La historia clínica , historia clínica o anamnesis (del griego: ἀνά, aná , "abierto", y μνήσις, mnesis , "memoria") de un paciente es un conjunto de información que los médicos recopilan durante las entrevistas médicas . Implica al paciente, y eventualmente a las personas cercanas a él, para recolectar información confiable/objetiva para gestionar el diagnóstico médico y proponer tratamientos médicos eficientes . Las quejas médicamente relevantes comunicadas por el paciente o por otras personas que lo conocen se denominan síntomas , a diferencia de los signos clínicos , que se detectan mediante un examen directo por parte del personal médico. La mayoría de los encuentros de salud resultarán en algún tipo de anamnesis. Los historiales médicos varían en su profundidad y enfoque. Por ejemplo, un paramédico de ambulancia normalmente limitaría su historial a detalles importantes, como el nombre, el historial de quejas, alergias, etc. Por el contrario, un historial psiquiátrico suele ser extenso y profundo, ya que muchos detalles sobre la vida del paciente son relevantes. para formular un plan de manejo de una enfermedad psiquiátrica.
La información obtenida de esta manera, junto con el examen físico, permite al médico y otros profesionales de la salud elaborar un diagnóstico y un plan de tratamiento . Si no se puede hacer un diagnóstico , se puede formular un diagnóstico provisional y se pueden agregar otras posibilidades (los diagnósticos diferenciales ), enumeradas en orden de probabilidad por convención. Luego, el plan de tratamiento puede incluir más investigaciones para aclarar el diagnóstico.
El método mediante el cual los médicos recopilan información sobre la condición médica pasada y presente de un paciente para tomar decisiones clínicas informadas se llama historial y examen físico ( también conocido como H&P). La historia requiere que un médico tenga la habilidad de hacer preguntas apropiadas y relevantes que puedan brindarle una idea de lo que el paciente puede estar experimentando. El formato estandarizado para la historia comienza con la preocupación principal (¿por qué está el paciente en la clínica o en el hospital?) seguida por la historia de la enfermedad actual (para caracterizar la naturaleza de los síntomas o preocupaciones), la historia pasada historial médico, antecedentes quirúrgicos pasados, antecedentes familiares, antecedentes sociales, sus medicamentos, sus alergias y una revisión de los sistemas (donde se realiza brevemente una investigación exhaustiva de los síntomas que potencialmente afectan al resto del cuerpo para garantizar que no se haya producido nada grave). omitido). [1] Después de haber formulado todas las preguntas históricas importantes, generalmente se realiza un examen físico enfocado (es decir, uno que solo involucra lo que es relevante para la preocupación principal). Con base en la información obtenida de H&P, se solicitan pruebas de laboratorio y de imágenes y se administra tratamiento médico o quirúrgico según sea necesario.
Un médico suele hacer preguntas para obtener la siguiente información sobre el paciente:
La anamnesis puede ser integral (se formula un conjunto fijo y extenso de preguntas, como lo practican sólo los estudiantes de atención médica, como estudiantes de medicina, estudiantes de asistente médico o estudiantes de enfermería especializada) o pruebas de hipótesis iterativas (las preguntas son limitadas y adaptadas para descartar o descartar diagnósticos probables basándose en la información ya obtenida, como lo practican los médicos ocupados). La anamnesis computarizada podría ser una parte integral de los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas .
Se inicia un procedimiento de seguimiento al inicio de la enfermedad para registrar detalles del progreso futuro y los resultados después del tratamiento o el alta. Esto se conoce como catamnesis en términos médicos.
Cualquiera que sea el sistema al que pueda parecer restringida una condición específica, todos los demás sistemas generalmente se revisan en una historia completa. La revisión de los sistemas a menudo incluye todos los sistemas principales del cuerpo que pueden brindar la oportunidad de mencionar síntomas o inquietudes que el individuo tal vez no haya mencionado en la historia. Los profesionales de la salud podrán estructurar la revisión de los sistemas de la siguiente manera:
Los factores que inhiben la realización de un historial médico adecuado incluyen la incapacidad física del paciente para comunicarse con el médico, como la pérdida del conocimiento y los trastornos de la comunicación . En tales casos, puede ser necesario registrar la información que pueda obtenerse de otras personas que conocen al paciente. En términos médicos, esto se conoce como heteroanamnesis o antecedentes colaterales, en contraste con una anamnesis autoinformada.
La toma de antecedentes médicos también puede verse afectada por varios factores que impiden una relación adecuada entre médico y paciente , como las transiciones a médicos que no son familiares para el paciente.
La anamnesis de cuestiones relacionadas con la medicina sexual o reproductiva puede verse inhibida por la renuencia del paciente a revelar información íntima o incómoda. Incluso si tal tema está en la mente del paciente, a menudo no comienza a hablar sobre ese tema sin que el médico inicie el tema con una pregunta específica sobre salud sexual o reproductiva . [2] Cierta familiaridad con el médico generalmente hace que sea más fácil para los pacientes hablar sobre temas íntimos como temas sexuales, pero para algunos pacientes, un grado muy alto de familiaridad puede hacer que el paciente se muestre reacio a revelar tales temas íntimos. [2] Cuando se visita a un proveedor de atención médica por cuestiones sexuales, a menudo es necesario que ambos miembros de una pareja estén presentes y, por lo general, es algo bueno, pero también puede evitar la revelación de ciertos temas y, según un informe, aumenta el estrés. nivel. [2]
Desde la década de 1960 se dispone de sistemas computarizados para tomar la historia clínica . [3] Sin embargo, su uso sigue siendo variable entre los sistemas de prestación de atención sanitaria. [4]
Una ventaja de utilizar sistemas computarizados como fuente auxiliar o incluso primaria de información médica es que los pacientes pueden ser menos susceptibles al sesgo de deseabilidad social . [4] Por ejemplo, es más probable que los pacientes informen que han adoptado conductas de estilo de vida poco saludables. Otra ventaja del uso de sistemas computarizados es que permiten una portabilidad fácil y de alta fidelidad al historial médico electrónico de un paciente . También una ventaja es que ahorra dinero y papel.
Una desventaja de muchos sistemas computarizados de historial médico es que no pueden detectar la comunicación no verbal, lo que puede resultar útil para dilucidar ansiedades y planes de tratamiento. Otra desventaja es que las personas pueden sentirse menos cómodas comunicándose con una computadora que con un humano. En un entorno de toma de antecedentes sexuales en Australia mediante una autoentrevista asistida por computadora, el 51% de las personas se sentían muy cómodas con ella, el 35% se sentía cómoda con ella y el 14% se sentía incómoda o muy incómoda con ella. [5]
La evidencia a favor o en contra de los sistemas de toma de antecedentes asistidos por computadora es escasa. En 2011, no había ensayos de control aleatorios que compararan la historia familiar asistida por computadora versus la historia familiar oral y escrita tradicional para identificar a los pacientes con un riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 . [6] En 2021, un subestudio [7] de un gran ensayo de cohorte prospectivo [8] mostró que la mayoría (70%) de los pacientes con dolor torácico agudo podrían, con una historia clínica computarizada, proporcionar datos suficientes para la estratificación del riesgo con un buen -Puntuación de riesgo establecida ( puntuación HEART ).