El procedimiento de Mitrofanoff , también conocido como apendicovesicostomía de Mitrofanoff , es un procedimiento quirúrgico en el que se utiliza el apéndice para crear un conducto o canal entre la superficie de la piel y la vejiga urinaria . [2] La pequeña abertura en la superficie de la piel, o estoma , normalmente se encuentra en el ombligo o cerca del ombligo en el lado inferior derecho del abdomen. [3] Originalmente desarrollado por el profesor Paul Mitrofanoff en 1980, el procedimiento representa una alternativa al cateterismo uretral [4] y a veces lo utilizan personas con daño uretral o con disreflexia autonómica grave . [5] Un catéter intermitente, o un catéter que se inserta y luego se retira después del uso, normalmente se pasa a través del canal cada 3 o 4 horas [6] y la orina se drena en un inodoro o una botella. [6] A medida que la vejiga se llena, la presión creciente comprime el canal contra la pared de la vejiga, creando una válvula unidireccional que evita la fuga de orina entre cateterizaciones. [3]
Un cirujano crea un pequeño canal usando el apéndice o en ausencia del apéndice, un trozo de intestino delgado. [3] Cuando se usa intestino en lugar de apéndice, se llama procedimiento Monti . [7] Un extremo del canal se cose a la piel, creando una abertura en la superficie llamada estoma. [3] El otro extremo del canal se cose a la vejiga y se crea una válvula de colgajo de tejido para evitar fugas del estoma entre cateterizaciones. [3] A veces, la vejiga se agranda con tejido intestinal para permitir un mayor almacenamiento de orina en un procedimiento adicional llamado aumento de vejiga . [3] El procedimiento de Mitrofanoff es diferente de la colocación de un catéter permanente porque el catéter se retira del canal entre eventos de drenaje de orina. [5] Algunas personas con canales de Mitrofanoff también pueden orinar por vía uretral, mientras que otras se cateterizan exclusivamente.
El enema de continencia anterógrado de Malone (MACE), utilizado para tratar la incontinencia fecal , es similar al procedimiento de Mitrofanoff, ya que utiliza el principio de Mitrofanoff y, por lo tanto, puede considerarse un procedimiento análogo. [8] Como la incontinencia fecal y urinaria coexisten con frecuencia, a menudo se crea un MACE al mismo tiempo que un conducto urinario cateterizable continente . [8]
Si el apéndice no está disponible debido a una apendicectomía o no se puede utilizar por otra razón, se realiza el procedimiento de Monti . [9]
Si la vejiga no es lo suficientemente grande, algunas personas pueden necesitar un aumento de vejiga al mismo tiempo que un Mitrofanoff. [10] El aumento agranda la vejiga, lo que permite contener más orina y evitar el reflujo hacia los riñones. [10] Esto generalmente se hace con el propio tejido intestinal y, por lo general, el tejido intestinal produce moco. [10] Por lo tanto, generalmente se requieren lavados regulares. [11] Debido a que el tejido intestinal ayuda en la absorción, su uso para un aumento puede resultar en un desequilibrio metabólico y dar como resultado la necesidad de controlar la vitamina B12 , el bicarbonato y el cloruro . [11] Si se utiliza tejido intestinal para crear una vejiga completamente nueva, el reservorio resultante para contener la orina se llama neovejiga . [12] Las neovejigas generalmente se crean en casos de extirpación de la vejiga. [11]
El concepto de cateterización intermitente limpia a través de la uretra fue ampliamente introducido por Jack Lapides cuando publicó un artículo seminal sobre el tema en 1972. [13] La cateterización intermitente limpia proporciona una alternativa a la técnica estéril y permite a las personas autocateterizarse después de lavarse las manos, sin la necesidad de profesionales médicos ni equipo estéril. [13] En 1980, el profesor Paul Mitrofanoff describió una "cistostomía continente transapendicular", la técnica que más tarde llevaría su nombre. [14] El concepto de Mitrofanoff revolucionó la cateterización intermitente limpia porque permite drenar la orina a través de una vía distinta a la uretra. [14] Sin embargo, el procedimiento de Mitrofanoff tardó en adoptarse hasta que un residente pediátrico llamado Marc Cendron tradujo el artículo en francés de Mitrofanoff para el conocido urólogo pediátrico Dr. John Duckett Jr. [15] en Filadelfia. [14] El procedimiento de Mitrofanoff a veces se realiza junto con el cierre del cuello de la vejiga, [16] pero Duckett desaconsejó el cierre del cuello de la vejiga. [14] Hoy en día, el procedimiento de Mitrofanoff se puede realizar de forma robótica o utilizando técnicas laparoscópicas y allanó el camino para la creación de otros conductos urinarios utilizando trompas de Falopio, uréteres y segmentos de intestino, como en el procedimiento de Monti . [14]
El procedimiento Mitrofanoff se realiza típicamente como una alternativa para personas que experimentan sondaje uretral doloroso y ha sido particularmente útil para mujeres. [5] También se utiliza en personas con disfunción de vejiga neurogénica , trauma uretral y lesiones de la médula espinal. [5] El procedimiento a veces se recomienda para aquellos con lesiones de la médula espinal que tienen disreflexia autonómica grave . [5] Los usuarios de sillas de ruedas que no pueden usar un baño de forma independiente o que luchan por cateterizarse de forma independiente pueden recibir un Mitrofanoff para obtener un mayor control sobre su cuidado. [17] Para las personas que de otro modo tendrían fugas a través de la uretra, el canal Mitrofanoff puede proporcionar continencia y permitirles dejar de usar pañales. [17] Otras afecciones para las que el procedimiento puede ser apropiado incluyen cáncer uretral, ausencia congénita de uretra, síndrome del abdomen en ciruela pasa, agenesia sacra y pérdida traumática de uretra por un disparo. [18] Los candidatos apropiados están preparados para comprometerse con una vida de atención de seguimiento. [18]
Las personas que tienen vejigas con presión alta, es decir, cuya presión aumenta significativamente con pequeños incrementos de líquido, no son buenos candidatos para el procedimiento debido al riesgo de daño a los riñones. [19] También están contraindicados aquellos que no pueden retener grandes volúmenes de orina sin que refluya hacia los riñones. [3] El procedimiento no se recomienda para personas con función manual deficiente, especialmente aquellas que no tienen acceso a asistencia confiable. [13]
Las personas que han sido determinadas como candidatas para una cirugía de Mitrofanoff necesitarán someterse a una variedad de pruebas prequirúrgicas. [20] Las pruebas a menudo incluyen análisis de sangre como un hemograma completo , un panel metabólico básico y una evaluación de cistatina c . [20] Además, las pruebas urodinámicas y una ecografía de vejiga y riñón se realizan típicamente para evaluar las características del tracto urinario antes de la cirugía. [20] La prueba urodinámica debe realizarse dentro de los 2 años previos al procedimiento y la ecografía dentro de 1 año. [20] Antes de la cirugía, los intestinos generalmente se limpian con una rutina llamada preparación intestinal. [20] La preparación intestinal se puede realizar en casa 1 o 2 días antes de la cirugía o, en algunos casos, ocurre en un hospital antes de la operación. [20] La preparación intestinal puede requerir una bebida de citrato de magnesio para vaciar el colon. [21] La preparación intestinal se realiza para reducir el riesgo de infección. [22]
El procedimiento Mitrofanoff es una cirugía mayor y generalmente requiere hospitalización del paciente durante 5 a 7 días. [23] Inicialmente, no se permite comer ni beber por boca y se administran líquidos por vía intravenosa durante unos días. [24] Se puede lograr la progresión a una dieta normal, comenzando con el consumo de líquidos claros. [24] Después de la cirugía, se coloca un tubo en el canal recién creado para mantenerlo abierto mientras sana. [25] Por lo general, también se coloca un tubo en la uretra o a través de una abertura suprapúbica para asegurar el drenaje completo de la orina y para descansar la vejiga durante la recuperación. [25] Por lo general, los tubos se retiran y el canal está listo para usarse con catéteres intermitentes en 4 a 6 semanas, [25] siempre que un profesional médico primero instruya sobre cómo cateterizar. [23] Dependiendo del estado neurológico de la persona, una persona con un Mitrofanoff puede sentir o no la sensación de orinar. [26] El tiempo de recuperación total varía de persona a persona y oscila entre 3 y 12 meses. [27]
Hay tres tipos principales de catéteres intermitentes que se utilizan con un Mitrofanoff. [28] Los catéteres intermitentes se utilizan para drenar la vejiga a intervalos regulares. [28] Los tres tipos son:
Las personas con canales de Mitrofanoff deben consumir una dieta equilibrada con un alto contenido en fibra, que incluya 5 porciones recomendadas de frutas y verduras al día. [29] Se recomienda beber mucho líquido para limpiar los riñones y la vejiga y reducir la posibilidad de infección del tracto urinario . [29] La ingesta recomendada de líquidos es de 2 a 3 litros de agua al día, lo que da como resultado la producción de orina saludable de color claro. [29] La mayoría de las personas con canales de Mitrofanoff pueden beber alcohol con moderación siempre que sigan un programa de cateterización regular para evitar llenar demasiado la vejiga. [29]
Por lo general, se evita la actividad sexual durante seis semanas después de la operación. Es posible tener un embarazo saludable después de la cirugía de Mitrofanoff, pero el embarazo debe ser controlado de cerca por un urólogo. Se puede considerar una cesárea . En las personas con un conducto hecho de tejido intestinal, una prueba de embarazo estándar no será precisa en la mayoría de los casos; el embarazo puede confirmarse mediante un análisis de sangre. La fertilidad masculina generalmente no se ve afectada. [25] [5]
Durante las 2 a 3 semanas posteriores a la cirugía, se debe tener especial cuidado para evitar traumatismos en la zona quirúrgica. [30] Durante este período, no se recomiendan la educación física ni actividades como andar en bicicleta. [30] Es posible practicar deportes con un Mitrofanoff, pero normalmente no se recomiendan los deportes de alto contacto como el rugby. [25] El ejercicio ligero después de la cirugía puede facilitar la recuperación; aunque las recomendaciones de ejercicios específicos generalmente requieren la consulta con un profesional médico. [29]
Los lavados de vejiga se realizan para prevenir la acumulación de moco y desechos que pueden provocar una infección del tracto urinario y aumentar la posibilidad de un cálculo vesical . [31] Los cálculos vesicales pueden impedir que la vejiga se vacíe por completo durante el cateterismo y causar una infección. [26] Las personas con una vejiga aumentada tienen más probabilidades de requerir lavados que las que tienen una vejiga nativa. [26] Un lavado, también llamado irrigación, [31] se realiza empujando solución salina o agua esterilizada en el canal usando una jeringa conectada a un catéter. [31] El agua se extrae cuando se retira la jeringa y el proceso se repite hasta que se elimina el moco. [31] Ciertos alimentos y bebidas como los productos lácteos y los refrescos (gaseosas) pueden aumentar la producción de moco. [31] La frecuencia de los lavados de vejiga está determinada por el consejo médico. [31]
Las personas con canales de Mitrofanoff pueden esperar una vida de pruebas anuales para evaluar su salud urológica. [5] Estas pruebas pueden incluir:
Toda cirugía tiene ciertos riesgos. Algunas posibles complicaciones son: