A molar pregnancy, also known as a hydatidiform mole, is an abnormal form of pregnancy in which a non-viable fertilized egg implants in the uterus. It falls under the category of gestational trophoblastic diseases.[1] During a molar pregnancy, the uterus contains a growing mass characterized by swollen chorionic villi, resembling clusters of grapes.[2] The occurrence of a molar pregnancy can be attributed to the fertilized egg lacking an original maternal nucleus. As a result, the products of conception may or may not contain fetal tissue. These molar pregnancies are categorized into two types: partial moles and complete moles, where the term 'mole' simply denotes a clump of growing tissue or a ‘growth'.
A complete mole is caused by either a single sperm (90% of the time) or two sperm (10% of the time) combining with an egg that has lost its DNA. In the former case, the sperm reduplicates, leading to the formation of a "complete" 46-chromosome set.[3] Typically, the genotype is 46,XX (diploid) due to subsequent mitosis of the fertilizing sperm, but it can also be 46,XY (diploid).[3] However, 46,YY (diploid) is not observed. On the other hand, a partial mole occurs when a normal egg is fertilized by one or two sperm, which then reduplicates itself, resulting in genotypes of 69,XXY (triploid) or 92,XXXY (tetraploid).[3]
Complete moles carry a 2–4% risk, in Western countries, of developing into choriocarcinoma and a higher risk of 10–15% in Eastern countries, with an additional 15% risk of becoming an invasive mole. In contrast, incomplete moles can become invasive as well but are not associated with choriocarcinoma.[3] Notably, complete hydatidiform moles account for 50% of all cases of choriocarcinoma.
Molar pregnancies are relatively rare complications of pregnancy, occurring in approximately 1 in 1,000 pregnancies in the United States, while in Asia, the rates are considerably higher, reaching up to 1 in 100 pregnancies in countries like Indonesia.[4]
Los embarazos molares suelen presentarse con sangrado vaginal indoloro entre el cuarto y quinto mes de embarazo. [5] El útero puede ser más grande de lo esperado o los ovarios pueden estar agrandados. También puede haber más vómitos de los esperados ( hiperemesis ). A veces hay un aumento de la presión arterial junto con proteínas en la orina. Los análisis de sangre mostrarán niveles muy altos de gonadotropina coriónica humana (hCG). [6]
La causa de esta condición no se comprende completamente. Los posibles factores de riesgo pueden incluir defectos en el óvulo, anomalías dentro del útero o deficiencias nutricionales. Las mujeres menores de 20 años o mayores de 40 años tienen mayor riesgo. Otros factores de riesgo incluyen dietas bajas en proteínas , ácido fólico y caroteno . [7] El conjunto diploide de ADN exclusivo de espermatozoides significa que todos los cromosomas tienen una supresión de la metilación de genes basada en el patrón de los espermatozoides . Esto conduce a un crecimiento excesivo del sincitiotrofoblasto , mientras que la metilación dual del patrón de óvulos conduce a una dedicación de recursos al embrión, con un sincitiotrofoblasto subdesarrollado. Se considera que esto es el resultado de la competencia evolutiva , en la que los genes masculinos impulsan una alta inversión en el feto frente a los genes femeninos que impulsan la restricción de recursos para maximizar el número de hijos. [8]
Una mola hidatidiforme es un embarazo/ concepto en el que la placenta contiene vesículas en forma de uva (pequeños sacos) que generalmente son visibles a simple vista. Las vesículas surgen por distensión de las vellosidades coriónicas por el líquido. Cuando se examina bajo el microscopio, se observa hiperplasia del tejido trofoblástico . Si no se trata, una mola hidatidiforme casi siempre terminará en un aborto espontáneo (aborto espontáneo).
Según la morfología , las molas hidatidiformes se pueden dividir en dos tipos: en las molas completas , todas las vellosidades coriónicas son vesiculares y no hay signos de desarrollo embrionario o fetal . En las molas parciales , algunas vellosidades son vesiculares, mientras que otras parecen más normales y se puede observar desarrollo embrionario/fetal, pero el feto siempre está malformado y nunca es viable.
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In rare cases, a hydatidiform mole co-exists in the uterus with a normal, viable fetus. These cases are due to twinning. The uterus contains the products of two conceptions: one with an abnormal placenta and no viable fetus (the mole), and one with a normal placenta and a viable fetus. Under careful surveillance, it is often possible for the woman to give birth to the normal child and to be cured of the mole.[9]
In most complete moles, all nuclear genes are inherited from the father only (androgenesis). In approximately 80% of these androgenetic moles, the most probable mechanism is that an egg with an empty nucleus or no nucleus is fertilized by a single sperm, followed by a duplication of all chromosomes/genes (a process called endoreduplication). In approximately 20% of complete moles, the most probable mechanism is that an empty egg is fertilized by two sperm. In both cases, the moles are diploid (i.e. there are two copies of every chromosome). In all these cases, the mitochondrial genes are inherited from the mother, as usual.
Most partial moles are triploid (three chromosome sets). The nucleus contains one maternal set of genes and two paternal sets. The mechanism is usually the reduplication of the paternal haploid set from a single sperm, but may also be the consequence of dispermic (two sperm) fertilization of the egg.[10]
In rare cases, hydatidiform moles are tetraploid (four chromosome sets) or have other chromosome abnormalities.
A small percentage of hydatidiform moles have biparental diploid genomes, as in normal living persons; they have two sets of chromosomes, one inherited from each biological parent. Some of these moles occur in women who carry mutations in the gene NLRP7, predisposing them towards molar pregnancy. These rare variants of hydatidiform mole may be complete or partial.[11][12][13]
The diagnosis is strongly suggested by ultrasound (sonogram), but definitive diagnosis requires histopathological examination. On ultrasound, the mole resembles a bunch of grapes ("cluster of grapes" or "honeycombed uterus" or "snow-storm").[14] There is increased trophoblast proliferation and enlarging of the chorionic villi, and angiogenesis in the trophoblasts is impaired.[15]
Sometimes symptoms of hyperthyroidism are seen, due to the extremely high levels of hCG, which can mimic the effects of thyroid-stimulating hormone.[15]
Hydatidiform moles should be treated by evacuating the uterus by uterine suction or by surgical curettage as soon as possible after diagnosis, in order to avoid the risks of choriocarcinoma.[18] Patients are followed up until their serum human chorionic gonadotrophin (hCG) level has fallen to an undetectable level. Invasive or metastatic moles (cancer) may require chemotherapy and often respond well to methotrexate. As they contain paternal antigens, the response to treatment is nearly 100%. Patients are advised not to conceive for half a year after hCG levels have normalized. The chances of having another molar pregnancy are approximately 1%.
Management is more complicated when the mole occurs together with one or more normal fetuses.
In some women, the growth can develop into gestational trophoblastic neoplasia. For women who have complete hydatidiform mole and are at high risk of this progression, evidence suggests giving prophylactic chemotherapy (known as P-chem) may reduce the risk of this happening.[19] However P-chem may also increase toxic side effects, so more research is needed to explore its effects.[19]
El legrado uterino generalmente se realiza bajo el efecto de anestesia, preferiblemente anestesia espinal en pacientes hemodinámicamente estables. Las ventajas de la anestesia espinal sobre la anestesia general incluyen la facilidad de técnica, los efectos favorables sobre el sistema pulmonar, la seguridad en pacientes con hipertiroidismo y las propiedades farmacológicas no tocolíticas . Además, al mantener la conciencia del paciente se pueden diagnosticar complicaciones como perforación uterina , dificultad cardiopulmonar y tormenta tiroidea en una etapa más temprana que cuando el paciente está sedado o bajo anestesia general. [20]
Más del 80% de las molas hidatidiformes son benignas . El resultado después del tratamiento suele ser excelente. Un seguimiento estrecho es esencial para garantizar que el tratamiento haya sido exitoso. [21] Se recomiendan métodos anticonceptivos altamente eficaces para evitar el embarazo durante al menos 6 a 12 meses. Las mujeres que han tenido una mola parcial o completa previa tienen un riesgo ligeramente mayor de tener una segunda mola hidatidiforme en un embarazo posterior, lo que significa que un embarazo futuro requerirá una ecografía más temprana. [21]
En 10 a 15% de los casos, las molas hidatidiformes pueden convertirse en molas invasivas. Esta afección se denomina enfermedad trofoblástica persistente (PTD). Los lunares pueden invadir tanto la pared uterina que se desarrolla hemorragia u otras complicaciones. Es por esta razón que frecuentemente se solicitará una radiografía completa de abdomen y tórax postoperatoria .
En 2 a 3% de los casos, las molas hidatidiformes pueden convertirse en coriocarcinoma , que es una forma de cáncer maligno, de rápido crecimiento y metastásico (diseminado). A pesar de estos factores que normalmente indican un mal pronóstico, la tasa de curación después del tratamiento con quimioterapia es alta.
Más del 90% de las mujeres con cáncer maligno que no se propaga pueden sobrevivir y conservar su capacidad de concebir y tener hijos. En aquellas personas con cáncer metastásico (que se propaga), la remisión se mantiene entre el 75 y el 85%, aunque generalmente se pierde la capacidad de tener hijos.
Las molas hidatidiformes son una complicación rara del embarazo y ocurren una de cada 1000 embarazos en los EE. UU., con tasas mucho más altas en Asia (por ejemplo, hasta uno de cada 100 embarazos en Indonesia ). [4]
La etimología se deriva de hidatisia ( del griego "una gota de agua"), refiriéndose al contenido acuoso de los quistes, y mole (del latín mola = piedra de molino/falsa concepción). [22] El término, sin embargo, proviene de la apariencia similar del quiste a un quiste hidatídico en una equinococosis . [23]