una actitud ligeramente inclinada, que el fabricante del avión calculó para indicar un vuelo estable a 110-120 nudos. Esto concuerda con los cálculos de los investigadores basados en los daños sufridos por la aeronave que se movía entre 90 y 130 nudos en el momento del impacto. El daño a las palas de la hélice es consistente con que ambas giren y se les entregue una potencia del motor similar. No se pudo determinar la cantidad de energía que se entrega a las hélices. Por lo tanto, sigue siendo posible que se haya acumulado hielo en los carburadores y haya reducido la potencia del motor. Aunque las condiciones meteorológicas eran favorables para la formación de hielo en el carburador y las palancas de calentamiento del carburador estaban en la posición "OFF", la pérdida de potencia del motor no es consistente con la velocidad y el ángulo superficial de impacto calculado a partir de los restos. El análisis de los motores verificó que el calor del carburador no se estaba utilizando en el momento del accidente. [6] : 27–28, 45–47 La AAIB concluyó su análisis de los restos con la siguiente declaración:
En resumen, la aeronave parece haber impactado en el mar en actitud de vuelo controlado con potencia simétrica y no se pudo encontrar evidencia de un fallo técnico que pudiera explicar el vuelo hacia el mar.
Aunque las nubes se extendían hasta 300 a 400 pies (91 a 122 m) sobre la superficie del mar y la visibilidad de la superficie había caído a 1.500 a 2.500 metros en el aeropuerto de Campeltown, el viento soplaba del oeste a 12 nudos y el avión estaba debajo. el nivel de congelación (reportado a 6.500 pies (1.981 m)). [6] : 12, 14 Las condiciones en el momento del accidente hicieron posible que se formara hielo en los carburadores, y no se aplicó calor al carburador para contrarrestar esta posibilidad, pero no había señales de que el funcionamiento del motor estuviera afectado. [6] : 27, 28, 46 Los interruptores de calentamiento de la sonda de advertencia de pérdida y pitot y de deshielo de la hélice se seleccionaron en ON. Los interruptores para deshielo del fuselaje, parabrisas calefactado y lámpara de inspección de hielo se seleccionaron en APAGADO. [6] : 31
Las nubes bajas, el deterioro de la visibilidad y los vientos que favorecían la pista 29 en Campbeltown, que no contaba con un procedimiento de aproximación por instrumentos necesario para aterrizar en las condiciones previstas para la hora de llegada prevista, plantearon serios desafíos para realizar un aterrizaje seguro en Campbeltown. A medida que G-BOMG se acercaba a su destino, las condiciones empeoraban. El piloto optó por seguir el procedimiento de aproximación por instrumentos a la pista 11 hasta ver el aeropuerto, momento en el que rodearía el aeropuerto para aterrizar en la pista 29. Para realizar esta maniobra, el piloto no podía descender por debajo de los 1.045 ft de altitud. (319 metros). Sin embargo, los informes meteorológicos que recibió el piloto cuando partió y otros que recibió durante el camino muestran que la base de las nubes se había reducido a 400 pies (122 m) (capa de nubes "rota"). Esto era aceptable para una aproximación a la pista 11, pero no para la maniobra circular hacia la pista 29. Al mismo tiempo, el viento había aumentado de 8 nudos a 15 nudos en Campbeltown, lo que hacía cada vez más difícil el aterrizaje en la pista 11, con un importante viento cruzado. y componentes de viento de cola . Cuatro minutos antes del accidente, el controlador de Campbeltown informó al piloto que ahora había "algunas" nubes a 91 m (300 pies), así como la capa rota a 122 m (400 pies). Durante la duración del vuelo, el piloto probablemente tuvo muy poco contacto visual con el suelo debido a que estaba dentro o sobre las nubes, o sobre el agua con poca visibilidad. Mientras el avión descendía a través de la base de las nubes, el piloto probablemente no tenía ninguna señal visual de que estaba debajo de las nubes porque el avión estaba a aproximadamente 7 millas náuticas (13 km) mar adentro y se informó que la visibilidad era de 1.500 m (4.921 pies). El piloto de un helicóptero de búsqueda y rescate comentó más tarde que la superficie del mar esa noche le habría proporcionado al piloto pocas o ninguna señal visual sobre la peligrosa baja altitud del avión. [6] : 13–14, 53–54
El piloto se despertó a las 6:45 horas del día del accidente. Sabiendo que estaba de guardia durante la noche, aparentemente no descansó en ningún momento durante ese día o esa noche. La AAIB reconoce que puede resultar difícil para una persona bien descansada dormir durante el día y señala que un descanso tranquilo es lo mejor que algunas personas pueden lograr, pero también señala que 16 a 17 horas de vigilia continua se asocian con una disminución del rendimiento. [6] : 55 Las operaciones IFR de un solo piloto imponen una gran carga de trabajo al piloto. Esa carga de trabajo aumenta a medida que el piloto comienza la fase de aproximación del vuelo. Durante la fase de aproximación, el piloto anunció su intención de aterrizar en la pista 25, aunque sabía que la pista real era la 29. El análisis de factores humanos de la AAIB sugiere que este tipo específico de error podría ser un indicador significativo de que el nivel de estrés del piloto había aumentado hasta el límite. punto en el que empezó a disminuir aún más su capacidad para hacer frente a la pesada carga de trabajo. Enumeran varias causas potenciales aún desconocidas del aumento del estrés, como la desorientación o una emergencia no declarada. [6] : 56 En cuanto al desempeño del piloto, la AAIB resume:
Los efectos combinados de la fatiga, la posible sobrecarga y la falta de práctica de vuelo reciente habrían provocado que el rendimiento del piloto se volviera más variable, especialmente en tareas que requerían una atención sostenida, como el vuelo instrumental de precisión... Si, como es probable, el La última transmisión se realizó poco antes del accidente, lo que indica que la conciencia situacional del piloto puede haber sido seriamente degradada, ya que por lo tanto desconocía la muy baja altitud del avión... Aunque hay signos de sobrecarga y fatiga, es poco probable que El piloto se concentró tanto en un aspecto del vuelo del avión que se olvidó de controlar la altitud del avión durante un período prolongado. Por lo tanto, es posible que haya influido otro factor, como la distracción o la desorientación. [6] : 57–58
El cuerpo del piloto fue encontrado nueve meses después del accidente por un barco pesquero a cuatro millas de la costa en la bahía de Machrihanish . No se pudieron detectar lesiones internas o externas obvias, ni hubo fracturas óseas . Debido al estado en que se encontraba el cuerpo cuando fue recuperado, no fue posible determinar la causa de la muerte. [6] : 31 El cuerpo del paramédico fue recuperado, todavía sujeto en el asiento por su cinturón de seguridad intacto, durante las operaciones de búsqueda y rescate seis días después del accidente. El paramédico había sufrido un importante traumatismo craneoencefálico tras un impacto frontal con el respaldo del asiento del piloto. "Es casi seguro" que el paramédico perdió el conocimiento instantáneamente y la lesión en la cabeza fue potencialmente fatal, pero los cambios en los pulmones mostraron que la causa de la muerte fue ahogamiento. [6] : 32–33
Para determinar la causa probable de la lesión en la cabeza del paramédico, la AAIB solicitó que Loganair hiciera que un hombre de la misma altura que el paramédico se sentara en el asiento del paramédico de otra de sus ambulancias aéreas Islander, se abrochara el cinturón de seguridad y se inclinara completamente hacia adelante para ver. qué obstáculos podrían encontrarse. La cabeza del sujeto se acercó al respaldo del asiento del piloto pero no hizo contacto con él. Sin embargo, al desacelerar rápidamente, o si el cinturón de seguridad hubiera estado ligeramente más flojo, su cabeza habría tocado el respaldo del asiento del piloto. [6] : 33–34
Las cartas de navegación utilizadas por los pilotos en el área advierten que, debido al terreno, el MAC VOR no es confiable para aeronaves por debajo de 9.000 pies (2.743 m) o más de 20 millas náuticas (37 km) en la dirección desde la cual G-BOMG navegaba hacia Campbeltown. . [6] : 18-19 La AAIB realizó un vuelo de prueba en un avión Islander similar a lo largo de la misma ruta volada por G-BOMG. A pesar de las advertencias en las cartas de navegación, el avión de pruebas pudo navegar utilizando el VOR MAC durante todo el vuelo. Sin embargo, el MAC VOR también está equipado con un equipo de medición de distancia , o DME, que proporciona a los pilotos un medio para conocer la distancia entre sus aeronaves y la estación VOR/DME. En el vuelo de prueba, la señal DME no se recibió hasta que la aeronave estuvo a 41 km (22 millas náuticas) del MAC VOR. [6] : 34–35
Después de completar el vuelo de prueba de navegación en ruta, el piloto de pruebas de la AAIB realizó varias aproximaciones al aeropuerto de Campbeltown con el mismo avión mientras los investigadores monitoreaban su posición en el equipo de radar que se utilizó la noche del accidente. Cuando el avión de prueba realizó la aproximación como se indica en la carta de navegación que se encontró sujeta a la rueda de control del piloto, hubo una pequeña brecha en la cobertura del radar cuando el avión estaba en su punto más distante del aeropuerto, comenzando a 10,1 millas náuticas (18,7 millas náuticas). km) y finalizando en el segmento de regreso a 9,4 millas náuticas (17,4 km) del MAC VOR. Otros ensayos se realizaron en altitudes más bajas y en ellos la brecha de cobertura se amplió considerablemente. Los investigadores intentaron aproximaciones en altitudes bajas y descendentes que implicaban un giro a la izquierda más pronunciado a 157° (donde se configuró el error de rumbo en el HSI), y luego volaron ese rumbo hasta interceptar el rumbo correcto hacia el MAC VOR. Cuando esta pista voló a 427 m (1400 pies), el último contacto del radar fue a 14,6 km (7,9 millas náuticas) del MAC VOR. El último contacto de radar con el vuelo accidentado fue a 15 km (8,1 millas náuticas) del MAC VOR, a una altitud de 408 m (1340 pies). Volar esta pista con el perfil de descenso conocido y proyectado del vuelo del accidente llevó al avión de prueba a 0,2 millas náuticas (0,4 km) del lugar del accidente a una altitud de 200 pies (61 m), lo que estaba dentro del margen de error para las diferencias en viento el día del accidente y el día del vuelo de prueba. [6] : 25, 34–36
La AAIB publicó 47 hallazgos separados basados en su investigación. A continuación se presentan algunos de los hallazgos que tienen mayor importancia histórica porque tienen que ver directamente con las causas del accidente o las causas de la muerte del piloto y el paramédico, o porque sirvieron de base para cambios en la industria del transporte aéreo. [nota 1]
La AAIB determinó los siguientes tres factores causales, que se citan directamente de su informe. [6] : 66
La AAIB hizo tres recomendaciones de seguridad a los reguladores del Reino Unido y Europa basándose en los resultados de su investigación de este accidente. Se citan a continuación. [6] : 67
2006-101: "La Agencia Europea de Seguridad Aérea y las Autoridades Conjuntas de Aviación deberían revisar la propuesta de la Autoridad de Aviación Civil del Reino Unido para exigir la instalación de restricciones para la parte superior del torso en todos los asientos de los aviones existentes de categoría de transporte (pasajeros) de menos de 5.700 kg que se utilicen para el transporte público. y considerar la creación de regulaciones para implementar la intención de la propuesta".
2006-102: "Teniendo en cuenta las circunstancias únicas de los vuelos de ambulancia aérea, la Autoridad de Aviación Civil, junto con las Autoridades Conjuntas de Aviación, deberían revisar las circunstancias en las que se requiere un segundo piloto para los vuelos de transporte público que operan servicios de ambulancia aérea".
2006-103: "La Autoridad de Aviación Civil, junto con las Autoridades Conjuntas de Aviación, deberían considerar exigir el uso de un radioaltímetro u otro dispositivo independiente de advertencia de baja altura para vuelos IFR de transporte público que operen con un solo piloto".
Tras este accidente, Loganair instaló arneses de hombro y cinturones de regazo compatibles en una de las dos ambulancias aéreas restantes a petición del SAS, aunque el contrato de Loganair con el SAS estaba a punto de expirar y no iba a ser renovado, como se había anunciado antes. El accidente. [2] [6] : 59 A partir de enero de 2016, Loganair continuó operando dos Britten-Norman Islanders en su flota, convertibles para servicio de pasajeros o carga. [12]
La prometida del piloto Guy Henderson, Lorne Blyth, apoyó firmemente dos de las recomendaciones de la AAIB cuando se publicó el informe del accidente, diciendo: "Creo firmemente que se debe hacer todo lo posible para garantizar que se eviten futuras tragedias y, por lo tanto, pido al secretario de Transporte, Douglas Alexander. implementar las recomendaciones del informe de la AAIB." [13] Blyth agregó: "Si hubiera un segundo piloto en la aeronave, o si la aeronave hubiera estado equipada con un radioaltímetro u otro dispositivo de advertencia de baja altura, es posible que el accidente no hubiera ocurrido". [14] Blyth también pidió balizas de localización personal para las tripulaciones de dichos vuelos, lo que podría haber llevado a una recuperación más rápida del cuerpo de su prometido. "Son económicos pero muy eficaces. Es posible que estos equipos no hubieran salvado la vida de Guy, pero es casi seguro que habrían permitido la recuperación de su cuerpo en días y no en meses", afirmó Blyth. [13]
El secretario general de la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas Británicas (BALPA), Jim McAuslan, dijo sobre las recomendaciones de la AAIB: "Si hubiera habido un segundo piloto, es casi seguro que habría impedido el descenso del avión al mar y los que estaban a bordo estar vivo hoy." [14] Al exponer la posición del sindicato sobre el asunto, McAuslan dijo: "Exigimos que las ambulancias aéreas siempre tengan dos pilotos, no uno". Y añadió: "Hace seis años, tras un accidente similar, la AAIB recomendó una revisión de las circunstancias en las que se requiere un segundo piloto para los vuelos de ambulancia aérea. Pero no se tomó ninguna medida". También respaldó un cambio en las regulaciones que harían obligatorios los arneses para los hombros. [13]
La Autoridad de Aviación Civil (CAA) del Reino Unido había llevado a cabo un estudio sobre el beneficio de exigir sistemas de sujeción para la parte superior del torso (UTR, es decir, arneses para los hombros) en los asientos de pasajeros de aviones que pesen menos de 5.670 kg en respuesta a una recomendación de seguridad surgida de la investigación de un Accidente de 1999 que involucró a un Cessna Titan cerca de Glasgow. [6] : A1–A5 [15] : 68 Como resultado de ese estudio, la CAA cambió sus regulaciones para exigir arneses de hombro para los pasajeros de todas las aeronaves registradas después del 1 de febrero de 1989, si esa aeronave tiene un peso máximo de despegue de 5.700 o menos y 9 asientos para pasajeros o menos. [6] : A2 La CAA también envió una recomendación a las Autoridades Conjuntas de Aviación (JAA) de Europa, recomendando que los reguladores europeos adopten una norma similar. [6] : A5 Sin embargo, en el momento del accidente de Loganair, las JAA no habían actuado según la recomendación. [6] : 59 Aunque la regulación del Reino Unido cubría la aeronave accidentada (fue certificada por primera vez en mayo de 1989), Loganair había obtenido una exención de la CAA con respecto a esta cuestión. [6] : 59
Como resultado de este accidente, la AAIB emitió la recomendación de seguridad 2006-101 (relativa a los arneses de hombro) y una copia de su estudio anterior a las JAA y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), que sustituiría a las JAA como principal organismo regulador europeo durante un período de varios años, comenzando antes del accidente. Mientras consideraba esta recomendación, la EASA tomó la medida provisional de publicar su propio Boletín de información de seguridad (SIB 2008-24), que informaba a la comunidad del transporte aéreo sobre el estudio anterior de la CAA y los beneficios de los arneses para los hombros. [16] : 26 [17] En 2011, la EASA publicó su opinión sobre el requisito recomendado por la AAIB tras el accidente de Loganair de que los arneses de hombro deberían ser obligatorios para cada asiento de pasajero en todos los aviones de transporte aéreo comercial que pesen menos de 5.700 kg, independientemente del momento en que se matriculó la aeronave por primera vez. [18] : 103 [19] : 88 La Comisión Europea aceptó la opinión de EASA y las nuevas regulaciones que exigen arneses de hombro como se describe en la recomendación de seguridad 2006-101 de la AAIB se convirtieron en ley para los operadores de transporte aéreo comercial en Europa. [20]
Las otras dos recomendaciones de seguridad (2006-102 y 2006-103, que exigen dos pilotos en todos los vuelos de ambulancia aérea y que requieren altímetros de radar u otros dispositivos de detección de altura en aviones de transporte aéreo de un solo piloto) estaban dirigidas únicamente a la CAA y a las JAA. . La JAA respondió en 2007 con una carta en la que decía que "ya no estaba en condiciones de emprender ningún trabajo sobre estos temas y que la responsabilidad ahora debe recaer en la EASA". Más tarde ese año, la AAIB escribió a la EASA para solicitar que consideraran también las recomendaciones de seguridad 2006-102 y 2006-103. (La recomendación de seguridad 2006-101 ya se había dirigido a la EASA, por lo que no se requirió ninguna acción adicional). [21] : 39–40 La EASA respondió en 2009 que había aceptado ambas recomendaciones en su programa de reglamentación de cuatro años. [22] : 59–60 Sin embargo, las recomendaciones se pasaron de un programa de reglamentación de cuatro años al siguiente. [23] El informe de situación de la EASA de 2013-2016 sobre su programa de reglamentación de cuatro años indica que esperan emitir una opinión sobre 2006-102 (que requiere dos pilotos en vuelos de ambulancia aérea) para 2019 y una decisión para 2020. Una opinión sobre 2006- 103 (que requiere dispositivos automáticos de detección de altura) está programado para 2018, y se tomará una decisión para 2019. [24]