La agenesia pancreática dorsal es una anomalía congénita caracterizada por la ausencia del conducto de Santorini , la cola y el cuerpo del páncreas . [1] Se considera asintomática y la manifestación clínica más común es el dolor abdominal inespecífico. [2] Si bien la causa no está clara, se cree que su mecanismo es una alteración de las yemas dorsales o una mutación de genes que regulan la organogénesis durante la embriogénesis . [1]
Los métodos de diagnóstico temprano son la laparotomía y la autopsia . [1] La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la tomografía computarizada ( TC ) se combinan para el diagnóstico de esta agenesia en los últimos años. [1] [3] No se necesitan medicamentos específicos para aliviar los síntomas, pero se prescriben cápsulas de enzimas pancreáticas e insulina . [4]
Los académicos han estudiado varios factores de transcripción y proteínas que pueden manipular el crecimiento pancreático y relacionados con la agenesia pancreática dorsal. [5] [6] Esta malformación está asociada con otros trastornos pancreáticos, incluyendo pancreatitis y tumores pancreáticos . [2] [7] Además, los pacientes con esta disgenesia suelen ir acompañados de disfunción exocrina pancreática como la diabetes mellitus .
Se desconoce la prevalencia y el patrón geográfico. [2] Se informó por primera vez en 1911 por Heiberg en una autopsia. [2]
La agenesia del páncreas dorsal es asintomática en la mayoría de los casos debido a las reservas funcionales del páncreas exocrino y endocrino. [1] [7] Por lo tanto, a menudo se diagnostica incidentalmente mediante autopsia, cirugía, endoscopia o tecnologías de imágenes durante la evaluación de otras enfermedades. [3] [7] Algunos indicadores comunes informados por los pacientes incluyen dolor abdominal, pérdida de peso e ictericia. [7] El dolor abdominal puede estar asociado con pancreatitis aguda o crónica, tumor pancreático, neuropatía autonómica diabética; y la pérdida de peso también puede deberse a diabetes mellitus en algunos pacientes. [1] [8]
El dolor abdominal se localiza en el epigastrio y se acumula después de las comidas. [8] Las dos posibles razones del dolor abdominal incluyen el subdesarrollo del músculo papilar del esfínter de Oddi o la neuropatía autonómica debido a la diabetes mellitus. [1] [8] La agenesia pancreática dorsal se asocia con la diabetes mellitus porque las células β en los islotes de Langerhans están presentes en el cuerpo y la cola pancreáticos, que están ausentes en la agenesia del páncreas dorsal. Los pacientes con agenesia pancreática dorsal pueden presentar un defecto en el metabolismo del glucógeno hepático, que puede estar relacionado con la masa reducida de células β. [7]
La pancreatitis es un trastorno común asociado con la agenesia pancreática dorsal. Sin embargo, no está claro si la alta incidencia de pancreatitis se debe a procedimientos de diagnóstico por imágenes repetitivos o si es una comorbilidad de la agenesia. [7]
La diabetes mellitus es una enfermedad endocrina que se debe a una cantidad insuficiente de insulina producida por el páncreas y es otra enfermedad común relacionada con la agenesia pancreática dorsal. [3] La insulina es producida por las células β del islote de Langerhans en el páncreas dorsal. En pacientes con agenesia del páncreas dorsal, la cantidad de células β se reduce, lo que conduce a una alta posibilidad de causar diabetes mellitus. [7] [3]
Los tumores también pueden estar asociados con agenesia pancreática dorsal. Los tumores pancreáticos notificados incluyen tumores papilares sólidos, tumores pseudopapilares sólidos, adenocarcinomas y neoplasias mucinosas papilares intraductales (NMI). [1]
La disfunción orgánica también se asocia con agenesia pancreática dorsal. Se han descrito trastornos como enfermedad renal poliquística , síndrome de Kartagener, deformidades esplénicas múltiples, quistes congénitos del colédoco y atresia biliar . [4]
No se ha sugerido ninguna causa para la agenesia pancreática dorsal, sin embargo, hay varias hipótesis sobre el mecanismo subyacente. [1] [9] Como la yema pancreática dorsal es el ancestro de la mayoría de los páncreas, una posible explicación de esta rara anomalía es la isquemia del mesenterio dorsal que induce la disgenesia del páncreas. [1] A pesar del mecanismo molecular desconocido, algunos investigadores han especulado sobre el modo de herencia de esta agenesia , que es una enfermedad autosómica dominante o ligada al cromosoma X. [9] [10]
Los científicos han demostrado un amplio espectro de genes que pueden manipular y regular el desarrollo pancreático embrionario mediante estudios in vivo en animales. La formación de yemas dorsales y ventrales depende de la interacción de factores de transcripción , por ejemplo, Pax4, Pax6 y Ptf1a. [1] [5] Al expresar sonic hedgehog (Shh) o Indian hedgehog (Ihh), el crecimiento de las yemas dorsales y ventrales del endodermo del intestino anterior se reprime en gran medida, la inhibición de la vía de señalización Shh o Ihh favorece el desarrollo pancreático. [6] La proteína homeodominio HB9 (Hlxb9) es fundamental para la formación de la yema dorsal, sin embargo, no es significativa para la yema ventral. Otra proteína homeodominio, PDX1 (también conocida como factor promotor de insulina Ipf-1 1) es el iniciador de la expresión de las yemas, la mutación genética en el gen Ipf-1 puede provocar agenesia pancreática. [1] [9] Además, tanto la variante heterocigótica como la homocigótica de PDX1 pueden causar disgenesia del páncreas y diabetes neonatal. [11]
Se ha identificado que la cadherina neuronal (N-cadherina) codificada por el gen CDH2 (CD352) tiene un papel activo en el reclutamiento del mesénquima pancreático dorsal para la morfogénesis pancreática; el agotamiento de la N-cadherina en ratones puede conducir a la apoptosis de las células del mesénquima pancreático dorsal. [12] Además, la investigación sugiere que el ácido retinoide es significativo para el desarrollo del páncreas, ya que la deficiencia de ácido retinoide puede inducir agenesia pancreática dorsal en ratones. [13]
El páncreas es responsable de secretar varias enzimas para la mayor parte de la digestión. Es un órgano retroperitoneal posterior a la gran curvatura del estómago. Su superficie anterior está cubierta por el peritoneo parietal mientras que la superficie posterior contacta con la aorta, así como otras vísceras en la pared corporal posterior izquierda. Su entidad de 15 cm se divide en tres partes, una cabeza globular unida al lado derecho del duodeno, un cuerpo largo y una cabeza roma. [14] En el desarrollo embrionario, el páncreas se forma por la convergencia de las dos yemas pancreáticas (dorsal y ventral) durante la sexta y séptima semana de gestación, pero el desarrollo de estas dos yemas se inicia aproximadamente en la semana 4. [14] Durante la fase de gestación que tiene lugar en la semana 4, la yema dorsal se desarrolla a partir del mesenterio dorsal y forma el cuerpo y la cola del páncreas. Mientras tanto, la yema ventral surge inferiormente para formar la cabeza del páncreas. [1] Dos semanas después, la yema ventral rotará dorsalmente y se fusionará con la yema dorsal para formar el páncreas. La fusión del conducto ocurrió al mismo tiempo, para formar el conducto de Wirsung y el conducto de Santorini. [15] Cualquier desviación del proceso normal de embriogénesis pancreática puede conducir potencialmente a una malformación congénita del páncreas. Entre todas las anomalías, el divisum pancreático es la más frecuente, seguida de la heterotopia pancreática. [1] [7] En comparación, una agenesia completa del páncreas dorsal es rara y a menudo se asocia con mortalidad infantil. [1]
La agenesia del páncreas dorsal se puede clasificar en dos clases según las características morfológicas: agenesia completa y parcial. En la primera, falta el conducto pancreático accesorio (también conocido como conducto de Santorini), así como el cuerpo y la cola del páncreas. [1] En la agenesia parcial, la cola del páncreas todavía está presente. [1]
La agenesia pancreática dorsal con el avance de la tecnología moderna, actualmente se diagnostica con las siguientes tecnologías de imágenes y, a veces, una combinación de estos métodos.
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La agenesia del páncreas dorsal debe diferenciarse de la infiltración de grasa pancreática, la pancreatitis crónica y la atrofia del cuerpo y la cola del páncreas. [4] La ausencia del cuerpo y la cola del páncreas es la manifestación habitual de la agenesia del páncreas dorsal, la densidad y las características morfológicas de la cabeza del páncreas deben ser normales o ligeramente agrandadas debido a la compensación del cuerpo y la cola ausentes. [4]
El signo de estómago/intestino se puede combinar con la TC para un mejor diagnóstico. Dado que la agenesia pancreática dorsal a veces puede complicarse con tumores pancreáticos, la TC es una herramienta de visualización que se puede utilizar para excluir tanto tumores pancreáticos como abdominales, lo que permite una mejor observación. [1]
La gran mayoría de los casos de agenesia pancreática dorsal se diagnostican de manera incidental y asintomática, por lo que no existe una medicación especial para la agenesia pancreática dorsal. [1] [7] [16]
1. Cápsulas pancreáticas con cubierta entérica. Un estudio propuesto sugirió que los pacientes con agenesia pancreática dorsal muestran síntomas relacionados con la insuficiencia pancreática exocrina (IPE). [4] La administración oral de enzimas pancreáticas , incluidas la lipasa, la proteasa y la amilasa, es útil para aliviar los síntomas relacionados con la IPE. Además, preste atención a los medicamentos que pueden interactuar con las enzimas pancreáticas, como la acarbosa y el miglitol. [17]
2. Insulina exógena . Los pacientes con agenesia pancreática dorsal han perdido la cola del páncreas que contiene los islotes de Langerhans para la producción de insulina. Por lo tanto, la insulina exógena puede utilizarse para tratar la diabetes mellitus acompañada. [4]
La agenesia pancreática dorsal es una enfermedad extremadamente rara, hasta ahora solo se han reportado alrededor de 100 casos y no se ha descubierto ninguna asociación entre una ubicación geográfica específica y la prevalencia de la enfermedad. [2] Reportada por primera vez en 1911 por Heiberg en una autopsia. [2] El paciente fue diagnosticado con diabetes mellitus y asociada con tuberculosis pulmonar, la morfología observada de la cabeza pancreática fue descrita como "grande y gruesa". [7] Dos años después, el segundo caso fue reportado por Ghon y Roman (1913). [7]