La vigilancia activa es una opción de tratamiento del cáncer de próstata localizado que se puede ofrecer a los pacientes apropiados que también serían candidatos a terapias locales agresivas (cirugía y radioterapia), con la intención de intervenir si la enfermedad progresa. La vigilancia activa no debe confundirse con la espera vigilante , otra estrategia de observación para hombres que no serían candidatos a terapia curativa (cirugía, radiación) debido a una esperanza de vida limitada. La vigilancia activa ofrece a los hombres con un cáncer de próstata que se cree que tiene un riesgo bajo de causar daño en ausencia de tratamiento, la posibilidad de retrasar o evitar un tratamiento agresivo y sus efectos secundarios asociados. [ cita necesaria ] Si bien el cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más común y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los hombres estadounidenses, se estima de manera conservadora que aproximadamente 100.000 hombres por año en los Estados Unidos serían elegibles para un tratamiento conservador a través de vigilancia activa, someterse a tratamientos innecesarios. El tratamiento del cáncer de próstata localizado es controvertido y los hombres con una enfermedad localizada diagnosticada hoy en día a menudo se someten a tratamientos con efectos secundarios importantes que no mejorarán los resultados de salud generales. La Declaración de la Conferencia sobre el Estado de la Ciencia de los NIH de 2011 sobre el "Papel de la vigilancia activa en el tratamiento de hombres con cáncer de próstata localizado" señaló las muchas preguntas sin respuesta sobre las estrategias de observación para el cáncer de próstata que requieren más investigación y aclaración. [1] Estos incluyeron:
La declaración de consenso destacó la necesidad de estudios bien diseñados para abordar estas preguntas como una importante prioridad de investigación en salud. Mientras tanto, se ofrece cada vez a más pacientes una vigilancia activa para el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo, en la que generalmente se considera que el cáncer de próstata no causará daño al hombre durante su vida si se retrasa o evita el tratamiento. Para estos hombres, se cree que la vigilancia ofrece un enfoque de gestión más específico; evitando tratamientos innecesarios y su riesgo de efectos secundarios asociados, al tiempo que permite una intervención curativa para aquellos que experimentan progresión de la enfermedad en observación.
La detección del cáncer de próstata basada en el antígeno prostático específico condujo a una detección más temprana del cáncer de próstata (migración de etapas) y, por lo tanto, alteró el curso de la enfermedad en ausencia de tratamiento (historia natural). La identificación de la incidencia y prevalencia del cáncer de próstata aumentó con la generalización de las pruebas del antígeno prostático específico, al igual que el tiempo que los hombres viven con su enfermedad, en comparación con la era anterior al antígeno prostático específico. La migración de etapa que se produjo, con la aplicación de una intervención curativa en una etapa más temprana, condujo sin duda a una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. Sin embargo, es discutible hasta qué punto esta reducción se debió a la detección basada en el antígeno prostático específico. [2] Además, debido a que el cáncer de próstata progresa lentamente y se encuentra con mayor frecuencia en hombres mayores con riesgos competitivos de mortalidad, también es discutible hasta qué punto estos cambios en la historia natural han resultado en beneficios y daños. [3]
El curso del cáncer de próstata en ausencia de tratamiento (historia natural) se ha evaluado tanto en estudios observacionales como en ensayos aleatorios. La mayor parte de la evidencia sobre los resultados de los hombres que no reciben tratamiento para el cáncer de próstata proviene de aquellos diagnosticados en la era anterior a la detección del cáncer de próstata, cuando la enfermedad se diagnosticaba en un estado más avanzado. [ cita necesaria ]
Los resultados de los hombres que no reciben tratamiento para el cáncer de próstata dependen del grado del cáncer (cuanto mayor es el grado, más agresivo), la esperanza de vida del paciente con la enfermedad y si el cáncer se detectó o no mediante pruebas de detección. Los cánceres de próstata detectados mediante la prueba de PSA se detectan en una etapa más temprana y generalmente tardan más en progresar sin tratamiento, en comparación con los cánceres detectados debido a hallazgos físicos (examen rectal digital anormal) y/o síntomas. Por lo tanto, los hombres mayores con una esperanza de vida limitada, especialmente si se detectan mediante pruebas de detección, pueden no vivir lo suficiente como para sufrir daños por el cáncer. [ cita necesaria ]
Se compararon los resultados de hombres con cánceres moderadamente diferenciados (puntuaciones de Gleason de 5 a 7) y pobremente diferenciados (puntuaciones de Gleason de 8 a 10) tratados sin tratamiento (espera vigilante) en la era de la detección del cáncer de próstata (1992-2002) y antes del cáncer de próstata. era de detección (antes de 1992). [4] La tasa de muerte por cáncer de próstata a los 10 años para hombres de 65 a 74 años con cánceres moderadamente diferenciados (puntuación de Gleason de 5 a 7) diagnosticados mediante pruebas de detección (en la era de pruebas de detección del cáncer de próstata) y antes de las eras de pruebas de detección del cáncer de próstata (sin detección) fueron del 2 al 6% y del 15 al 23%, respectivamente. Para los hombres con cánceres poco diferenciados, las tasas de mortalidad por cáncer a 10 años en las eras de detección del cáncer de próstata y pre-PSA fueron del 25 al 38% y del 50 al 66%, respectivamente. En un estudio separado de hombres de la era anterior a la detección del cáncer de próstata tratados con conducta expectante (56% mayores de 70 años), la progresión a metástasis a distancia o muerte por cáncer de próstata fue del 13,9% y 12,3%, respectivamente, para una puntuación de Gleason de 6 o menos, pero considerablemente más alto: 18,2 y 22,7%, 30% y 20%, 44,4% y 55,6% para Gleason 3+4, 4+3 y 8–10, respectivamente. [5] Se ha estimado que la tasa de muerte a 15 años por cánceres de próstata detectados mediante exámenes de detección sería del 0 al 2 % para hombres de 55 a 74 años con una puntuación de Gleason de 6 o menos manejados sin tratamiento. [6] Estos cánceres de próstata de bajo grado representan entre el 60% y el 70% de los cánceres detectados mediante pruebas de detección basadas en el antígeno prostático específico. [7] [8] Por lo tanto, el conjunto de enfermedades que conllevan un bajo riesgo de muerte relacionada con el cáncer sin tratamiento durante un período de 10 a 15 años es grande con la detección basada en el antígeno prostático específico. [ cita necesaria ]
El grupo de control (sin tratamiento) de ensayos aleatorios que comparan la cirugía con la espera vigilante representa una oportunidad para evaluar la historia natural del cáncer de próstata. El Estudio 4 del Scandinavian Prostate Cancer Group (SPGS-4) asignó al azar a 695 hombres (edad media de 65 años) a observación versus prostatectomía radical ; El 5% fueron diagnosticados mediante cribado basado en PSA, 3 de 4 tenían enfermedad palpable y el nivel medio de PSA fue de 13 ng/ml en el momento del diagnóstico. [9] Reconociendo que estos hombres difieren de los diagnosticados hoy con la prueba de PSA, la incidencia acumulada de muerte por cáncer de próstata fue del 20,7% en el grupo no tratado en general, y del 11% para los hombres con bajo riesgo de enfermedad (PSA por debajo de 10 ng/ml y Puntuación de Gleason inferior a 7): similar a la incidencia acumulada de muerte por cáncer de próstata del 12,3 % a los 30 años para hombres con cáncer de puntuación de Gleason 6 tratados de forma conservadora en el estudio observacional sueco citado anteriormente. [5]
El ensayo de intervención versus observación del cáncer de próstata (PIVOT) aleatorizó a 731 hombres diagnosticados con cáncer de próstata localizado a prostatectomía radical u observación (edad media 67 años; mediana de PSA 7,8 ng/ml). [10] En el grupo de observación, las metástasis óseas y la muerte por cáncer de próstata ocurrieron en 10,6% y 8,4%, respectivamente, durante 12 años. [10] La muerte por cáncer de próstata ocurrió en 5,7 % y 17,4 % de los hombres diagnosticados con una puntuación de Gleason inferior a 7 y 7 y superior, respectivamente; y el 6,2% y el 12,8% de los hombres con un PSA de 10 ng/ml o inferior y superior a 10 ng/ml, respectivamente. [10] Estratificada por grupos de riesgo de D'Amico (consulte la Tabla de estratificación del riesgo de cáncer de próstata [11] [12] [13] [14] [15] a la derecha para obtener una explicación), la muerte por cáncer de próstata ocurrió en 2,7%, 10,8%, y el 17,5% de los hombres con enfermedad de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente. [11] Reconociendo que los hombres en el estudio PIVOT tenían más probabilidades de haber sido diagnosticados como resultado de pruebas basadas en PSA en comparación con los hombres en el SPGS-4 que no lo fueron, es interesante que las muertes acumuladas por cáncer de próstata en el SPGS -4 entre los hombres con enfermedad de bajo riesgo (11%) es comparable al de los hombres con enfermedad de riesgo intermedio (10,8%) en PIVOT. Estos datos sugieren que los resultados para los hombres con enfermedad de bajo riesgo en la era anterior al PSA son comparables con los de los hombres hoy diagnosticados con enfermedad de riesgo intermedio. [ cita necesaria ]
La detección y el tratamiento del cáncer de próstata en una etapa localizada basados en PSA pueden prevenir la muerte por cáncer de próstata en algunos hombres. [7] [10] Sin embargo, si la intervención curativa es la consecuencia posterior de cada cáncer de próstata detectado, una gran proporción de hombres se someterá a tratamientos innecesarios y experimentará disminuciones funcionales en la calidad de vida debido a los efectos secundarios del tratamiento.
Quince años después del tratamiento (radioterapia o cirugía) del cáncer de próstata localizado diagnosticado en 1994-1995, eran comunes las disminuciones en la función urinaria, sexual e intestinal. [16] Estas disminuciones funcionales en la calidad de vida ocurren en un grado significativamente mayor entre aquellos que reciben tratamiento para el cáncer de próstata en comparación con una población de envejecimiento normal sin un diagnóstico de cáncer de próstata, y la angustia por los síntomas es más común entre los hombres con cáncer de próstata que reciben tratamiento en comparación con los que no reciben tratamiento. [17] [18] En un estudio contemporáneo sobre la calidad de vida después del tratamiento (radioterapia y cirugía) para el cáncer de próstata localizado, los autores informaron que una proporción sustancial de hombres no recuperó la función inicial en los ámbitos intestinal, sexual y función urinaria; que los cambios en los dominios de la calidad de vida fueron específicos del tratamiento; y que la satisfacción con los resultados del paciente y su pareja estaba estrechamente asociada con cambios en la calidad de vida después del tratamiento. [19] Por lo tanto, el tratamiento del cáncer de próstata comúnmente resulta en cambios en la calidad de vida que afectan tanto al paciente como a su pareja. [ cita necesaria ]
El sobrediagnóstico es la detección de un cáncer que de otro modo no se habría diagnosticado durante la vida del huésped si no se hubiera realizado la prueba de detección (p. ej., PSA y/o biopsia de próstata). El tratamiento de hombres que de otro modo no habrían sabido acerca de su cáncer sin la prueba de PSA y la biopsia es un tratamiento excesivo. El tratamiento excesivo supone un coste para el sistema de atención sanitaria y un daño potencial para el paciente (disminución de la calidad de vida), sin ningún beneficio. Es más probable que se produzca un tratamiento excesivo cuando se detecta un cáncer de próstata de bajo grado, especialmente en un hombre mayor. Los datos de diversas fuentes sugieren que en el rango de PSA en el que muchos hombres se someten a una biopsia de próstata en la actualidad (PSA 2-4 ng/ml), entre el 15 y el 25 % se detectará cáncer de próstata y entre el 80 y el 90 % será de bajo grado. [20] [21]
La tasa de sobretratamiento en los EE. UU. es similar a la tasa de sobrediagnóstico, ya que la mayoría de los hombres se someten a una intervención curativa después de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata. [22] Se ha informado una variedad de estimaciones de sobrediagnóstico entre 23% y 42% según la incidencia en los EE. UU. [23] Dependiendo de la edad en el momento del diagnóstico y las características de la enfermedad, la probabilidad de que un cáncer detectado en una prueba de detección haya sido sobrediagnosticado puede variar desde menos del 5 % hasta más del 75 %. [24]
Una consecuencia no deseada de las nuevas tecnologías es su uso entre quienes tienen menos probabilidades de beneficiarse. Se ha observado una tendencia preocupante en hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado tratados con cirugía robótica y formas más nuevas de radioterapia (IMRT). Un estudio de 2013 informó que el uso de tecnologías de tratamiento avanzadas había aumentado entre los hombres de la población de Medicare con menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento, a pesar de una mayor conciencia sobre el alcance del tratamiento excesivo para enfermedades de bajo riesgo. [25] Incluso entre las personas mayores, las tasas de tratamiento para el cáncer de próstata de bajo riesgo son altas; El 59 %, el 36,6 % y el 15,8 % de los pacientes de 75 y 79 años, 80 y 84 años, y mayores o iguales a 85 años fueron tratados inicialmente con radioterapia en un estudio que utilizó datos de Medicare. [26] Estos datos resaltan una desconexión importante entre la evidencia y la práctica dados los resultados de ensayos aleatorios que compararon el tratamiento con ningún tratamiento (consulte Resultados comparativos de la cirugía y la observación del cáncer de próstata a continuación).
El estudio 4 del Scandinavian Prostate Cancer Group (SPCG-4) citado anteriormente comparó la prostatectomía radical con la espera vigilante entre hombres (edad media de 65 años) con cáncer de próstata localizado diagnosticado en la era anterior a la detección del PSA. [9] Después de 15 años de seguimiento, los hombres que se sometieron a tratamiento quirúrgico tuvieron tasas significativamente más bajas de enfermedad metastásica a distancia y muerte por cáncer de próstata. [9] Este beneficio de la cirugía se observó sólo entre hombres menores de 65 años, pero no en aquellos de 65 años o más en quienes la cirugía no proporcionó un beneficio en términos de ausencia de enfermedad metastásica o muerte por cáncer de próstata. [9] Estos datos resaltan un aspecto importante del tratamiento del cáncer de próstata; la improbable probabilidad de que el tratamiento mejore los resultados de salud de los hombres mayores con enfermedad de bajo riesgo (estadio T1c/T2a y PSA por debajo de 10 ng/ml y puntuación de Gleason 6). [ cita necesaria ]
El ensayo de intervención versus observación (PIVOT) del cáncer de próstata de la era PSA comparó la prostatectomía radical con la espera vigilante entre 731 hombres (edad media de 67 años) con cáncer de próstata localizado. [10] A los 12 años, un subconjunto de hombres con un PSA superior a 10 ng/ml y aquellos con enfermedad de riesgo intermedio a alto tuvieron una reducción en la muerte por cáncer de próstata con la cirugía en comparación con la espera vigilante. [10]
Los hallazgos del SPGS-4 y PIVOT deberían informar la práctica de los hombres mayores con enfermedad de bajo riesgo, especialmente aquellos con comorbilidades asociadas que probablemente no se beneficiarán de una intervención curativa. Para estos hombres, ningún tratamiento puede ser el tratamiento inicial más racional teniendo en cuenta que es probable que el daño (disminución de la calidad de vida) supere cualquier beneficio (reducción de la mortalidad por cáncer de próstata).
El cáncer de próstata es en la mayoría de los casos una enfermedad de progresión lenta. Sin embargo, la enfermedad localizada temprana es curable, mientras que la enfermedad metastásica no lo es. Por lo tanto, un debate continuo entre los médicos es si tratar temprano para prevenir la enfermedad diseminada u observar y retrasar el tratamiento hasta que haya evidencia de progresión. Los primeros corren el riesgo de sufrir daños por el tratamiento excesivo de una enfermedad indolente; mientras que este último corre el riesgo de perder una oportunidad de curación entre aquellos destinados a experimentar una progresión. Una necesidad insatisfecha es identificar la proporción relativamente pequeña de hombres con un fenotipo letal en quienes la muerte puede prevenirse mediante una intervención curativa, evitando al mismo tiempo el tratamiento del gran conjunto de enfermedades indolentes que pueden detectarse mediante pruebas de detección. [ cita necesaria ]
La selección de pacientes para vigilancia activa depende de las métricas del paciente y del tumor, así como de las preferencias personales del paciente. [27] Es importante tener en cuenta la edad, las comorbilidades y la esperanza de vida estimada del paciente, dado que el cáncer de próstata puede ser una enfermedad de progresión lenta que puede no tener tiempo de progresar en aquellos cuyos años de vida restantes son limitados. En este sentido, las herramientas para estimar la esperanza de vida pueden resultar útiles en la toma de decisiones. [28] [29] [30] [31]
En términos de métricas tumorales, los estudios de historia natural demuestran claramente que la puntuación de Gleason es un poderoso predictor del riesgo de progresión y diseminación de la enfermedad. Por tanto, es esencial que el diagnóstico refleje una calificación precisa. Para ello, las biopsias dirigidas guiadas por resonancia magnética pueden ser superiores a las biopsias sistemáticas convencionales guiadas por ETR; Un estudio de los Institutos Nacionales de Salud que comparó los dos enfoques de biopsia demostró que los resultados de la biopsia dirigida condujeron a puntuaciones de Gleason de biopsia TRUS mejoradas en el 32% de los casos, lo que podría descartar la vigilancia activa para esos pacientes. [32] Además, la información suplementaria sobre los factores de riesgo proporcionada por el estadio y el PSA en el momento del diagnóstico debe incluirse al tomar una decisión de vigilancia activa (consulte la tabla anterior). Finalmente, en la toma de decisiones se debe considerar la preferencia de un paciente por vivir con cáncer o los efectos secundarios del tratamiento. [33] [34] Los pacientes con características de enfermedad similares para quienes tanto la observación como la intervención curativa podrían ser razonables, pueden tener preferencias personales diferentes. Para algunos, la disposición a aceptar una disminución en la calidad de vida para deshacerse de un cáncer que tiene mínimas posibilidades de causar daño durante una década o más puede parecer razonable; mientras que otros preferirían vivir con cáncer y mantener su calidad de vida. La comprensión de las preferencias personales de un paciente debería desempeñar un papel importante en la toma de decisiones compartida. [35]
Se ofrece vigilancia activa como opción de tratamiento del cáncer de próstata localizado a los candidatos apropiados a los que también se les podrían ofrecer terapias locales agresivas (cirugía y radioterapia) con la intención de intervenir si la enfermedad progresa. [36] [37] [38] No se recomienda la vigilancia activa para hombres con enfermedad de alto riesgo, o aquellos con patrón de Gleason primario 4 o 5, que tienen un riesgo sustancial de albergar enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico y de progresión a enfermedad metastásica. en ausencia de tratamiento. [10] [39] Sin embargo, se debe considerar la vigilancia activa para aquellos con cáncer de próstata de riesgo muy bajo, bajo e intermedio (consulte la tabla anterior), dependiendo del estado de salud general y la esperanza de vida, así como de las preferencias personales. Las Directrices del Centro Nacional Integral del Cáncer recomiendan la vigilancia activa como la opción de tratamiento preferida para hombres con enfermedad de muy bajo riesgo y una esperanza de vida inferior a 20 años, y aquellos con enfermedad de bajo riesgo y una esperanza de vida inferior a 10 años; y una opción para aquellos con enfermedad de bajo riesgo y una esperanza de vida de 10 años o más, o enfermedad de riesgo intermedio y una esperanza de vida inferior a 10 años. [14]
La mayoría de los urólogos controlarán a un paciente en vigilancia con PSA y tacto rectal al menos cada dos años, y realizarán biopsias de próstata de vigilancia a intervalos de 1 a 2 años. [36] Sin embargo, definir la progresión de la enfermedad es problemático. La progresión en los programas de vigilancia activa se ha definido en función de la cinética del PSA o de la superación de un umbral determinado de PSA, el aumento de la extensión del cáncer o de la enfermedad de mayor grado en la biopsia de próstata, el cambio en el tacto rectal y el procedimiento de intervención curativa. Sin embargo, los cambios de PSA y la superación de un valor umbral de PSA determinado pueden no reflejar la progresión de la enfermedad. [40] [41] [42] Un cambio en el estadio o en los hallazgos del tacto rectal es inusual entre pacientes con enfermedad de bajo riesgo. [43] El cambio de la vigilancia a la intervención curativa puede ser provocado por la preferencia personal o la ansiedad del paciente y no necesariamente por un cambio en el cáncer. El grado del cáncer es la característica más fuerte asociada con la ausencia de enfermedad a largo plazo en hombres no tratados y, por lo tanto, el hallazgo de cáncer de alto grado (puntuación de Gleason superior a 6) es el desencadenante más universalmente aceptado para la intervención en hombres en vigilancia. Sin embargo, parece que a la mayoría de los hombres a quienes se les encuentra enfermedad de alto grado en las biopsias de vigilancia, se les pasó por alto la enfermedad de alto grado en la biopsia de diagnóstico y no hubo progresión de cáncer de bajo a alto grado durante la vigilancia. Esta clasificación errónea de la enfermedad en el momento del diagnóstico puede reducirse en el futuro con mejoras en la evaluación del tejido por imágenes y biopsias que vayan más allá de la puntuación de Gleason. [ cita necesaria ]
Es muy probable que las mejoras en las imágenes de la próstata, el descubrimiento de biomarcadores y los perfiles genéticos de los cánceres de próstata cambien el enfoque del tratamiento de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata localizado. Actualmente, la vigilancia activa está infrautilizada (en parte) debido a la doble preocupación de que un cáncer haya sido clasificado erróneamente en una biopsia de próstata y a la incapacidad de definir biológicamente qué cánceres tienen un fenotipo agresivo. Por tanto, hay tanto un tratamiento excesivo de la enfermedad indolente como un tratamiento insuficiente de la enfermedad agresiva. En el futuro, es probable que los hombres con cáncer de próstata localizado recién diagnosticado se hayan sometido a una evaluación de la próstata mediante resonancia magnética, biopsias dirigidas de lesiones consideradas sospechosas y firmas de expresión genética que se centren en perfilar el cáncer basándose en vías moleculares asociadas con la agresividad. [44] [45] [46] [47] Junto con los biomarcadores séricos y urinarios, este nuevo paradigma puede mejorar nuestros sistemas de estratificación actuales que dependen en gran medida de la clasificación microscópica óptica. Este enfoque multidimensional puede mejorar la capacidad de seleccionar los candidatos más apropiados para la vigilancia y nuestra capacidad de monitorear longitudinalmente lesiones específicas dentro de la próstata en busca de evidencia de progresión de la enfermedad. Varios centros están inscribiendo activamente a hombres en programas de vigilancia activa y han publicado resultados sobre esta estrategia de manejo del cáncer de próstata. Estos incluyen el Programa de Vigilancia Activa del Instituto Urológico James Buchanan Brady de las Instituciones Médicas Johns Hopkins , la Universidad de Toronto y la UCSF, todos los cuales comenzaron a principios de la década de 1990; el multiinstitucional, [48] Universidad de Miami, Vigilancia Activa Internacional de Investigación del Cáncer de Próstata (PRIAS), Royal Marsden, Memorial Sloan Kettering.
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