Therac-25
AECL reutilizó módulos y rutinas de código del Therac-20 para el Therac-25.
En un pleito los abogados no pudieron identificar al programador ni conocer su cualificación y experiencia.
El enrojecimiento pasó del pecho hacia la espalda, lo que indicaba una quemadura por radiación, pero los médicos no podían explicarla.
A los seis meses la paciente desarrolló úlceras crónicas bajo la piel por necrosis de tejido.
Todos los parámetros marcaban «Verificado» y se mostraba el mensaje «Rayos preparados».
Con la primera dosis el paciente sintió como una descarga eléctrica y un crepitar de la máquina.
[6] Durante las semanas siguientes el paciente tuvo parálisis del brazo izquierdo, náuseas, vómitos y terminó siendo hospitalizado por mielitis de la médula espinal inducida por la radiación.
Comprobaron la toma a tierra de la máquina para descartar la descarga eléctrica como causa.
La operadora era la misma que había en el incidente de marzo, tres semanas antes.
Así lo hizo y pulsó ↵ Entrar para bajar a la casilla de órdenes.
Como se mostraba «Beam ready» (Rayos listos) pulsó P (Proceed: continuar).
El físico del hospital suspendió los tratamientos de la máquina y lo comunicó a AECL.
En AECL no podían reproducir el error y solo lo consiguieron tras seguir las indicaciones del físico para que la introducción de datos fuera muy rápida.
Se puso película bajo el paciente y le administraron 4 rad con una apertura de 22x18 cm.
El operador entró en la sala para retirar las placas de película y ajustar la posición del paciente.
Usó el control manual dentro de la sala para ajustar la placa giratoria.
Tras 5 segundos la máquina se paró y mostró un mensaje que desapareció rápidamente.
A las pocas horas el paciente mostró quemaduras en la piel de la zona.
Cuatro días más tarde el enrojecimiento de la zona tenía un patrón con bandas similar al producido en el incidente del año anterior y del que no habían hallado la causa.
El término se origina por la similitud de dos procesos compitiendo en carrera por llegar antes que el otro, de manera que el estado y la salida del sistema dependerán de cuál llegó antes, pudiendo provocarse inconsistencias y comportamientos impredecibles y no compatibles con un sistema determinista.
Así que cualquier cambio en el modo o en la energía reflejado en la pantalla y en las variables de modo y energía, no será percibido por Datent para que pueda ajustar los parámetros de la máquina.
Normalmente, el operador introduce los parámetros en la pantalla, entra en la sala y realiza los últimos ajustes manuales.
Un valor distinto de 0 indica que hay una inconsistencia y el tratamiento no se debe producir.
La comprobación del colimador superior la realiza una subrutina de Hkeper llamada Lmtchk.
Si Class3 contiene algo distinto de 0, Lmtchk llama a la subrutina Chkcol para comprobar el colimador.
La subrutina Chkcol escribe en el bit 9 de la variable compartida F$mal según la posición del colimador superior (que a su vez es comprobada por la subrutina Set-Up Test de Datent y así puede decidir si se reprograma o si procede con Set-Up Done).
Entonces Chkcol no se ejecutaba, y F$mal no se actualizaba para indicar que el colimador superior todavía estaba en la posición de ajuste con luz visible (Field-light position).
Casi todos los factores involucrados se pueden atribuir a fallos humanos.
Incluso los fallos por desgaste de material podrían definirse como fallo humano si no se ha dispuesto la redundancia adecuada o no se instruido al personal para mantener y reemplazar las piezas desgastadas.
Concluir que un accidente es resultado de un error humano no es significativo ni ayuda mucho.
