Una nota de admisión es parte de un registro médico que documenta el estado del paciente (incluyendo la historia y los hallazgos del examen físico ), las razones por las cuales el paciente está siendo admitido para recibir atención hospitalaria en un hospital u otra instalación, y las instrucciones iniciales para el cuidado de ese paciente. [1]
Las notas de admisión documentan las razones por las que un paciente es admitido para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, el estado inicial del paciente y las instrucciones iniciales para el cuidado de ese paciente. Los profesionales de la salud las utilizan para registrar el estado inicial de un paciente y pueden escribir notas adicionales en servicio, notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias, notas operatorias , notas posoperatorias, notas de procedimiento, notas de parto, notas posparto y notas de alta . Estas notas constituyen una gran parte del historial médico . Los estudiantes de medicina a menudo desarrollan sus habilidades de razonamiento clínico escribiendo notas de admisión. La definición tradicional y racional de ser admitido generalmente implica pasar una noche en el hospital. Esta definición a veces se estira en la industria de facturación médica de EE. UU ., donde las corporaciones hospitalarias pueden difuminar las definiciones de "admisión" y "observación" debido a las reglas de reembolso bajo las cuales los pagadores de atención médica pagan menos por la atención si hubo una "admisión". [2]
A veces, una nota de admisión puede denominarse incorrectamente HPI ( historial de la enfermedad actual ) o H y P (historial y examen físico), que incluyen solo partes de una nota de admisión.
Una nota de admisión puede incluir las siguientes secciones:
No todas las notas de admisión abordan explícitamente todos los elementos enumerados a continuación, sin embargo, la nota de admisión ideal incluiría:
Generalmente una oración que incluye
Lista de los problemas médicos actuales del paciente. Los problemas crónicos deben abordarse en cuanto a si están bien controlados o no. Incluya las fechas de los elementos pertinentes.
Listado de cirugías realizadas en el pasado con fechas de los elementos pertinentes.
Salud o causa de muerte por:
En medicina, una historia social es una parte de la nota de admisión que aborda aspectos familiares, ocupacionales y recreativos de la vida personal del paciente que tienen el potencial de ser clínicamente significativos.
El examen físico o examen clínico es el proceso mediante el cual un proveedor de atención médica investiga el cuerpo de un paciente en busca de signos de enfermedad .
por ejemplo: electrolitos , gases en sangre arterial , pruebas de función hepática , etc.
p.ej: ECG , radiografía de tórax , tomografía computarizada , resonancia magnética
La evaluación incluye una discusión del diagnóstico diferencial, antecedentes de apoyo y hallazgos del examen.