La angiografía pulmonar por TC ( APTC ) es una prueba de diagnóstico médico que emplea la angiografía por tomografía computarizada (TC) para obtener una imagen de las arterias pulmonares . Su principal uso es diagnosticar la embolia pulmonar (EP). [1] Es una opción preferida de imagenología en el diagnóstico de la EP debido a su naturaleza mínimamente invasiva para el paciente, cuyo único requisito para la exploración es una vía intravenosa.
Los modernos escáneres MDCT (tomografía computarizada con detector múltiple) pueden proporcionar imágenes de suficiente resolución en un corto período de tiempo, de modo que la CTPA ha reemplazado a los métodos de prueba anteriores, como la angiografía pulmonar directa , como el estándar de oro para el diagnóstico de la embolia pulmonar. [2]
El paciente recibe una inyección intravenosa de un medio de contraste que contiene yodo a gran velocidad mediante una bomba inyectora. Las imágenes se adquieren con la máxima intensidad del contraste radiopaco en las arterias pulmonares. Esto se puede hacer mediante seguimiento del bolo .
Una tomografía computarizada por emisión de positrones normal mostrará el contraste que llena los vasos pulmonares y aparecerá de color blanco brillante. Cualquier defecto de llenado de masa, como un émbolo, aparecerá oscuro en lugar del contraste, llenando/bloqueando el espacio por donde debería fluir la sangre hacia los pulmones.
La CTPA se introdujo en la década de 1990 como una alternativa a la gammagrafía de ventilación/perfusión (gammagrafía V/Q), que se basa en imágenes con radionúclidos de los vasos sanguíneos del pulmón. Se considera una prueba altamente sensible y específica para la embolia pulmonar. [1]
Por lo general, la angiotomografía computarizada solo se solicita si se sospecha clínicamente una embolia pulmonar. Si la probabilidad de EP se considera baja, se puede solicitar un análisis de sangre llamado dímero D. Si el resultado es negativo y el riesgo de EP se considera insignificante, generalmente no se realizan angiotomografía computarizada ni otras exploraciones. La mayoría de los pacientes se habrán sometido a una radiografía de tórax antes de solicitar la angiotomografía computarizada. [1]
Después de la preocupación inicial de que la CTPA no detectara émbolos más pequeños, un estudio de 2007 que comparaba la CTPA directamente con la exploración V/Q descubrió que la CTPA identificaba más émbolos sin aumentar el riesgo de complicaciones a largo plazo en comparación con la exploración V/Q. [3] La exploración AV/Q aún puede recomendarse cuando se requiere una dosis de radiación más baja . [4]
En la CTPA, se han encontrado émbolos agudos en radiodensidades que oscilan entre aproximadamente 5 y 65 unidades Hounsfield (HU), mientras que los émbolos crónicos oscilan entre aproximadamente 30 y 150. [5]
La CTPA es menos recomendable en el embarazo debido a la cantidad de radiación ionizante requerida, que puede dañar los senos, que son particularmente sensibles durante el embarazo, y debido a las preocupaciones sobre los efectos del yodo en la glándula tiroides del feto . [6] Las exploraciones V/Q pueden ofrecer dosis de radiación más bajas y pueden adaptarse para reducir aún más la dosis omitiendo la parte de ventilación pulmonar del examen. Por lo tanto, se recomienda que se apliquen preferentemente a pacientes embarazadas. [7] [8] Los algoritmos de diagnóstico para la embolia pulmonar en el embarazo varían; sin embargo, un compromiso común es realizar una prueba de ultrasonido para la trombosis venosa profunda de las piernas y, si es positiva, hacer el diagnóstico de embolia pulmonar sobre la base de los síntomas y la presencia de la TVP. La CTPA solo se realizaría si las pruebas exhaustivas no basadas en radiación no pudieran hacer un diagnóstico positivo.
La CTPA está contraindicada en casos de alergia conocida o sospechada a los medios de contraste o en caso de insuficiencia renal (donde los agentes de contraste podrían empeorar la función renal). [3]
Los mejores resultados se obtienen utilizando escáneres de tomografía computarizada con detectores múltiples (MDCT). [9]
Para la administración de contraste yodado se requiere una cánula intravenosa . La dosis típica es de 30-40 g de yodo (que corresponde a 20-30 cc de solución de yodo de 370 mg/ml). [10] Sin embargo, para pacientes con alto riesgo de nefropatía inducida por contraste , es posible reducir la cantidad requerida de contraste utilizando TC de energía dual . Con dicho protocolo, pueden necesitarse solo 7-10 g de yodo (20-30 cc de solución de yodo de 370 mg/ml). [10] Muchos hospitales utilizan el seguimiento del bolo , donde la exploración comienza cuando se detecta el contraste a nivel de las arterias pulmonares proximales . Si esto se hace manualmente, la exploración comienza aproximadamente 10-12 segundos después de que haya comenzado la inyección. Se realizan cortes de 1-3 mm a intervalos de 1-3 mm, dependiendo de la naturaleza del escáner (detector único o multidetector). [3]
Se recomienda una tasa de flujo de alto contraste de 4 ml/seg a través de la branula 18G en la fosa antecubital para lograr imágenes de calidad óptima. Sin embargo, para aquellos con enfermedad arterial periférica y aquellos con catéter venoso central con baja tasa de flujo, 2,0 a 2,5 ml/seg aún logran producir imágenes aceptables. [11]
Los modernos escáneres de TC de última generación con una velocidad de escaneo de hasta 320 mm/s pueden adquirir todas las imágenes en una exposición de rayos X de 1 segundo, evitando los problemas de movimiento respiratorio, movimiento cardíaco y drenaje de contraste de la circulación pulmonar durante el estudio. Aunque el escáner propiamente dicho puede completarse en 1 segundo o menos, se requiere un tiempo considerable del personal y del paciente para preparar el agente de contraste, colocarlo en el escáner y planificar el escáner. Esto es particularmente así, ya que los pacientes que se someten a una CTPA con frecuencia se encuentran gravemente enfermos y requieren tratamiento con oxígeno y/o una vigilancia estrecha.
En la angiografía por tomografía computarizada por emisión de positrones (CTPA), los vasos pulmonares se llenan de contraste y aparecen de color blanco. Cualquier defecto de llenado de masa ( émbolo u otra materia como grasa ) aparece más oscuro. Lo ideal es que la exploración se complete antes de que el contraste llegue al lado izquierdo del corazón y la aorta , ya que esto puede significar que el contraste se ha drenado de las arterias pulmonares o que se requiere una dosis mayor de medio de contraste. [12]
Además de evaluar cualquier defecto de llenado dentro del tronco pulmonar y sus ramas segmentarias, el diámetro del corazón derecho se puede comparar con el diámetro del corazón izquierdo. El diámetro del corazón derecho no debe ser mayor que el diámetro del corazón izquierdo. Normalmente, el tabique interventricular debe sobresalir levemente hacia el ventrículo derecho debido a la alta presión dentro del ventrículo izquierdo. Cualquier abultamiento inverso o aplanamiento del tabique interventricular indica hipertensión pulmonar . [12]
También puede observarse derrame pericárdico en la hipertensión pulmonar. El engrosamiento del pericardio de más de 4 mm o la calcificación pericárdica indican pericarditis constrictiva . [12]