La variación injustificada (o variación geográfica ) en la prestación de servicios de atención médica se refiere a la variación del patrón de práctica médica que no puede explicarse por una enfermedad, una necesidad médica o los dictados de la medicina basada en la evidencia . Es una de las causas de la atención de bajo valor que los sistemas de salud suelen ignorar. [1]
La variación injustificada (o variación geográfica) en la prestación de servicios de atención médica se refiere a diferencias que no pueden explicarse por preferencias personales, enfermedades, necesidades médicas o los dictados de la medicina basada en evidencia. El término fue acuñado por el Dr. John Wennberg . [2] La variación injustificada revela tres áreas:
Atención sensible a la oferta, que está fuertemente correlacionada con la capacidad de recursos del sistema de salud y generalmente se brinda en ausencia de evidencia médica y teoría clínica. También genera desigualdad, ya que las personas de entornos más pobres suelen ser menos rentables o tienen necesidades más complejas. [5]
En 1938, en el Journal of the Royal Society of Medicine , J. Alison Glover publicó un artículo que mostraba variaciones inexplicables en las tasas de amigdalectomía en los distritos escolares británicos. [6] En 1967, John (Jack) Wennberg analizó los datos de Medicare para determinar qué tan bien los hospitales y los médicos estaban atendiendo a sus comunidades. Encontró cuatro tipos de variación: la infrautilización de una atención eficaz, variaciones en los resultados atribuibles a la calidad de la atención, el uso indebido de tratamientos sensibles a las preferencias y el uso excesivo de servicios sensibles a la oferta. [7]
Según Health Dialog , una empresa privada con fines de lucro para el manejo de enfermedades que se estableció para abordar la variación injustificada:
Si vive en el norte de Idaho y tiene dolor de espalda, es muy probable que se someta a una cirugía para tratarlo. Sin embargo, si se muda al extremo sur de Texas, las posibilidades de que se someta a la misma cirugía se reducirán en un factor de 6. La cirugía no es más efectiva en Idaho que en Texas. Lo que pasa es que los médicos del noroeste tienen más probabilidades que los del sur de Texas de recomendar la cirugía. Este fenómeno, en el que los médicos practican la medicina de manera diferente según su procedencia, se denomina variación del patrón de práctica. Y no se limita al tratamiento del dolor de espalda ni siquiera a decisiones quirúrgicas. También existe variación en el tratamiento de enfermedades crónicas, como el uso de betabloqueantes para personas con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o pruebas de lípidos para personas con diabetes. [8] [ se necesita cita completa ]
Wennberg y sus colegas del Centro de Ciencias Clínicas Evaluativas de Dartmouth documentaron estas amplias variaciones en la forma en que se practica la atención médica en los Estados Unidos. Han afirmado que la mayor parte de esta variación no está justificada. Health Dialog se creó para abordar las variaciones injustificadas en la atención médica: el uso excesivo, infrautilizado y mal uso de la atención médica. Wennberg y sus colegas concluyeron que si se pudieran reducir las variaciones injustificadas en el sistema de salud estadounidense, la calidad de la atención aumentaría y los costos de la atención médica bajarían. Los estudios han demostrado que si se pudiera reducir la variación injustificada en la población de Medicare, la calidad de la atención aumentaría dramáticamente y los costos podrían reducirse hasta en un 30%. [9]
La variación injustificada en la práctica médica es costosa y mortal, como señaló Martin Sipkoff en 9 maneras de reducir la variación injustificada . El análisis de los datos de Medicare reveló que el gasto per cápita por afiliado en Miami era casi 2,5 veces mayor que en Minneapolis, incluso después de ajustar los datos por edad, sexo y raza. Según un informe de 2003 del Comité Nacional para la Garantía de Calidad, 57.000 personas morían anualmente porque los médicos estadounidenses no utilizaban la medicina basada en la evidencia para guiar su atención. [10]
"Estamos literalmente muriendo, esperando que la práctica de la medicina alcance el conocimiento médico", dijo Margaret O'Kane, presidenta del Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA). El informe "El estado de la calidad de la atención sanitaria 2003" dice que las muertes "no deben confundirse con las atribuibles a errores médicos o a la falta de acceso a la atención sanitaria. Este informe muestra que mil estadounidenses mueren cada semana debido a la atención que reciben". recibir no es consistente con la atención que la ciencia médica nos dice que deben recibir". [10]
Los estudios muestran que las personas con diabetes deben controlar sus lípidos en sangre con regularidad; sin embargo, los pacientes de Chicago tienen un 50% menos de probabilidades de recibir estas pruebas que los pacientes de Fort Lauderdale . Un paciente con enfermedad cardíaca en Bloomington, Indiana , tiene tres veces más probabilidades de someterse a una cirugía de bypass que un paciente similar en Albuquerque . En Miami , donde abundan los servicios médicos, Medicare paga más del doble por persona al año que en Minneapolis , sin diferencias perceptibles en la salud general o la esperanza de vida. [8] [ página necesaria ]
En noviembre de 2010, el programa QIPP Right Care del Departamento de Salud publicó el primer Atlas de variaciones en la atención sanitaria del NHS, inspirado en el trabajo de Wennberg. [11] Los médicos seleccionaron 34 temas, por ser importantes para su especialidad, que fueron mapeados por área fiduciaria de atención primaria y luego por el organismo encargado de la atención médica. El Atlas se publicó para desafiar a los comisionados a maximizar los resultados de salud y minimizar las desigualdades abordando la variación injustificada:
"La concientización es el primer paso importante para identificar y abordar la variación injustificada; si se desconoce la existencia de la variación, el debate sobre si es injustificada no puede tener lugar". [12] : 15
El atlas de 2010 reveló variaciones generalizadas en resultados, calidad, costos y actividad:
En noviembre de 2011 se publicó un Atlas más ampliado, que mapeaba la variación en 71 indicadores [13] y una serie de Atlas posteriores que se centraban en temas específicos con mayor profundidad, como los niños y los jóvenes, la diabetes, las enfermedades renales y las enfermedades respiratorias. Otros atlas se centran en temas como enfermedades hepáticas, diagnóstico, donación y trasplante de órganos. [14] La publicación de los atlas ha sido bien recibida dentro del NHS y por grupos de pacientes y sociedades clínicas, así como por los sistemas de salud de otros países. [15] [16]
En 2012, el Departamento de Salud publicó un mandato para la nueva Junta Directiva del NHS. En cuanto a la variación en la atención sanitaria, el mandato encomendó a la junta la responsabilidad de "arrojar luz sobre la variación" y "lograr avances significativos... en la reducción de la variación injustificada... El éxito se medirá no sólo por el nivel promedio de mejora, sino también por el progreso en la reducción de las desigualdades en salud y la variación injustificada". [17] : 7, 13, 27
Se descubrió que las tasas de COVID-19 también estaban asociadas con variaciones injustificadas. En un estudio publicado en 2022 en el British Journal of Healthcare Management , [18] se encontró en Inglaterra una asociación significativa entre el desempleo prolongado y la probabilidad de muerte por COVID-19. Las áreas con mayores proporciones de personas de origen negro, asiático y de minorías étnicas también tenían más probabilidades de tener tasas más altas de hospitalizaciones y muertes por COVID-19.
En abril de 2016, Jane Cummings , directora de enfermería (CNO) de Inglaterra, lanzó un marco estratégico nacional para enfermeras, parteras y personal de atención en Inglaterra llamado Liderar el cambio, agregar valor. [19] Este marco establece los 10 compromisos de enfermeras, parteras y personal de atención en Inglaterra para identificar y abordar la variación injustificada en la práctica de atención. El marco se basa en la estrategia anterior de la CNO, 'Compasión en la práctica' [20] e identifica el enfoque de enfermería, partería y personal asistencial para alcanzar el triple objetivo de 'mejorar los resultados de salud, reducir la brecha en la calidad de la atención y el uso eficaz de los recursos' tal como se establece en la visión prospectiva de cinco años del Departamento de Salud . [21] Las acciones para abordar las variaciones injustificadas en la enfermería, la partería y la prestación de cuidados se basan en los valores de las 6 C de la enfermería [22] y se está desarrollando un marco de habilidades y conocimientos para ayudar al personal a cumplir los 10 compromisos establecidos en el estructura.
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