El vuelo 8968 de Merpati Nusantara Airlines ( MZ8968/MNA8968 ) fue un vuelo de pasajeros que se estrelló frente a la costa de la provincia indonesia de Papúa Occidental el 7 de mayo de 2011. El avión involucrado, un Xian MA60 , operaba el servicio doméstico programado de Merpati Nusantara Airlines desde Sorong a Kaimana , ambos en Papúa Occidental. Se estrelló en el mar mientras se aproximaba a Kaimana en condiciones de fuerte lluvia, a unos 800 metros (2600 pies) antes de la pista. Las 25 personas a bordo del avión fallecieron. Sigue siendo el único accidente mortal que involucra a un Xian MA60. [1] [2] [3] [4]
El Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia concluyó que el accidente fue causado por un error del piloto . Durante la aproximación, ambos pilotos tuvieron dificultades para ver el aeropuerto debido al mal tiempo en la zona y finalmente iniciaron un procedimiento de aproximación frustrada . Sin embargo, no prestaron suficiente atención al ángulo de inclinación del avión ya que ambos miraban por la ventana. La falta de conocimiento de la situación finalmente provocó que el Xian MA60 se inclinara demasiado y posteriormente se hundiera en el mar. [5]
El avión en cuestión era un Xian MA60 biturbohélice de fabricación china con matrícula indonesia PK-MZK. Según NTSC, el avión se fabricó en 2007 con un número de serie del fabricante (MSN) de 0603. [5] El avión había entrado en servicio en octubre de 2010, registrando menos de 700 horas desde entonces. [1] El avión estaba equipado con dos motores Pratt & Whitney Canada PW127J . [5]
Las autoridades informaron inicialmente de que había un total de 27 personas a bordo del avión. [6] Según el manifiesto de pasajeros emitido por Merpati, había 25 personas a bordo del avión, todas ellas indonesias, que comprendían 21 pasajeros y 4 miembros de la tripulación. Los 21 pasajeros eran 18 adultos, 2 niños y 1 bebé. [7] Los cuatro miembros de la tripulación eran dos pilotos y dos auxiliares de vuelo. Había dos ingenieros de vuelo a bordo del avión, pero figuraban como pasajeros en el manifiesto. [8]
El piloto fue identificado como el capitán Purwandi Wahyu, de 55 años. [9] Se unió a Merpati Nusantara Airlines en 1977 como copiloto de un DHC-6 . Según los registros, el capitán tenía mucha experiencia, ya que había acumulado un total de 24.470 horas de vuelo. Sin embargo, solo 199 horas fueron en el Xian MA60. La mayor parte de su experiencia de vuelo fue en aviones Fokker , particularmente el Fokker F100 en el que había acumulado un total de 6.982 horas de vuelo. [5] El copiloto fue identificado como el primer oficial Paul Nap, de 36 años. [10] El primer oficial Nap se unió a Merpati en 2007. A diferencia del capitán Wahyu, la mayor parte de la experiencia de vuelo del primer oficial Nap fue en el Xian MA60. De las 370 horas de vuelo, 234 horas fueron en el tipo. [5]
El vuelo 8968 era un vuelo de pasajeros doméstico de Sorong a Kaimana . El primer oficial Nap era el piloto a los mandos, mientras que el capitán Wahyu era el piloto que supervisaba el vuelo. Según el registro de vuelo, la aeronave y la tripulación habían realizado otros tres vuelos de pasajeros ese mismo día, todos ellos en Papúa y Papúa Occidental. El vuelo estaba previsto que se realizara bajo las reglas de vuelo por instrumentos (IFR), mientras que la aproximación se realizaría bajo las reglas de vuelo visual (VFR), ya que el aeropuerto de destino no publicaba el procedimiento para una aproximación IFR. [5]
A las 12:45 hora local, el vuelo 8968 despegó de Sorong con 21 pasajeros y 4 tripulantes. Se le autorizó a volar a una altitud de 15.000 pies (4.600 m) dentro del espacio aéreo controlado. Tras su salida del espacio aéreo controlado de la zona, la tripulación se puso en contacto con Biak y continuó su vuelo hacia Kaimana. [5]
A las 13:20 horas, la tripulación estableció contacto con el controlador en Kaimana y anunció la hora estimada de llegada a las 13:54 horas. Posteriormente, la tripulación recibió información sobre el clima en Kaimana. El controlador informó que el aeropuerto estaba bajo una lluvia moderada con una visibilidad de aproximadamente 3 a 8 kilómetros (1,9 a 5,0 millas; 1,6 a 4,3 millas náuticas). La tripulación continuó su vuelo y la aeronave comenzó a descender a las 13:25 horas a una distancia de aproximadamente 62 millas (54 millas náuticas; 100 km) de Kaimana. [5]
Alrededor de las 13:30 horas, el controlador de Kaimana informó que el tiempo había empeorado y que el aeropuerto estaba bajo una intensa lluvia. El capitán Wahyu preguntó entonces al controlador si quedaba alguna zona en la que no lloviera. El controlador respondió posteriormente que la zona al sur del aeropuerto todavía estaba despejada. El capitán Wahyu pidió entonces al primer oficial Nap que volara hacia el sur del aeropuerto para intentar una aproximación visual. [5]
A unas siete millas náuticas del aeropuerto, la tripulación dio otro informe de posición. Sin embargo, el controlador en Kaimana anunció que seguía lloviendo intensamente en el aeropuerto y que la visibilidad se había deteriorado a dos kilómetros (1,2 millas; 1,1 millas náuticas). El capitán Wahyu preguntó entonces al controlador si se podía ver la pista desde la torre. La torre confirmó que podían ver la pista y la tripulación decidió continuar la aproximación a Kaimana. [5]
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El avión fue entonces configurado para el aterrizaje y se pidió a la tripulación de cabina que preparara a los pasajeros. El piloto automático se desactivó a una altitud de 960 pies (290 m). El capitán Wahyu tomó entonces el control del primer oficial Nap. La tripulación intentó localizar la pista, pero debido a la visibilidad limitada no pudieron verla. Entonces decidieron iniciar una maniobra de aproximación frustrada. El avión comenzó a ascender y giró hacia la izquierda. Se aceleraron los motores y se retrajeron los flaps y el tren de aterrizaje. [5]
La tripulación inicialmente giró el avión hacia la izquierda con un ángulo de inclinación de 11 grados. Luego, el ángulo comenzó a aumentar, alcanzando hasta 38 grados. El avión descendió rápidamente hacia el mar con una velocidad de descenso de 3000 pies por minuto (15 m/s) y en cuestión de segundos el avión se hundió en el mar a una velocidad de 158 nudos (293 km/h; 182 mph). [5] El avión se rompió en cuatro pedazos principales y se hundió aproximadamente a 800 metros (2600 pies) al suroeste de la pista. [1]
El controlador perdió todo contacto con la tripulación del vuelo 8968. Un testigo ocular llamó al controlador y le dijo que un avión Merpati acababa de estrellarse en el agua cerca del aeropuerto. Posteriormente, personal del aeropuerto y servicios de rescate se desplegaron en el lugar del accidente. Según un oficial de la marina local, el avión "explotó" en el impacto. No hubo supervivientes. [11] [5]
La Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate de Indonesia anunció que se habían recuperado un total de quince cuerpos inmediatamente después del accidente, [11] [12] y que el resto seguía atrapado dentro de los restos. [11] La Armada de Indonesia, la policía local, funcionarios del aeropuerto y miembros del público participaron en la búsqueda de las víctimas. Se inició una búsqueda en la que participaron diez buzos de la Armada para recuperar más cuerpos, aunque las condiciones meteorológicas y las dificultades con el equipo hicieron que el esfuerzo fuera infructuoso. [13] [14] Finalmente, la búsqueda tuvo que detenerse temporalmente debido a la fuerte corriente, que, según se informa, había desplazado los restos 500 metros de su posición original. [15]
Los restos fueron encontrados sumergidos en el mar poco profundo entre 7 y 15 metros (23 y 49 pies) de profundidad, ubicados aproximadamente a 550 metros (1.800 pies; 600 yardas) de la costa de Kaimana y 880 metros (2.890 pies; 960 yardas) antes de la pista. Estaban esparcidos sobre un área de 100 por 200 metros (330 pies × 660 pies). La caja negra de la aeronave fue recuperada el 8 de mayo. [16] Según los funcionarios, fue recuperada de la profundidad de 12 metros (39 pies), debajo de un cuerpo de las víctimas. [17] [18] [19] El mismo día, los funcionarios también anunciaron que los cuerpos de 20 personas, incluidos 2 asistentes de vuelo, habían sido recuperados del lugar del accidente. [20] [21] [22] [23] De los 20, un total de 16 han sido identificados. [24]
El 9 de mayo, el personal de búsqueda y rescate logró localizar la grabadora de voz de la cabina. [25] También recuperaron dos cuerpos del lugar del accidente, incluido un niño de 5 años, lo que elevó el número total de cuerpos recuperados a 22. [26] [27] Las autoridades informaron que los restos del capitán Wahyu y el primer oficial Nap seguían desaparecidos. El 10 de mayo, el personal de rescate logró recuperar otro cuerpo del lugar del accidente. [28] Los cuerpos del capitán y el primer oficial fueron descubiertos más tarde dentro de la cabina. Sin embargo, la operación de recuperación se pospuso debido a la fuerte corriente submarina en la zona. [29] Sus restos fueron recuperados al día siguiente. Las 25 víctimas habían sido recuperadas el 11 de mayo y fueron repatriadas de inmediato a sus respectivas familias. [30]
Los equipos de salvamento iniciaron la operación de recuperación de los restos del avión el 20 de mayo y duraron hasta el 31 de mayo. Según el NTSC, lograron recuperar la mayoría de las partes del avión, incluido el fuselaje delantero y la cabina del piloto. [5]
Tras examinarlo, se descubrió que el contenido de la grabadora estaba encriptado en chino; por lo tanto, la grabadora fue enviada a China para ser desencriptada. [31]
Mientras Indonesia celebraba la 19ª Cumbre de la ASEAN exactamente el mismo día en Yakarta, el entonces presidente indonesio Susilo Bambang Yudhoyono dio la noticia del accidente a los invitados asistentes y les pidió que guardaran un minuto de silencio por las víctimas del vuelo 8968. [32] En respuesta al accidente, el presidente ordenó una operación de recuperación inmediata para las víctimas del vuelo. [33] Inmediatamente después, Merpati estableció una línea directa para las familias de los pasajeros y tripulaciones del vuelo 8968. [34] La aerolínea también envió tres aviones para cuestiones logísticas, uno desde Makassar , Biak y Sorong. [35] Después del accidente, el director ejecutivo de Merpati Sardjono Jhony voló inmediatamente a Kaimana. [36]
Un portavoz de la aerolínea declaró que las víctimas podrían recibir una indemnización de hasta 700 millones de rupias. [37] Otros 300 millones de rupias serían proporcionados por la compañía de seguros Aon , con sede en Londres , lo que totalizaría 1.000 millones de rupias en compensación. De acuerdo con la regulación de la aviación del país, cada víctima también recibiría al menos 50 millones de rupias de la compañía de seguros estatal Jasa Raharja. [38]
El 9 de mayo, el Consejo de Representantes del Pueblo de Indonesia celebró la cuarta sesión de la agenda 2010-2011. Durante la apertura de la sesión, se observó un minuto de silencio por las víctimas del vuelo 8968. [39] Los miembros del parlamento cuestionaron al Ministerio de Transporte tras el descubrimiento de que el Xian MA60 no había obtenido la certificación de la FAA. [40] El vicepresidente de la Cámara, Priyo Budi Santoso, declaró que se requeriría una investigación especial para investigar el asunto. [41] La Comisión V del Consejo de Representantes del Pueblo finalmente solicitó al gobierno indonesio que dejara en tierra todos los aviones Xian MA60 en servicio en Indonesia y que realizara una auditoría oficial, pero su solicitud de dejar en tierra el Merpati MA60 fue denegada por el entonces Ministro de Empresas Estatales Mustafa Abubakar. [42] [43] También hubo llamados al gobierno para fusionar Merpati con Garuda Indonesia Airlines, la aerolínea de bandera de Indonesia, y para evaluar todas las políticas de aviación en el país. [44] Después de la audiencia, el Ministerio de Transporte de Indonesia anunció que evaluaría el funcionamiento de Merpati Nusantara Airlines durante al menos seis meses, incluida una auditoría oficial. [45]
También hubo especulaciones sobre la aeronavegabilidad del avión. Antes del accidente, las autoridades habían dejado en tierra el Xian MA60 debido a grietas visibles en el estabilizador horizontal. Esta deficiencia había sido reconocida por el fabricante y posteriormente se implementaron varios cambios de mantenimiento. [46] Xian Aircraft International Corporation (XAIC) negó las afirmaciones de que el avión no estuviera en condiciones de volar y afirmó que el avión había cumplido con los estándares requeridos por la FAA. [47] El Ministro de Transporte declaró inicialmente que la gente no debería difundir especulaciones infundadas sobre la calidad del avión. [48] Hatta Rajasa, Ministro Coordinador de Asuntos Económicos de Indonesia, reiteró la misma declaración, añadiendo que la gente debería esperar el resultado de la investigación oficial. [49] El Ministerio de Transporte finalmente realizó una evaluación exhaustiva sobre la aeronavegabilidad de la flota MA60 de Merpati. [50] La investigación no encontró ningún problema en once de la flota Xian MA60 de Merpati. [51]
El 10 de mayo, el presidente de Merpati Nusantara, Sardjono Jhony Tjitrokusumo, ofreció su dimisión si el accidente había sido culpa de la aerolínea, diciendo que "estoy dispuesto a presentar mi dimisión si el error fue de Merpati". [52]
El 13 de mayo, el gobierno indonesio ordenó a Merpati Nusantara que realizara inspecciones de seguridad en sus otros doce aviones MA60. [31] Al anunciar la orden, el presidente Susilo Bambang Yudhoyono dijo que "debería haber un esfuerzo de prevención e inspección del mismo tipo de aviones Merpati [...] Esto [es] importante para el público para que puedan obtener una explicación clara". [31]
El accidente del vuelo 8968 desató una polémica en el gobierno de Indonesia, que comenzó tras el descubrimiento de una discrepancia entre el fondo solicitado para la compra del Xian MA60, que era significativamente superior al precio real de la aeronave. El fondo total proyectado debería haber sido inferior al solicitado, lo que generó especulaciones sobre un posible sobreprecio (considerado como una forma de fraude en el país), y funcionarios del Ministerio de Empresas Estatales , el Ministerio de Planificación del Desarrollo Nacional de Indonesia y el Ministerio de Transportes fueron acusados de estar involucrados en el plan. [53]
El descubrimiento de que el MA60 no contaba con la certificación requerida de la FAA y el controvertido comentario del entonces vicepresidente Jusuf Kalla sobre el avión de fabricación china hicieron que las acusaciones se intensificaran. También hubo especulaciones de que China había presionado al gobierno para que siguiera comprando el avión invirtiendo en un proyecto de planta de energía en Indonesia. Por ello, los miembros del parlamento hicieron llamamientos para que se realizara una investigación especial. [54] [55] La Cámara de Representantes de Indonesia creó un comité especial para investigar las acusaciones. [56] El líder del sindicato de trabajadores de la empresa estatal Arief Poyuono denunció el caso ante la Comisión de Erradicación de la Corrupción de Indonesia para que se presentaran posibles cargos de corrupción contra los funcionarios. [57] [58]
Tras los informes de que el gobierno chino había presionado al gobierno indonesio con un proyecto de planta de energía, el ex ministro de Transporte Jusman Syafii Djamal negó las acusaciones. [59] El vicepresidente en ejercicio Jusuf Kalla también negó la afirmación, afirmando que no había correlación entre ambas cuestiones. [60] Mientras tanto, el presidente Susilo Bambang Yudhoyono pidió más aclaraciones al Ministerio de Empresas Estatales sobre la compra de la flota MA60 de Merpati, tras los informes de que su personal había estado involucrado en el tema. [61] Posteriormente se celebró una reunión de gabinete para discutir el tema. [62]
El Consejo de Representantes del Pueblo de Indonesia convocó a la Cámara de Representantes de Indonesia en Senayan a los funcionarios que supuestamente habían estado involucrados en el plan MA60. [63] Los miembros del Parlamento ordenaron a Merpati que dejara de operar el MA60 en Indonesia. [64] El Tribunal Supremo de Indonesia convocó al director ejecutivo de Merpati y a otros funcionarios en relación con la compra de la aeronave. También se le pidió al tribunal que investigara al Ministerio de Comercio de Indonesia por su presunta participación. [65] [66] En respuesta a las acusaciones de corrupción, el tribunal involucraría a miembros de la Comisión de Erradicación de la Corrupción. El Ministerio de Empresas Estatales anunció que brindaría apoyo para la investigación. Unos meses después, la Junta de Auditores de Indonesia confirmó que había discrepancias en el proceso de compra del MA60. [67] [68] [69]
El accidente contribuyó significativamente al declive de Merpati Nusantara Airlines. [70]
El Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia (NTSC) abrió una investigación sobre el accidente y contó con la ayuda de su homólogo chino, la Administración de Aviación Civil de China (CAAC), en calidad de estado del fabricante. El NTSC envió un equipo de investigadores a Kaimana horas después del accidente. [71] Los miembros del NTSC aconsejaron al público no mezclar la política y la controversia concurrente sobre la aeronave en la investigación. [72]
El director ejecutivo de Merpati Sardjono, Jhony, afirmó que el avión estaba en condiciones de volar, ya que el libro de registro de mantenimiento no indicaba ningún tipo de defecto en el Xian MA60. [73] Esto fue confirmado por funcionarios del Ministerio de Transporte. [74]
Inicialmente, se especuló que el accidente había sido causado por las inclemencias del tiempo en Kaimana, ya que había fuertes lluvias cerca del aeropuerto durante el accidente. El Ministro de Transporte de Indonesia, Freddy Numberi, declaró que las condiciones en la zona podrían haber jugado un papel en el accidente. [75] Un funcionario del Aeropuerto Utarom de Kaimana refutó el informe de que la zona estaba bajo fuertes lluvias y afirmó que el clima estaba lloviendo con una visibilidad bastante buena, añadiendo que el mal tiempo no fue la causa directa del accidente. [76]
Sin embargo, el informe meteorológico que se había proporcionado al aeropuerto Utarom de Kaimana confirmó que había habido un deterioro en lo que respecta a las condiciones meteorológicas en Kaimana. Alrededor de las 13:00 hora local, la visibilidad todavía estaba en ocho kilómetros (5,0 mi; 4,3 nmi) con un viento ligero en la superficie. Se notó una lluvia entrante y se podían ver nubes cumulonimbus ubicadas al suroeste del aeropuerto. Otro informe, que se publicó una hora después del anterior, indicó que la visibilidad había disminuido a tres kilómetros (1,9 mi; 1,6 nmi) con lluvia moderada en el área. No hubo muchos cambios con el viento en la superficie del área. Según la transmisión que había enviado el controlador del aeropuerto durante la aproximación, la visibilidad se había deteriorado a dos kilómetros (1,2 mi; 1,1 nmi) y la lluvia en el área se había intensificado. [5]
Aparte de la visibilidad, no había evidencia de que el accidente hubiera sido causado por fuertes vientos, cizalladura del viento o cualquier otro fenómeno relacionado con el clima. Con una visibilidad de dos kilómetros (1,2 millas; 1,1 millas náuticas), la capacidad de los pilotos para ver la pista era limitada. Como la aproximación se realizó bajo las reglas de vuelo visual, a los pilotos no se les permitió realizar una aproximación y deberían haber esperado hasta que el clima comenzara a mejorar. La lectura del CVR registró la alerta "mínima" del GPWS de la aeronave dentro de la cabina durante su aproximación a Kaimana. Según el manual de Merpati, la tripulación debería haber optado por abandonar su intento de aterrizaje ya que no habían estabilizado su aproximación. [5]
Las cajas negras revelaron que la tripulación finalmente intentó hacer una maniobra de aproximación frustrada porque no habían logrado localizar la pista. Sin embargo, el avión comenzó a inclinarse significativamente hacia la izquierda y la altitud comenzó a caer rápidamente hasta que se estrelló contra el agua. Como no había viento fuerte en el momento del accidente, es posible que el error humano haya jugado un papel importante. [5]
Los investigadores interrogaron a los pilotos sobre el manejo de la aeronave, ya que era evidente que habían perdido el control del MA60. El clima en la zona había afectado definitivamente a su desempeño en el vuelo. Después de haber recibido múltiples informaciones sobre el deterioro de las condiciones, insistieron en continuar la aproximación, a pesar de que había numerosas señales de que tenían que posponerla. El deterioro de las condiciones empeoró aún más su estado de conciencia a medida que su carga de trabajo aumentaba aún más y comenzaron a sentirse estresados por el asunto. [5]
Los pilotos no comprobaron la lista de verificación de aproximación, que, según los investigadores, era crucial para que ambas tripulaciones "sincronizaran el plan para realizar la aproximación", incluidos los planes sobre las acciones que habrían tomado si el vuelo se hubiera desviado del procedimiento estándar. Posteriormente, los pilotos eligieron el modo de motor incorrecto durante la aproximación, lo que generó un valor de par del 70% y 82%, significativamente inferior al valor habitual del 95%. Esto provocó la disminución del rendimiento del MA60. [5]
Debido a que no pudieron encontrar la pista, los pilotos decidieron hacer una maniobra de aproximación frustrada. La grabadora de vuelo captó la orden del capitán Wahyu de retraer los flaps a 25, que era básicamente una configuración inexistente en el Xian MA60. Los flaps se retrajeron entonces a 5, un procedimiento que existía dentro del procedimiento de aproximación frustrada para el Fokker F100, el modelo anterior que había volado él. Según la investigación, la acción del capitán Wahyu se debió a que se sentía estresado debido a la difícil aproximación y la decisión final de hacer una maniobra de aproximación frustrada. [5]
A pesar de la acción incorrecta que había realizado el capitán Wahyu, el copiloto Nap, que tenía mucha más experiencia con el sistema de control de vuelo MA60, había estado sentado al lado del capitán durante toda la aproximación y debería haberle recordado al capitán sobre la configuración incorrecta. La grabación del CVR reveló que la comunicación entre ambos pilotos era limitada, incluso antes de la fase de aproximación del vuelo. Los investigadores sospecharon que había un pronunciado gradiente de autoridad transcabina entre ambos tripulantes, ya que en múltiples ocasiones hubo básicamente una conversación muy limitada entre ambos tripulantes. Esto podría haber sido causado por la diferencia entre los 30 años de experiencia de vuelo del capitán Wahyu y las 370 horas de experiencia de vuelo del copiloto Nap. Había indicios de que el capitán podría haber dudado de la capacidad de su copiloto para volar. Como piloto con mucha menos experiencia, el copiloto se convirtió en la persona pasiva en la cabina y, por lo tanto, no dijo nada sobre los errores del capitán. [5]
Durante la fase de aproximación frustrada, los pilotos intentaron buscar la pista. Desviaron su atención del control de vuelo al entorno exterior mientras intentaban localizar la pista. Esta falta de conciencia finalmente llevó al avión a un estado de sobreinclinación. El ángulo de inclinación del avión quedó sin supervisión. Combinado con el menor rendimiento del avión que se había producido por la configuración incorrecta de los pilotos, el avión descendió rápidamente. La baja altitud del MA60 dificultó a la tripulación recuperar el avión. [5]
Se llevó a cabo un examen más detallado del programa de entrenamiento de ambos pilotos, ya que se plantearon dudas sobre la actuación de un piloto con 30 años de experiencia que de alguna manera podría volver a los hábitos operativos desarrollados en otro tipo. A pesar de que el capitán Wahyu volaba un Xian MA60 en el momento del accidente, regresó a su antiguo patrón de vuelo del Fokker F100. Antes de cambiar a un nuevo avión, una tripulación de vuelo debe recibir primero entrenamiento para adaptarse al equipo de vuelo del avión. Si el programa de entrenamiento fue adecuado, el capitán no debería haber regresado a un patrón de vuelo relevante para otro tipo. [5]
El informe indicó que el programa de capacitación no había cumplido con el estándar requerido, ya que se consideró inadecuado. El NTSC, con la ayuda de la ATSB australiana , también encontró varias frases no estándar en el manual de vuelo y en el manual de mantenimiento de la aeronave. Si bien el hallazgo no se consideró una causa directa del accidente, el resultado se consideró importante, ya que podría haber causado confusión entre la tripulación. [5]
El hallazgo fue que un programa de entrenamiento inadecuado, combinado con la situación estresante que los pilotos estaban encontrando durante la aproximación, eventualmente llevó a la regresión del capitán Wahyu a sus hábitos anteriores. [5]
El informe final se publicó en mayo de 2012. El NTSC resumió su análisis de la siguiente manera:
La investigación determinó que la aeronave estaba volando en condiciones que no eran adecuadas para una aproximación visual. La tripulación no siguió los procedimientos operativos estándar y no realizó una sesión informativa de aproximación ni completó la lista de verificación de aterrizaje. La tripulación intentó continuamente establecer una referencia visual con la pista, pero no tuvo éxito. Después de la decisión de interrumpir la aproximación, el piloto al mando se desvió de los procedimientos estándar de aproximación frustrada mientras la aeronave estaba muy cerca del agua. El rápido descenso fue principalmente el resultado de una combinación de situaciones, como un ángulo de inclinación elevado (hasta 38 grados a la izquierda) y los flaps retraídos a la posición 5 y posteriormente a la posición 0, y también la combinación de otras situaciones, como el par motor, la velocidad aerodinámica y el cabeceo con el morro hacia abajo.
— Comité Nacional de Seguridad del Transporte [5]
Como las partes implicadas ya habían ejecutado la mayoría de las medidas de seguridad antes de la publicación del informe final, los investigadores sólo emitieron seis recomendaciones. Xian Aircraft había revisado el manual de operaciones de vuelo y mantenimiento de aeronaves y Merpati había llevado a cabo amplias medidas de seguridad tras la auditoría formal realizada por el gobierno indonesio. La NTSC ordenó a Merpati que revisara su sistema de gestión de la formación. [5]
