La artroscopia (también llamada cirugía artroscópica o por el orificio de una pieza ) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo en una articulación en el que se realiza un examen y, a veces, un tratamiento del daño mediante un artroscopio , un endoscopio que se inserta en la articulación a través de una pequeña incisión. Los procedimientos artroscópicos se pueden realizar durante la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) .
La ventaja sobre la cirugía abierta tradicional es que no es necesario abrir por completo la articulación. Para la artroscopia de rodilla solo se realizan dos pequeñas incisiones, una para el artroscopio y otra para los instrumentos quirúrgicos que se utilizarán en la cavidad de la rodilla. Esto reduce el tiempo de recuperación y puede aumentar la tasa de éxito debido a un menor traumatismo en el tejido conectivo . Ha ganado popularidad debido a la evidencia de tiempos de recuperación más rápidos con menos cicatrices, debido a las incisiones más pequeñas. [1] Se utiliza líquido de irrigación (más comúnmente solución salina "normal" ) para distender la articulación y crear un espacio quirúrgico.
Los instrumentos quirúrgicos son más pequeños que los instrumentos tradicionales. Los cirujanos observan el área de la articulación en un monitor de video y pueden diagnosticar y reparar el tejido articular desgarrado, como los ligamentos . Es técnicamente posible realizar un examen artroscópico de casi todas las articulaciones, pero se utiliza más comúnmente para la rodilla, el hombro, el codo, la muñeca, el tobillo, el pie y la cadera.
La artroscopia de rodilla, o cirugía artroscópica de rodilla, es una cirugía que utiliza técnicas artroscópicas.
En muchos casos, ha sustituido a la cirugía abierta clásica ( artrotomía ) que se realizaba en el pasado. La cirugía artroscópica de rodilla es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes, y se realiza aproximadamente 2 millones de veces en todo el mundo cada año. [2] Los procedimientos se realizan más comúnmente para tratar lesiones de menisco y realizar la reconstrucción del ligamento cruzado anterior . [3]
Si bien la artroscopia de rodilla se utiliza comúnmente para la meniscectomía parcial (recorte de un menisco desgarrado) en adultos de mediana edad o mayores con dolor de rodilla, los supuestos resultados positivos parecen carecer de evidencia científica. [4] Muchos estudios han demostrado que los resultados de la cirugía artroscópica de rodilla para la osteoartritis y los desgarros degenerativos de meniscos no son mejores que los resultados de la cirugía placebo (falsa) u otros tratamientos (como la terapia de ejercicios). [5] [6] [7] [8] [9] [10]
Durante una artroscopia de rodilla normal, se inserta una pequeña cámara de fibra óptica (el artroscopio ) en la articulación a través de una pequeña incisión de aproximadamente 4 mm (1/8 de pulgada) de ancho. Es posible que se realicen más incisiones para revisar visualmente otras partes de la rodilla e insertar los instrumentos en miniatura que se utilizan para realizar los procedimientos quirúrgicos.
El grupo de recomendaciones rápidas de BMJ hace una recomendación firme contra la artroscopia para la osteoartritis sobre la base de que hay evidencia de alta calidad de que no hay un beneficio duradero y menos del 15% de las personas tienen un pequeño beneficio a corto plazo. [11] Hay efectos adversos raros pero graves que pueden ocurrir, incluyendo tromboembolia venosa, infecciones y daño nervioso. [11] [12] La recomendación rápida de BMJ incluye infografías y herramientas de toma de decisiones compartidas para facilitar una conversación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de la cirugía artroscópica. [11]
Dos importantes ensayos de cirugía artroscópica para la osteoartritis de rodilla no encontraron ningún beneficio con estas cirugías. [13] [14] Aunque los ensayos controlados aleatorios han demostrado que se trata de un procedimiento que implica los riesgos de la cirugía con un beneficio a largo plazo cuestionable o nulo demostrable, las compañías de seguros (gubernamentales y privadas) de todo el mundo en general se han sentido obligadas a seguir financiándolo. Una excepción es Alemania, donde se ha eliminado la financiación para la indicación de osteoartritis de rodilla. Se afirma que los cirujanos alemanes han seguido realizando artroscopias de rodilla y, en cambio, solicitan reembolsos sobre la base de un subdiagnóstico, como el desgarro de menisco. [15]
Un metaanálisis de 2017 confirmó que solo hay una reducción muy pequeña y generalmente poco importante del dolor y una mejora de la función a los 3 meses (por ejemplo, una reducción media del dolor de aproximadamente 5 en una escala de 0 a 100). [12] Una revisión independiente encontró que la mayoría de las personas considerarían importante una reducción del dolor de aproximadamente 12 en la misma escala de 0 a 100, lo que sugiere que para la mayoría de las personas, la reducción del dolor a los 3 meses no es importante. [16] La artroscopia no redujo el dolor ni mejoró la función o la calidad de vida al año. [12] Hay efectos adversos importantes. [12]
Una de las principales razones para realizar artroscopias es reparar o recortar un menisco doloroso y desgarrado o dañado. [17] El término técnico para la cirugía es meniscectomía parcial artroscópica (MPA). Sin embargo, la cirugía artroscópica no parece resultar beneficiosa para los adultos cuando se realiza para el dolor de rodilla en pacientes con osteoartritis que tienen un desgarro de menisco. [18] [12] [19] Esto puede deberse al hecho de que un menisco desgarrado a menudo puede no causar dolor y síntomas, que pueden ser causados por la osteoartritis sola. [20] Algunos grupos han hecho una fuerte recomendación contra la meniscectomía parcial artroscópica en casi todos los pacientes, afirmando que el único grupo de pacientes que puede (o no) beneficiarse son aquellos con una rodilla verdaderamente bloqueada. [2] Sin embargo, las sociedades profesionales de rodilla destacan otros síntomas y factores relacionados que creen que son importantes, y continúan apoyando el uso limitado de la meniscectomía parcial artroscópica en pacientes cuidadosamente seleccionados. [21] [22]
La artroscopia de cadera se utilizó inicialmente para el diagnóstico de dolor de cadera inexplicable, pero ahora se utiliza ampliamente en el tratamiento de afecciones tanto dentro como fuera de la articulación de la cadera. La indicación más común actualmente es para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular (FAI) y sus patologías asociadas. Las afecciones de la cadera que pueden tratarse artroscópicamente también incluyen desgarros del labrum, extracción de cuerpos extraños o sueltos, lavado de cadera (por infección) o biopsia, lesiones condrales (cartílago), osteocondritis disecante, lesiones del ligamento redondo (y reconstrucción), tendinopatía del iliopsoas (o "chasquido del psoas"), síndrome de dolor trocantérico, chasquido de la banda iliotibial, osteoartritis (controvertida), compresión del nervio ciático (síndrome piriforme), pinzamiento isquiofemoral y evaluación directa del reemplazo de cadera.
La artroscopia de cadera es un tratamiento ampliamente adoptado para una variedad de afecciones, incluidos desgarros del labrum, pinzamiento femoroacetabular y osteocondritis disecante. [23]
La artroscopia se utiliza habitualmente para el tratamiento de enfermedades del hombro, entre ellas, pinzamiento subacromial, osteoartritis acromioclavicular, desgarros del manguito rotador , hombro congelado (capsulitis adhesiva), tendinitis crónica, extracción de cuerpos sueltos y desgarros parciales del tendón largo del bíceps, lesiones SLAP e inestabilidad del hombro . Las indicaciones más comunes incluyen la descompresión subacromial, la reparación de la lesión de Bankarts y la reparación del manguito rotador. Todos estos procedimientos se realizaban abriendo la articulación a través de grandes incisiones antes de la llegada de la artroscopia. Las cirugías artroscópicas del hombro han ganado impulso en la última década. La " cirugía de ojo de cerradura " del hombro, como se la conoce popularmente, ha reducido el tiempo de hospitalización y los requisitos de rehabilitación y, a menudo, es un procedimiento de hospitalización.
La artroscopia de muñeca se utiliza para investigar y tratar los síntomas de lesiones por esfuerzo repetitivo , fracturas de muñeca y ligamentos desgarrados o dañados. También se puede utilizar para determinar el daño articular causado por la osteoartritis de muñeca .
Muchos procedimientos invasivos de la columna implican la extracción de huesos, músculos y ligamentos para acceder y tratar las zonas problemáticas. En algunos casos, las afecciones torácicas (parte media de la columna) requieren que un cirujano acceda a la zona problemática a través de la caja torácica, lo que prolonga drásticamente el tiempo de recuperación.
Los procedimientos artroscópicos (también procedimientos endoscópicos de columna ) permiten el acceso y el tratamiento de afecciones de la columna vertebral con un daño mínimo a los tejidos circundantes. Los tiempos de recuperación se reducen en gran medida debido al tamaño relativamente pequeño de las incisiones, y muchos pacientes son tratados de forma ambulatoria. [24] Las tasas y los tiempos de recuperación varían según la gravedad de la afección y la salud general del paciente.
Los procedimientos artroscópicos tratan
La artroscopia de la articulación temporomandibular se utiliza a veces como un procedimiento de diagnóstico para los síntomas y signos relacionados con estas articulaciones, o como una medida terapéutica en condiciones como la disfunción de la articulación temporomandibular . La artroscopia de la ATM puede ser un procedimiento puramente diagnóstico, [25] o puede tener sus propios efectos beneficiosos que pueden resultar del lavado de la articulación durante el procedimiento, que se cree que elimina los desechos y los mediadores inflamatorios, y puede permitir que un disco desplazado regrese a su posición correcta. La artroscopia también se utiliza para visualizar el interior de la articulación durante ciertos procedimientos quirúrgicos que involucran el disco articular o las superficies articulares, de manera similar a la laparoscopia . [26] Los ejemplos incluyen la liberación de adherencias (p. ej., mediante disección roma o con láser) o la liberación del disco. También se pueden realizar biopsias o reducción del disco durante la artroscopia. [25] Se lleva a cabo bajo anestesia general. [27]
Tradicionalmente, se le atribuye al profesor Kenji Takagi de Tokio la realización del primer examen artroscópico de una articulación de la rodilla, en 1919. Utilizó un cistoscopio de 7,3 mm para sus primeras artroscopias. El médico danés Severin Nordentoft informó sobre las artroscopias de la articulación de la rodilla en 1912 en las Actas del 41.º Congreso de la Sociedad Alemana de Cirujanos en Berlín. [28] Llamó al procedimiento (en latín) artroscopia genu , y utilizó solución salina estéril o ácido bórico como medio óptico, y entró en la articulación por un portal en el borde exterior de la rótula . No está claro si estos exámenes se realizaron en pacientes vivos o fallecidos. [28]
El trabajo pionero comenzó ya en la década de 1920 con el trabajo de Eugen Bircher . Publicó varios artículos en la década de 1920 sobre su uso de la artroscopia de la rodilla con fines diagnósticos. [29] Después de diagnosticar tejido desgarrado, utilizó cirugía abierta para eliminar o reparar el tejido dañado. Inicialmente, utilizó un toracolaparoscopio eléctrico Jacobaeus para sus procedimientos de diagnóstico, que produjo una visión borrosa de la articulación. Más tarde, desarrolló un enfoque de doble contraste para mejorar la visibilidad. [30] Abandonó la endoscopia en 1930, y su trabajo fue en gran parte descuidado durante varias décadas.
Aunque a menudo se lo considera el inventor de la artroscopia de la rodilla, [31] el cirujano japonés Masaki Watanabe , MD, recibe el crédito principal por usar la artroscopia para la cirugía intervencionista. [32] [33] Watanabe se inspiró en el trabajo y la enseñanza del Dr. Richard O'Connor. Más tarde, el Dr. Heshmat Shahriaree comenzó a experimentar con formas de extirpar fragmentos de meniscos. [34]
El primer artroscopio quirúrgico fue diseñado por ellos y trabajaron juntos para producir la primera fotografía intraarticular en color de alta calidad. [35] El campo se benefició significativamente de los avances tecnológicos, particularmente los avances en fibra óptica flexible durante los años 1970 y 1980.
Se atribuye al médico canadiense Robert Jackson el mérito de haber introducido el procedimiento en el mundo occidental. [36] En 1964, Jackson se encontraba en Tokio completando una beca de un año y trabajando como médico del equipo olímpico canadiense. Mientras estuvo allí, pasó un tiempo en la clínica de Watanabe aprendiendo el procedimiento de hace treinta años que sólo se había utilizado para investigar la artritis en los ancianos. Jackson regresó a Toronto, donde continuó practicando la técnica, y finalmente se convirtió en "el mayor experto mundial en artroscopia". [37]
Según Sports Illustrated , "el genio particular de Jackson fue reconocer una aplicación más amplia para el procedimiento de lo que Watanabe jamás hizo". [38] Jackson se dio cuenta de que la técnica podía usarse para pacientes jóvenes y atléticos que habían sufrido lesiones. El cartílago o los ligamentos de la rodilla desgarrados anteriormente requerirían un procedimiento de artrotomía y podrían significar un año o más de rehabilitación o el final de una carrera. Jackson creía que el procedimiento menos invasivo con sus incisiones más pequeñas podría salvar la carrera de los atletas lesionados. [39] Si bien muchos se mostraron escépticos al principio, los esfuerzos de Jackson por desarrollar, enseñar y popularizar el procedimiento ayudaron a prolongar las carreras de atletas como Bobby Orr , Willis Reed , Joan Benoit y Mary Lou Retton . Por esto, Jackson fue nombrado una de las cuarenta personas más impactantes de la historia del deporte por Sports Illustrated , ocupando el puesto número 37 y siendo el único médico en la lista. [38]
La artroscopia se considera un procedimiento de bajo riesgo con tasas muy bajas de complicaciones graves. [40] [41] [42] Comúnmente, el líquido de irrigación puede filtrarse ( extravasarse ) en el tejido blando circundante, causando edema que generalmente es un fenómeno temporal, que tarda entre 7 y 15 días en resolverse por completo. En raras ocasiones, este líquido puede ser la causa de una complicación grave, el síndrome compartimental . [43] Sin embargo, la condrólisis glenohumeral postartroscópica (PAGCL) es una complicación rara de la cirugía artroscópica e implica una condrólisis en la que el cartílago articular del hombro sufre cambios degenerativos rápidos poco después de la cirugía artroscópica. [44]
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