La sedación y analgesia para procedimientos ( PSA ) es una técnica en la que se administra un medicamento sedante/disociativo, generalmente junto con un medicamento analgésico, para realizar procedimientos no quirúrgicos en un paciente. El objetivo general es inducir una disminución del nivel de conciencia mientras se mantiene la capacidad del paciente para respirar por sí solo. Los reflejos protectores de las vías respiratorias no se ven comprometidos por este proceso [1] y, por lo tanto, no se requiere intubación endotraqueal . La PSA se utiliza comúnmente en el departamento de emergencias, además del quirófano.
Esta técnica se utiliza a menudo en urgencias para realizar procedimientos dolorosos o incómodos. Entre los objetivos más habituales se incluyen los siguientes:
No existen razones absolutas que descalifiquen inmediatamente a un paciente para recibir PSA. Sin embargo, la edad del paciente, las comorbilidades médicas o la evidencia de una vía aérea difícil son consideraciones importantes. [ cita requerida ]
Aunque no hay un límite de edad para la administración del PSA, los ancianos tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones, como un tiempo de sedación más prolongado que el previsto, una mayor sensibilidad a los medicamentos, efectos adversos de los medicamentos y niveles de fármaco más elevados de lo esperado debido a la dificultad para eliminarlos. Para ayudar a reducir el riesgo de complicaciones, considere un enfoque menos agresivo para la administración del PSA, que incluya comenzar con una dosis menor que la que se administra a los pacientes que no son ancianos, administrar el medicamento lentamente y administrar dosis repetidas del medicamento con menor frecuencia. [3]
Los pacientes con enfermedades graves tienen mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios negativos después de recibir PSA. Algunos ejemplos de comorbilidades son la insuficiencia cardíaca, la EPOC y la enfermedad neuromuscular. Utilice la clasificación ASA para predecir el riesgo de un paciente de sufrir complicaciones graves a causa del PSA, como hipotensión o depresión respiratoria. En general, los pacientes con una clasificación ASA III o superior tienen mayor probabilidad de desarrollar dichas complicaciones. De manera similar a lo descrito anteriormente, considere comenzar con una dosis menor, administrar el medicamento lentamente y administrar dosis repetidas del medicamento con menor frecuencia para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas con las comorbilidades. [3]
La vía aérea se evalúa según la capacidad del paciente o del médico para oxigenar (proporcionar oxígeno) o ventilar (exhalar dióxido de carbono). Algunos ejemplos de vía aérea difícil son un paciente con cuello grueso u obeso, anomalías estructurales de cabeza y cuello y enfermedad pulmonar. El problema no es que el paciente no responda adecuadamente a los medicamentos, como es el caso de los pacientes mayores o aquellos con comorbilidades médicas, sino que si hay una complicación, será más difícil para el médico proteger la vía aérea del paciente y evitar que se presenten complicaciones. En general, se recomienda considerar alternativas al PSA si se evalúa que el paciente tiene una vía aérea difícil. Medidas como reducir la dosis inicial, administrar los medicamentos lentamente y repetir la dosificación con menor frecuencia no cambiarán el riesgo de complicaciones del PSA en un paciente con una vía aérea difícil. [3]
Si bien la sedación para procedimientos suele emplearse para evitar la intervención de las vías respiratorias, la sedación es un proceso continuo y el paciente puede pasar fácilmente a un estado más profundo. Por este motivo, el médico que realiza la APE debe estar preparado para tratar a un paciente con al menos un nivel de sedación mayor que el previsto. [1] Para ello, el médico debe ser capaz de reconocer el nivel de sedación y comprender el riesgo cardiopulmonar creciente asociado con una sedación más profunda. [4]
La Sociedad Americana de Anestesiólogos define el continuo de la sedación de la siguiente manera: [5]
Existe otro tipo de sedación, conocida como sedación disociativa. Provoca una amnesia profunda, pero permite la respiración espontánea, la estabilidad cardiopulmonar y los reflejos de las vías respiratorias siguen intactos. La ketamina es un fármaco de uso común que puede provocar este tipo de sedación. [4]
El propofol [6] es un derivado no barbitúrico que se cree que actúa estimulando los receptores inhibidores GABA y bloqueando los receptores excitadores NMDA . Los efectos del propofol tardan 40 segundos en aparecer y duran seis minutos. [3] El propofol tiene efectos sedantes y amnésicos, pero no proporciona analgesia. Los efectos adversos a tener en cuenta incluyen hipotensión (presión arterial baja) y depresión respiratoria, que se manifiestan como caídas leves en los niveles de saturación de oxígeno. El propofol también es doloroso cuando se administra por vía intravenosa, por lo tanto, la lidocaína se usa comúnmente como tratamiento previo para ayudar a disminuir el dolor asociado con la administración de propofol. [ dudoso – discutir ] Además, [ aclaración necesaria ] tiene propiedades antieméticas que también son útiles en este tipo de procedimientos. [7]
El etomidato es un derivado del imidazol que se utiliza habitualmente para la inducción de la anestesia general. Sus efectos se manifiestan casi de inmediato, en un plazo de 5 a 15 segundos, y duran entre 5 y 15 minutos. [3] El etomidato solo tiene efectos sedantes; no alivia el dolor. Los efectos secundarios del etomidato incluyen mioclonías (sacudidas musculares involuntarias) y depresión respiratoria. Uno de los principales beneficios del etomidato es que no causa inestabilidad cardiovascular ni respiratoria. [7] Esto lo convierte en una opción potencialmente más preferible para quienes ya tienen la presión arterial baja.
El midazolam [6] es una benzodiazepina que actúa estimulando los receptores inhibidores GABA. Los efectos se observan en 2 a 5 minutos y duran entre 30 y 60 minutos. [7] [3] Su efecto principal es la ansiolisis, que ayuda a reducir los sentimientos de ansiedad, y los efectos amnésicos, que ayudan al paciente a olvidar los recuerdos asociados con el procedimiento. No proporciona analgesia, por lo que se utilizaba comúnmente con fentanilo para un PSA eficaz antes del propofol y el etomidato. El midazolam se acumula en los tejidos grasos del cuerpo, por lo que una posible complicación incluye la sedación prolongada. Como resultado, los ancianos, los obesos y los que tienen enfermedad renal o hepática son más vulnerables a la sedación prolongada con midazolam. La depresión respiratoria también se asocia con el midazolam cuando se administra en dosis altas.
La ketamina es un sedante disociativo, lo que significa que lleva al paciente a un nivel de conciencia similar al sueño. Los efectos ocurren en 30 segundos y duran de 5 a 20 minutos. [7] La ketamina tiene propiedades sedantes, analgésicas y amnésicas, pero la mayoría de sus usos actuales se centran en la analgesia. Algunos de los beneficios de la ketamina es que no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente, mantiene el tono muscular de las vías respiratorias superiores y permite la respiración espontánea. Un efecto secundario común de la ketamina son las reacciones de emergencia. El paciente puede desorientarse, quedar en trance o experimentar alucinaciones. Aunque generalmente son benignas, estas reacciones también pueden ser aterradoras para el paciente. Otras complicaciones reportadas incluyen frecuencia cardíaca rápida, presión arterial elevada, náuseas, vómitos y laringoespasmo, pero generalmente en el contexto de la manipulación orofaríngea.
La dexmedetomidina es un agente más reciente que se utiliza en este proceso. Es un agonista adrenérgico alfa-2 que causa sedación y tiene algunas propiedades analgésicas. Tiene un efecto mínimo en la función respiratoria. A medida que aumenta la dosis, afectará la función cardíaca. [7]
Los opioides se utilizan para suprimir el dolor actuando principalmente sobre los receptores opioides μ (MOR), además de otros receptores opioides ubicados dentro del sistema nervioso central . Provocarán cierta supresión cardiopulmonar dependiente de la dosis. [7] Tienen propiedades adictivas y han dado lugar a la epidemia de opioides . Cuando se utilizan para la sedación de procedimientos, se inician en dosis bajas y luego se ajustan para alcanzar el efecto deseado. [1]
El fentanilo es un opioide sintético, 75-125 veces más potente que la morfina, [3] que actúa activando los receptores opioides en el sistema nervioso. Sus efectos comienzan en 2-3 minutos y duran 30-60 minutos. El fentanilo proporciona analgesia y propiedades sedantes; no tiene efectos amnésicos. Se usaba comúnmente con midazolam para un PSA efectivo antes del propofol y el etomidato. La principal complicación del fentanilo es la depresión respiratoria, que puede empeorar cuando se administra con otros agentes sedantes.
La ketamina , como se mencionó anteriormente, tiene propiedades tanto analgésicas como sedantes y puede ser útil como agente analgésico alternativo; se ha descubierto que pequeñas dosis de ketamina son más seguras que el fentanilo cuando se usan en combinación con propofol. [8]
Todo paciente que se someta a anestesia debe ser evaluado previamente para determinar su riesgo mediante un sistema de clasificación, como el diseñado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Además de la evaluación previa, se debe tomar la historia clínica del paciente , prestando especial atención a los antecedentes de anestesia. Estos elementos contribuyen al sistema de clasificación del estado físico de la ASA . Este sistema comienza en ASA 1, que es un individuo sano, y aumenta hasta ASA 6, que es un individuo con muerte cerebral. [4] Es seguro realizar sedación en la sala de emergencias en pacientes que son ASA 1 o 2. Si el paciente es ASA 3 o 4, es posible que se necesiten recursos adicionales, como una persona con más formación en sedación para procedimientos, un anestesiólogo. [1] Además, antes de que un profesional de la anestesia calificado realice una ASP, se debe completar un consentimiento informado . [4]
La evaluación de las vías respiratorias es una de las partes más importantes del examen físico cuando se realiza como parte de la evaluación previa al procedimiento. Siempre existe el riesgo de que un paciente esté sedado más intensamente de lo previsto y, en consecuencia, requiera algún tipo de intervención de las vías respiratorias. Por lo tanto, el anestesista debe realizar un examen de las vías respiratorias que incluya una puntuación de Mallampati , una evaluación de la apertura de la boca y la distancia tiromentoniana . Si se considera que el paciente tiene una vía aérea difícil, debe haber recursos adecuados en caso de que se requiera una intervención de las vías respiratorias. Estos incluyen cosas como un Glidescope , un fibroscopio óptico y una vía aérea con mascarilla laríngea de intubación . [4]
Es importante llevar un registro de los signos vitales del paciente, especialmente la saturación de oxígeno y la presión arterial [1] cuando se administra PSA para garantizar una función cardiopulmonar adecuada. Los monitores también son útiles para la seguridad del PSA. Estos incluyen la monitorización cardíaca, como el electrocardiograma, la oximetría de pulso, el manguito de presión arterial y un monitor de dióxido de carbono espiratorio final. [4] [9] La sedación profunda que resulta en depresión respiratoria puede causar algunos cambios cuantitativos en estos monitores, por lo que es importante monitorearlos. Una de las primeras cosas que se pueden ver es un aumento en el dióxido de carbono espiratorio final. Esto sucede mucho antes de una caída en la saturación de oxígeno . Dependiendo de qué tan sustancial sea la depresión respiratoria, el médico puede usar oxígeno suplementario u otras intervenciones de las vías respiratorias para estabilizar al paciente. [4] La evaluación visual también es una parte importante del PSA. Para cuantificar el nivel de conciencia, el médico usa diferentes niveles de estimulación y observa la respuesta del paciente.
Existe la preocupación teórica de que realizar una PSA en un paciente con alimentos en el estómago puede aumentar el riesgo de aspiración. Actualmente, no hay evidencia que sugiera un riesgo clínicamente significativo de aspiración del contenido gástrico si se realiza una PSA en un paciente con ingesta reciente de alimentos. De hecho, hay evidencia que sugiere que no se requiere ayuno para prevenir la aspiración en la mayoría de los casos. [10] Sin embargo, cuando sea posible, se sigue prefiriendo el ayuno. [1] Para la mayoría de los agentes, el paciente no debe haber comido nada durante al menos seis horas. Se pueden permitir líquidos claros hasta dos horas antes del procedimiento. Se puede considerar el uso de ketamina si existe un alto riesgo de aspiración, dado que la ketamina no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias. Sin embargo, en el entorno del departamento de emergencias , el PSA generalmente se administra sin esperar las seis horas completas, a menos que haya evidencia clara de que el paciente puede no ser capaz de mantener sus vías respiratorias por sí solo. [11]
Existen algunos criterios para dar de alta a un paciente que se ha sometido a sedación para procedimientos. El tiempo de recuperación para que un paciente esté listo para el alta varía, pero normalmente es de 60 a 120 minutos. Los criterios son los siguientes:
El PSA puede causar varias complicaciones, entre ellas, reacciones alérgicas, sedación excesiva, depresión respiratoria y efectos hemodinámicos. Por lo general, dependen del agente sedante utilizado. Algunos agentes tienen más probabilidades de causar complicaciones que otros, pero todos los agentes sedantes pueden causar complicaciones si no se utilizan correctamente. La titulación es una técnica común que se utiliza para reducir estas complicaciones. Además, algunos agentes tienen antagonistas, agentes de reversión, que se pueden utilizar para revertir los efectos o reducir la cantidad de sedación. Además, se asigna una persona para controlar el estado del paciente y debe ser capaz de reconocer las complicaciones del PSA. Su capacidad para alertar a los demás y responder en consecuencia reduce las complicaciones. [1]
Se ha expresado cierta resistencia a las técnicas de sedación utilizadas fuera del quirófano por parte de profesionales no anestesistas. [13]